Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 17

(ликвидируют шпору). Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя 

у брыжейки стенку кишки шириной до 1 см для наложения анастомоза 

3

U (рис. 55). Если подобная операция невозможна, клиновидно иссекают 

кишку вместе с брыжейкой и накладывают кишечный анастомоз по типу 

«конец в конец». 

Операции устранения механической 

кишечной непроходимости 

Срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Чтобы доступ был 

достаточным, разрез начинают на 2—3 см выше пупка. После вскрытия 

брюшной полости кишечник вытягивают наружу, электроотсосом удаляют 

выпот. В корень брыжейки тонкой кишки вводят (40—50 мл) 0,25 % рас­

твора новокаина. Затем приступают к ревизии органов брюшной полости. 

Ее лучше всего начинать с обследования илеоцекального угла кишечника. 

Место препятствия определяют по состоянию кишечных петель: выше пре­

пятствия они раздуты, ниже его — спавшиеся. Если толстый кишечник 

вздут, а тонкий спавшийся, значит, непроходим толстый кишечник, но 

функция илеоцекальной заслонки не нарушена. Если же нарушена ее 

функция, раздут толстый и тонкий кишечник. Если слепая кишка и тер­

минальный отдел подвздошной кишки спавшиеся, а видимые в ране петли 

тонкого кишечника раздуты, непроходим тонкий кишечник. 

После установления причины непроходимости хирург может перерезать 

спайку или тяжи; удалить из кишечника образование, закупорившее его 

просвет; развернуть заворот или развязать узел; резецировать кишечник; 

наложить обходной анастомоз (если опухоль неоперабельна); дезинваги-

нировать кишечник; вывести петлю кишки на переднюю брюшную стенку; 

наложить свищ на тонкую или толстую кишку. 

Обнаружив спайку или тяж, не следует торопиться рассекать или, еще 

хуже, отрывать их, так как можно десерозировать или даже разорвать 

кишку. Спайку рассекают как можно дистальнее кишки. Иногда ее лучше 

отделить вместе с париетальной брюшиной. Если петли кишечника резко 

вздуты, целесообразно удалить их содержимое путем энтеротомии. Омерт­

вевшую кишку резецируют, отступя 25 см краниально и 15 см каудально 

от границы некроза. 

Расправляют инвагинат путем выдавливания пальцами внедрившейся 

части кишки из влагалища инвагината от нижележащих сегментов к вы­

шележащим. Никогда нельзя вытягивать внедрившуюся петлю. Если дез-

инвагинация не выполнима, резецируют кишку. 

Резецировать илеоцекальный инвагинат можно через просвет слепой 

кишки. Накладывают серо-серозные швы на границе внедрившейся кишки 

между слепой и подвздошной кишкой. Затем вскрывают слепую кишку, 

резецируют инвагинат и накладывают шов через слизистую и подслизи-

стую оболочки слепой и подвздошной кишок со стороны просвета слепой 

кишки. Рану слепой кишки ушивают двухрядным швом после наложения 

цекостомы (рис. 56). 

Кишку выводят на переднюю брюшную стенку по методике выведения 

концевых кишечных стом. Выше и ниже границы нежизнеспособной киш­

ки накладывают прочные зажимы. Сегмент кишки между зажимами уда­

ляют после перевязки сосудов. Просвет кишки ушивают вокруг зажима 

обвивным кетгутовым швом. Зажим снимают, шов затягивают и завязы-

130 

Рис. 56. Резекция инвагината через просвет слепой кишки: 

/ — наложены серо-серозные швы между слепой и тонкой кишками; 2 — вскры 

слепая кишка и выведен инвагинат; 3 — инвагинат удален, наложены швы на ы 

зисто-гюдслнзнстый слой; 4 — проведен дренаж, ушивание раны слепой кишки ] 

глухо 

вают на марлевом шарике. Нити используют как держалки. В удобном 

месте на 3—4 см разрезают переднюю брюшную стенку. Эта контрапер­

тура должна свободно пропускать два пальца. Кишку, подлежащую выве­

дению, смазывают раствором йода и вытягивают наружу не менее чем на 

5 см. Выведенную петлю кишки не подшивают к коже, а обматывают мар­

лей. Просвет кишки вскрывают на следующий день. У детей малая по­

верхность передней брюшной стенки, поэтому можно выводить только один 

приводящий конец кишки, а отводящий конец ушить наглухо и оставить 

в брюшной полости. 

