Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 15

зии брюшной полости; неправильно определяют объем резекции; соскаль­

зывают лигатуры с сосудов; не дренируют поврежденную забрюшинную 

клетчатку; не накладывают противоестественный задний проход, когда 

повреждена прямая кишка; суживается просвет кишки. 

Общие принципы операций 

на желудке и кишечнике 

Основная задача хирурга во время операций на желудочно-кишечном 

тракте — удалить патологический очаг и восстановить проходимость пи­

щеварительного тракта. 

После вскрытия брюшной полости определяют объем предстоящего 

вмешательства. Полые органы обычно рассекают в бессосудистой зоне 

продольно. Пораженную кишку удаляют в пределах здоровых тканей. 

Так как слизистая оболочка омертвевает обычно на большем протяже­

нии, чем серозная, резецировать приводящий конец кишки нужно в 15 см, 

а отводящий конец в 7—10 см от патологического очага. Уточнив грани­

цы резекции кишки, приступают к ее мобилизации (лигированию сосудов 

брыжейки). Лигатуры для сосудов проводят иглой Дешана, зондом Пайра 

или прокалывают брыжейку в бессосудистой зоне кровоостанавливающим 

зажимом. После разведения бранш этого зажима накладывают зажимы 

на дистальный и проксимальный концы выделенного участка брыжейки 

с проходящими в нем сосудами. Если у больного обнаружен доброкаче­

ственный процесс, лигатуру накладывают у самой стенки кишки, если же 

злокачественный процесс,— брыжейку удаляют как можно дальше от 

кишки. Затем брыжейку между зажимами рассекают ножницами, куль­

ти брыжейки перевязывают или прошивают лигатурой. Так постепенно 

мобилизуют необходимый участок кишки. 

Подлежащий вскрытию сегмент кишки тщательно обкладывают мар­

левыми салфетками, чтобы изолировать его от окружающих тканей и 

предотвратить попадание кишечного содержимого в брюшную полость. 

За уголки салфеток прикрепляют зажимы, чтобы не оставить салфеток 

между петлями кишки. Для предотвращения попадания кишечного содер­

жимого в брюшную полость, кроме того, отжимают его из кишки зажима­

ми или концы кишки перевязывают двумя лигатурами. Если конец киш­

ки будет использован для анастомоза, то кишку отжимают мягким 

зажимом. Просвет кишки вскрывают электроножом, ножницами или 

скальпелем. Перед вскрытием под кишку подкладывают марлевую сал­

фетку. Сначала рассекают серозно-мышечный слой, а затем слизистую 

оболочку. Стенку кишки приподнимают двумя пинцетами и надсекают 

между ними. Содержимое удаляют электроотсосом и приступают к восста­

новлению проходимости пищеварительного тракта, то есть к наложению 

кишечного анастомоза. Имеет значение выбор не только типа анастомоза, 

но и видов швов, которые при этом будут использованы. 

Кишечный шов должен быть механически прочным, гемостатичным, 

герметичным, хорошо адаптировать одноименные слои кишечной стенки, не 

суживать просвет кишки. Во время наложения кишечного шва следует 

учитывать футлярность строения пищеварительной трубки. Последняя 

состоит из двух футляров — внутреннего (слизистая оболочка и подсли-

зистый слой) и наружного (мышечный и серозный слои). Эти футляры 

рыхло связаны, поэтому легко смещаются один относительно другого. 

Исходя из изложенного, вкол иглы на пищеводе нужно делать несколько 

ближе к краю разреза, чем выкол. На желудке — наоборот: иглу выка-

114 

Рис. 45. Кишечные швы: 

1 — Шмидена; 2 — скорняжный; 3 — Прибрама; 4 — Коннели; 5 — непрерывный 

обвивной шов «взахлестку» 

лывают у края разреза. На тонком и толстом кишечнике шовную нить 

проводят строго перпендикулярно к краю разреза. 

Из всех слоев кишки наибольшей механической прочностью обладает 

подслизистый, а наименьшей — серозно-мышечный. Серозная оболочка 

благодаря своей склеивающей способности обеспечивает относительную 

герметичность шва. 

Чтобы шов был механически прочен, необходимо прошить подслизи­

стый слой. Гемостаз в области анастомоза создают швы, проведенные че­

рез все слои стенки кишки. Нужно как можно меньше травмировать сли­

зистые оболочки зажимами, пинцетами и другими инструментами. Расса­

сывающийся материал (кетгут) используют для наложения сквозных или 

погружных швов, обращенных в просвет полого органа, а нерассасы-

вающийся — для наложения серозно-мышечных швов. Первым лучше на­

кладывать непрерывные швы, а вторым —узловые швы. 