Необходимо не только восстановить проходимость кишок и удалить 

нежизнеспособные, но и полнее опорожнить кишечник, чтобы значительно 

уменьшить интоксикацию организма застойным содержимым кишечника. 

Если после устранения непроходимости признаков нарушения жизне­

способности кишечника нет, его содержимое можно удалить закрытым 

путем. Для этого оставленный в желудке зонд проводят через двенадцати­

перстную кишку в тощую и, постепенно продвигая его по кишке вниз, 

аспирируют кишечное содержимое. Содержимое нижних сегментов тонкой 

кишки осторожно перемещают в толстую кишку и отсюда удаляют по 

резиновой трубке, проведенной еще до операции через задний проход. 

Когда кишки так резко вздуты, что даже трудно выяснить причину 

непроходимости, кишечник опорожняют перед устранением препятствия. 

Для этого выбирают наиболее вздутую кишку, прокалывают ее троакаром 

между двумя прочными швами-держалками, наложенными через все слои 

стенки в 1 см один от другого. За них подтягивают кишечную стенку. Ко­

гда ближайший сегмент кишки освободится от содержимого и спадется, 

троакар удаляют. В созданное троакаром отверстие вводят зонд (лучше 

двухканальный) и, продвигая его по кишке, аспирируют кишечное содер­

жимое. После опорожнения кишки зонд заменяют более тонкой трубкой, 

которую фиксируют кисетным швом к кишке. Этот сегмент кишки подши­

вают к брюшной стенке при формировании энтеростомы. 

Если после устранения непроходимости выяснится, что кишка нежиз­

неспособна, ее мобилизуют, перевязывая и рассекая брыжейку, и рассе­
кают между двумя зажимами, наложенными у дистальной границы под­

лежащего удалению сегмента. Мобилизованный сегмент вытягивают из 
раны, опускают ниже стола и, снимая с него зажим, выпускают кишечное 
содержимое. Если кишка сильно растянута, приходится перемещать CD­

S' "131 

Рис.  57. Интубация кишечника 

через цекостому 

держимое кишки руками, постепенно 

приподнимая петли кишки (от орально­

го конца к каудальному), иногда слегка 

сдавливая их ладонью другой руки. 

После освобождения кишечника от ток­

сического содержимого, если кишечник 

слегка вздут, хорошо перистальтирует 

и нет признаков перитонита, место 

пункции кишки ушивают двухрядным 

швом. Когда же возникнет опасность 

развития несостоятельности швов в по­

слеоперационном периоде, можно вы­

везти эту кишку на переднюю брюшную 

стенку или фиксировать поврежденную 

петлю к передней брюшной стенке, проложив между ними кусок сальника. 

Когда кишечник резко вздут и утолщены его стенки, в послеопераци­

онном периоде необходимо проводить длительную декомпрессию кишеч­

ника. Для этого накладывают энтеростому или цекостому. В первом слу­

чае в левой подвздошной области после разреза мягких тканей лучше 

сформировать кожно-перитонеальный канал, сшив брюшину с кожей, и 

через этот канал вывести и подшить к его стенкам петлю кишки. Во вто­

ром случае на слепую кишку накладывают два кисетных шва, между ними 

вскрывают просвет кишки и вводят зонд (лучше двухпросветный), про­

двигая его через илеоцекальное отверстие в подвздошную кишку. Трубку 

через отдельный небольшой разрез в правой подвздошной области выводят 

на кожу. Слепую кишку двумя-тремя швами фиксируют к брюшине. 