Предложено много способов наложения кишечного шва (ручного и 

механического). Большинство хирургов предпочитают ручной шов, не­

смотря на некоторые преимущества шва, наложенного сшивающими ап­

паратами. 

Наибольшее практическое значение имеют следующие швы: шов Лам-

бера — узловой однорядный серо-серозный (обычно в шов попадает и 

мышечная оболочка); шов Н. И. Пирогова — шов через все слои кишки, 

минуя слизистую оболочку; шов Шмидена — сквозной непрерывный, вво­

рачивающий (иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, а выка­

лывают на серозной оболочке); скорняжный шов — простой непрерывный 

115 

(нить стягивают снаружи); шов Микулича — простой непрерывный (нить 

стягивают изнутри); шов Прибрама — непрерывный матрацный (нить 

натягивают снаружи); шов Коннели — непрерывный матрацный (нить 

стягивают изнутри); непрерывный отбивной шов «взахлестку» (рис. 45); 

матрацный серо-серозный узловой шов; непрерывный матрацный серо-

серозный шов; шов Альберта — двухрядный: внутренний ряд наклады­

вают непрерывным обвивным швом через все слои кишечной стенки, а на­

ружный — швами Ламбера. 

Самым приемлемым считается двухрядный шов, в котором первый 

ряд (внутренний) швов накладывают через все слои стенки кишки, а вто­

рой (наружный) — через ее серозно-мышечный футляр. На тонкую кишку 

и желудок большинство хирургов предпочитают накладывать двухрядный 

шов, а на толстую кишку — трехрядный (дополнительно еще один ряд 

серозно-мышечных швов). 

Гастротомия 

Предназначена для удаления инородных тел, полипа, иногда для 

остановки профузного желудочного кровотечения. 

Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость. 

В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне 

накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желуд­

ка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюш­

ную стенку. 

Ушивание прободной язвы желудка 

Показано больным прободной язвой желудка и двенадцатиперстной 

кишки. 

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Содержимое брюшной 

полости эвакуируют отсосом. Осматривают желудок и двенадцатиперстную 

кишку, находят место прободения. Обязательно нужно подвергнуть реви­

зии заднюю стенку желудка на которой может быть второе прободное 

отверстие. На края отверстия в поперечном направлении накладывают 

2 ряда серозно-мышечных швов. Если отверстие находится вблизи двенад­

цатиперстной кишки, можно из стенки желудка сделать навес над пробо­

дением. Ко второму ряду швов подводят сальник на ножке (рис. 46). 

Ушивать отверстия каллезных язв иногда очень трудно. В таких случаях 

сальник сворачивают в трубочку, конец которой пришивают двумя кетгу-

Рис. 46. Ушивание прободной язвы желудка: 

/, 2 и 3 — этапы операция 

116 

товыми нитями. Концы нитей протягивают через прободное отверстие и 

прошивают ими стенку желудка изнутри наружу. Нити подтягивают, саль­

ник погружают в просвет желудка и тампонируют прободное отверстие. 

Нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют 

шелковыми швами. 

Ошибки и осложнения: суживается выходной отдел желудка (если во 

время наложения швов возникает опасность стеноза, создают дупликату-

ру стенки желудка, язву тампонируют сальником); развивается несосто­

ятельность швов ушитой прободной язвы (необходима повторная опе­

рация). 

Гастростомия 

Показана при непроходимости пищевода. Выполняют несколькими 

способами. 

С п о с о б  В и т ц е л я . Левым параректальным или срединным разре­

зом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю 

стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновую 

Рис. 47. Гастростомии: 

в— способом Витцеля; б— способом Штамма — Кадера; в — способом Г. С. Топровера. 

1, 2, 3 и 4 — этапы операций 

117 

трубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными шва­

ми трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца 

трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают 

стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают 

кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва. 

С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышеч-

ные швы, нити которых берут на зажимы (рис. 47, а). Трубку выводят 

наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой 

рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, 

выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев ле­

вой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот 

разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки нару­

жу. Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок 

плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подши­

вают через брюшную полость. Закрывают операционную рану. 

С п о с о б  Ш т а м м а —  К а д е р а . Делают срединный разрез. В ра­

ну подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на 

этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В цент­

ре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят 

резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым 

швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг 

трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь (рис. 47, б). 

Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к 

коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают. 

С п о с о б Г. С.  Т о п р о в е р а . Трансректальным левосторонним раз­

резом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку 

желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 дер­

жалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы 

нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка 

и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Об­

разованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего 

кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце (рис. 47, в). 

Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка под­

шивают к коже. После операции трубку удаляют. 