Чтобы лучше опорожнить кишечник в послеоперационном периоде, его 

интубируют. В подвздошную кишку через энтеро- или цекостомическое 

отверстие проводят трубку из латексной резины длиной до 1 м (рис. 57). 

По бокам трубки делают отверстия. Нанизав на эту трубку тонкий кишеч­

ник как гармошку, опускают их в брюшную полость. В некоторых случа­

ях интубировать кишечник можно через гастростому. 

Если мягкие ткани стенки живота не изменены, рану брюшной полости 

ушивают наглухо. При повторных вмешательствах (релапаротомия), ко­

гда нет признаков нагноения раны, накладывают швы через все слои стен­

ки живота шелковой нитью № 8 по типу восьмерки: в одном направлении 

прошивают кожу, подкожную клетчатку (с одной стороны), апоневроз, 

мышцы, брюшину (с другой), а в обратном направлении — брюшину, 

мышцы, апоневроз (с одной стороны), подкожную клетчатку и кожу 

(с другой). Если же рана нагноилась, по ее краям можно наложить П-об-

разные швы. Завязывают такие швы на пуговицах или предварительно 

протягивают их через резиновую трубку, чтобы уменьшить давление швов 
на мягкие ткани. 

Ошибки и осложнения: перитонит вследствие несостоятельности ки­

шечных швов; кровотечение после ранения сосудов; гематома в области 

анастомоза в результате недостаточного гемостаза (опасна развитием 

непроходимости анастомоза); длинные инвагинированные концы кишки 

при наложении анастомоза «бок в бок» (нарушают проходимость анасто­

моза); узкое или, наоборот, слишком широкое соустье (оптимальный про­

свет анастомоза 3—4 см); ущемление петли кишки в неушитом дефекте 

брыжейки; «ускользание» гастро-, энтеро- и колостом в брюшную полость; 

плохо сформированная шпора при наложении противоестественного зад-

132 

него прохода (из-за этого кал забрасывается в отводящий сегмент киш­

ки); нагноение раны; эвентрация внутренних органов; формирование ки­

шечных свищей. 

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ 

Ушивание ран печени 

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Иногда разрез расши­

ряют вправо под прямым углом. Пересекают круглую связку печени бли­

же к пупку. Тщательно осматривают печень и выявляют все ее поврежде­

ния. Чтобы обследовать заднюю поверхность печени, нужно рассечь 

круглую, серповидную и венечную связки. Если сильно кровоточат вне-

печеночные сосуды, прежде всего обеспечивают их гемостаз. При значи­

тельном кровотечении из печени место кровотечения туго тампонируют 

марлевыми салфетками. Кровотечение из печени, которое мешает ревизии 

и наложению швов, останавливают на 10—15 минут, пережав пальцами 

печеночно-двенадцатиперстную связку. 

Субкапсулярную гематому, если нет более глубоких повреждений 

печени, опорожняют после разреза капсулы Глиссона. В нее вводят дре­

нажную трубку. Линейные разрывы печени зашивают узловыми или 

П-образными кетгутовыми швами на всю глубину и до соприкосновения 

краев раны (рис. 58). Швы накладывают на расстоянии 1 —1,5 см от кра­

ев раны. Завязывать швы следует очень осторожно, чтобы не прорезать 

ткани печени. Для предупреждения прорезывания швов используют про­

кладки из сальника, серповидной связки, брюшины, которыми закрывают 

рану. 

В ранах с размозженными краями все нежизнеспособные ткани печени 

удаляют. Ткани с кровоточащими сосудами, а также через которые про­

сачивается желчь, перевязывают или прошивают. Раны с освеженными 

краями ушивают кетгутовыми швами. 

Краевые раны и разрывы печени можно клиновидно иссечь, предвари-

Рис. 58. Швы печени: 

1 — Джиордано; 2 — Овре; 3 — В. А. Оппеля; 4 — М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского 

133 

тельно наложив сквозные матрацные швы. К ранам подводят дренажные 

трубки. Тампоны ставить не рекомендуется. 

При центральных разрывах печени опорожняют разжиженную массу 

печени. Останавливают кровотечение и просачивание желчи лигированием 

или прошиванием тканей. В полость вводят дренажные трубки. Рекомен­

дуется сразу же поставить в общий желчный проток Т-образный дренаж, 

так как в послеоперационном периоде отмечается сильная гемобилия, из-за 

которой может быстро наступить закупорка желчных путей. Дренажные 

трубки выводят через дополнительные разрезы. Лапаратомную рану уши­

вают послойно. 

Резекция печени 

Необходима при размозженных ранах, опухолях печени, для биопсии. 

Делают верхний срединный или комбинированный разрез. После выве­

дения в рану края печени, подлежащего резекции, в 1 —1,5 см от линии 

отсечения накладывают гемостатические швы на остающуюся часть пе­

чени. После клиновидного иссечения печени края возникшего дефекта 

сближают и сшивают. 

Если необходимо резецировать левую кавальную долю печени, в 1 — 

2 см влево от борозды круглой связки печени, прошивают ткань печени 

вместе с выводными протоками и кровеносными сосудами. Затем отсе­

кают левую венечную связку, прошивают и перевязывают вместе с тканью 

печени левую печеночную вену. Отсекают левую долю печени на 1 —1,5 см 

левее борозды круглой связки печени. Культю печени закрывают серпо­

видной, круглой и венечной (остатками) связками, которые сшивают и 

фиксируют к глиссоновой капсуле и брюшине на нижней поверхности 

печени. К ране печени подводят дренаж и ушивают брюшную полость. 

Ошибки и осложнения: ушивание поверхностной раны печени без пред­

варительной ревизии более глубоких слоев органа (можно просмотреть 

размозжение, секвестрацию печени); вторичное кровотечение из не обна­

руженных, вследствие недостаточной ревизии, повреждений; пережатие 

швами печени крупных желчных протоков, артерий и вен, завершающееся 

некрозом или секвестрацией печеночной ткани; травматическая гемобилия 

(скрытое кровотечение), приводящая к закупорке желчных ходов (для ее 

профилактики пострадавшим с большими центральными разрывами пе­

чени рекомендуют во время операции ввести Т-образный дренаж в общий 

желчный проток, через который можно промыть и удалить свернувшуюся 

кровь); желчный перитонит вследствие плохой хирургической обработки 

раны или несовершенного дренирования брюшной полости; воздушная 

эмболия в результате подсасывания воздуха через поврежденные печеноч­

ные вены, которые не спадаются. 

Холецистостомия 

Выполняют ослабленным и пожилым больным острым и редко — хро­

ническим холециститом, когда холецистэктомию провести невозможно. 

Верхним срединным или правым трансректальным разрезом вскрыва­

ют брюшную полость. Под желчный пузырь, если нет сращений, подводят 

марлевую салфетку. От дна желчного пузыря тупым инструментом отде­

ляют сальник. На дно пузыря накладывают 2 держалки и между ними 

толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающим 

134 

аппаратом, прокалывают пу­

зырь и аспирируют желчь. 

Затем иглу извлекают. Обра­

зовавшееся после пункции 

отверстие расширяют ножни­

цами и оставшееся жидкое 

содержимое желчного пузы­

ря отсасывают. Камни уда­

ляют зажимом, пинцетом 

или специальной ложечкой. 

Обычно удаляют только 

легко доступные камни, что­

бы закончить операцию как 

можно быстрее. Затем паль­

цем обследуют полость пу­

зыря. Через отверстие в пу­

зыре вводят дренажную 

трубку (обычную резиновую) с двумя-тремя боковыми отверстиями или 

катетер Петцера. Трубку фиксируют в пузыре кисетным швом. Дно пузы­

ря подшивают к париетальной брюшине (через кожу шовную нить не про­

тягивают). Выше и ниже образованного свища послойно ушивают рану 

(рис. 59). Трубку фиксируют к коже. 

Рис. 59. Холецистостомия: 

1 — введение в пузырь дренажной трубки: 2 —дно 

желчного пузыря фиксировано к брюшной стенке 

Холецистэктомия 

Показана больным острым и хроническим холециститом. 

V^ Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Рассека­

ют сращения пузыря с окружающими тканями. Чтобы изолировать об­

ласть желчного пузыря от брюшной полости, в последнюю вводят 4 боль­

шие влажные салфетки: первую салфетку — в правый боковой канал 

брюшины, вторую — в предсальниковую щель, третью — кпереди от же­

лудка в преджелудочную сумку и четвертую — в щель брюшины между 

диафрагмой и печенью. 

Существуют два приема выделения и удаления желчного пузыря: от 

дна к шейке пузыря и от шейки пузыря к его дну. 

\yl Холецистэктомия от дна к шейке. Под серозную оболочку желчного 

пузыря вводят раствор новокаина. Затем ее рассекают в 0,5 см от ткани 

печени. На дно пузыря накладывают окончатый зажим. Если пузырь пере­

полнен, его предварительно пунктируют и удаляют желчь. Субсерозно 

выделяют пузырь до шейки. Вблизи шейки перевязывают пузырную арте­

рию, оттянув пузырь вниз и вправо. После этого выделяют пузырный про­

ток. Производят холангиографию и в 0,5—0,6 см от места впадения пу­

зырного протока в печеночный накладывают зажим. Пузырный проток 

пересекают. Удаляют пузырь. Культю обрабатывают йодом, прошивают 

под зажимом и перевязывают. Ниже накладывают вторую лигатуру 

(рис. 60, а). Ложе пузыря укрывают оставшейся брюшиной. К культе пу­

зырного протока подводят трубку, которую выводят через дополнительный 

разрез брюшной стенки. Рану послойно ушивают. 

Холецистэктомия от шейки. После предварительного осмотра, пальпа­

ции желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, 

а также в некоторых случаях после пункции и опорожнения пузыря, на 

его дно накладывают окончатый зажим, которым подтягивают пузырь 

вверх и вправо. В результате натягивается и контурируется пузырный 

135 

Рис. 60. Холецистэктомия: 

а — от дна пузыря; б—от шейки. 

1. 2, 3, 4 и 5 — этапы операции 

проток. Рассекают брюшину, покрывающую печеночно-двенадцатиперст-

ную связку, и отодвигают ее маленьким жестким тупфером от пузырного 

протока в сторону. Раздвигают клетчатку между пузырным и общим 

желчным протоками. Выделяют пузырный проток до места его впадения 

в общий желчный. При этом четко обозначается треугольник Кало, обра­

зованный пузырной артерией (основание), пузырным и печеночным про­

токами (боковые стороны). На пузырную артерию накладывают две шел­

ковые лигатуры и пересекают между ними. Пузырный проток лигируют 

сначала вблизи шейки пузыря. Затем ножницами вскрывают его перед­

нюю стенку, в просвет вводят специальную канюлю или полиэтиленовый 

катетер и производят холангиографию. После этого пузырный проток 

перевязывают в 0,5—0,6 см от места его впадения в общий желчный про­

ток и пересекают. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперст-

ной связки продолжают на стенку пузыря. Получается два полуовала. 

Вылущивают и удаляют пузырь из его ложа. Ложе пузыря укрывают 

лоскутом брюшины. Осушивают и еще раз осматривают все операционное 

поле. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то к культе пузыр­

ного протока подводят дренаж (рис. 60, б), который выводят из брюшной 

полости через особое отверстие. Рану брюшной стенки послойно зашивают 

наглухо. 

Ошибки и осложнения. Обусловленные вариантами строения желчного 

пузыря и пузырного протока: пересечение общего желчного протока, когда 

нет пузырного; оставление длинной культи пузырного протока, который 

имеет спиральное направление или низко соединен с печеночным прото-

136 

ком; оставление части шейки желчного пузыря, если сужение в области 

шейки принято за начало пузырного протока. Для предупреждения этих 

осложнений необходимо выделить пузырный проток до его слияния с пе­

ченочным и перевязать его в поле зрения. 

Соскальзывание лигатуры с пузырной артерии, кровотечение из нее. 

Для остановки кровотечения пережимают печеночно-двенадцатиперстную 

связку. Центральный конец пузырной артерии находится позади печеноч­

ного протока. Накладывая зажим на артерию, нечаянно можно прижать 

стенку печеночного протока, в котором потом образуются свищ или стрик­

туры. Отпрепаровывают печеночный проток и отыскивают культю артерии. 

Последнюю, отступя кверху, осторожно перевязывают, чтобы не повредить 

правую ветвь печеночной артерии. Если в течение 10 минут не удалось 

отыскать кровоточащий сосуд, на короткое время следует отпустить пече­

ночно-двенадцатиперстную связку, прижав тампоном место кровотечения. 

Иначе наступит некроз ткани печени. 

Перевязка правой ветви печеночной артерии или ее сегментарной 

ветви. Пузырная артерия иногда ответвляется от правой ветви или сегмен­

тарной печеночной артерии позади шейки пузыря. В таком случае безопас­

нее выделить пузырь от дна и перевязать артерию вблизи пузыря. В обла­

сти треугольника Кало примерный калибр пузырной артерии 1 —1,5 мм. 

Поэтому следует соблюдать осторожность, когда калибр перевязываемой 

здесь пузырной артерии больше. 

Перевязка или пересечение правой ветви печеночной артерии при вы­

делении ее в треугольнике Кало. В 12 % случаев правая ветвь печеночной 

артерии находится впереди печеночного и пузырного протоков. Чтобы не 

повредить артерию, необходимо осторожно выделять ее в пределах тре­

угольника Кало. 

Поздние (вторичные) кровотечения из пузырной артерии. Во время 

ушивания ложа пузыря поврежденная пузырная артерия зажимается 

тканями и не кровит, а когда уменьшится отек тканей, кровотечение воз­

обновляется. Поэтому пузырную артерию следует перевязать в поле 

зрения. 

Развитие перитонита, кишечной непроходимости, формирование желч­

ных свищей, тромбоз глубоких вен. 

Дренирование желчных ходов 

Показано больным с камнями в желчном протоке. 

Доступ как для холецистэктомии. Выделяют печеночно-двенадцати­

перстную связку. Рассекают передний листок связки. На желчный проток 

в его супрадуоденальной части накладывают 2 держалки и между ними 

продольно рассекают проток на 1—2 см. Края разреза разводят, отсасы­

вают желчь и удаляют камни. Проверяют проходимость протока, а затем 

его дренируют одним из описанных ниже способов: по Робсону — трубк\ 

вводят вверх через отверстие, желчный проток ушивают до трубки, дре­

наж фиксируют к брюшине и печеночно-двенадцатиперстной связке; по 

А. В. Вишневскому — в трубке в области изгиба делают отверстие для 

протекания желчи в нисходящую часть желчного протока; по Денверу — 

Керу — проток дренируют Т-образной трубкой; по Стерлингу — верти­

кальное колено Т-образной трубки рассекают пополам (рис. 61). 

Если желчные протоки перекрыты, накладывают обходные анастомо­

зы, чаще всего — между общим желчным протоком и двенадцатиперстной 

кишкой (холедоходуаденостомия). Холедохотомический разрез продолжа-

13:7