Осложнения: несостоятельность швов, перитонит. 

Гастроэнтероанастомоз 

Накладывают больным неоперабельными формами рака желудка, с 

Рубцовыми сужениями привратника и двенадцатиперстной кишки. 

Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную 

лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от 

связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения 

приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подво­

дят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и 

укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают 

салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозно-мышечным швом. 

Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный 

кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после сме­

ны инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов нз 

переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, со­

единяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз 

Брауна). 

118 

Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется корот­

кая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после 

наложения переднего гастроэнтероанастомоза. 

Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с 

поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захва­

тывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикаль­

но рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовав­

шееся «окно» выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в 

10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее 

колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у боль­

шой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье 

фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки попе­

речно-ободочной кишки. 

Резекции желудка 

Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желуд­

ка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем 

наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной 

кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей киш­

кой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в моди­

фикации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой мо­

дификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсе­

ченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со сто­

роны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны 

анастомозируют с отверстием в тощей кишке. 

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Фин­

стерера. Показана больным осложненной язвенной болезнью желудка, 

опухолью антрального отдела желудка. 

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Осматри­

вают желудок. Определяют объем операции и границы резекции (рис. 48). 

Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной киш­

ки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудоч-

но-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накла­

дывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой 

кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую 

артерию (рис. 49, 1). Необходимо осторожно выделять антральный отдел 

желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же моби­

лизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают 

дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой же­

лудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие 

повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается 

некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или 

основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Про­

должают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратни­

ка и перевязывают правую желудочную артерию (рис. 49, 2). Мобилизуют 

начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой 

кишки через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмеча­

ют ее приводящий и отводящий концы. 

У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить 

большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол 

левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок 

119 

резецируют по линии пищевод — 

нижний полюс селезенки (субто­

тальная резекция). 

После мобилизации желудка 

накладывают зажимы на двена­

дцатиперстную кишку и желудок и 

между зажимами кишку пересе­

кают (рис. 49, 3). Желудок укры­

вают, отводят влево и приступают 

к обработке культи двенадцати­

перстной кишки. Слизистую обо­

лочку культи обрабатывают 

йодом и ушивают непрерывным 

сквозным кетгутовым швом 

(рис. 49, 4). Зажим снимают, нити 

затягивают и завязывают. Второй 

ряд создают кисетным, двумя 

^ ^ _ полукисетными или Z-образным 

швом. После завязывания кисетного шва (рис. 49, 5) обрабатывают руки 

и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы на­

кладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. 

Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее 

культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают

 2

/з желудка 

на желудочном жоме (рис. 49, 6). Верхнюю треть культи желудка (у ма­

лой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов 

накладывают кетгутом (рис. 49, 7), жом убирают, шов затягивают и этой 

же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры 

связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд. 

Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический 

шов шелковым серозно-мышечным. 

Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка 

приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кри­

визне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой 

и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками. 

Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом 

(рис. 49, 8). Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе 

анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув 

угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают пе­

реднюю губу анастомоза (рис. 49, 9). Меняют инструменты и салфетки, 

моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов 

(рис. 49, 10). Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть 

не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза под­

шивают к «окну» брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной 

стенки закрывают послойно наглухо. 

Ошибки и осложнения: перевязка печеночной артерии или желчного 

протока во время резекции дистального отдела желудка (чтобы предупре­

дить эту ошибку, необходимо пальцем, введенным в сальниковое отвер­

стие, определить путь печеночной артерии и общего желчного протока); 

ранение головки поджелудочной железы при закрытии культи двенадцати­

перстной кишки; неправильное расположение кишки в соустье ее с желуд­

ком; использование слишком длинной приводящей петли кишки для ана­

стомоза; формирование слишком малого или, наоборот, слишком большо­

го соустья; плохо ушитое «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки 

120 

Рис. 48. Границы резекции желудка (по 

А. А. Шалимову) 

8 3 10 

Рис. 49. Резекция желудка: 

/ — мобилизация желудка по большой кривизне; 2 — по малой кривизне; 3 — отсече­

ние двенадцатиперстной кишки; 4 — наложение на двенадцатиперстную кишку не­

прерывного обвивяого шва и его затягивание; 5 — погружение культи двенадцати­

перстной кишки кисетным швом; 6 — наложение на желудок раздавливающего жо­

ма; 7 — наложение гемостатического шва на культю желудка, отсечение части ма­

лой кривизны, бывшей в зажиме; 8 — вскрытие просвета желудка путем отсечения 

части его стенки, бывшей в зажиме; 9 — соединение передней губы (стенки) анасто­

моза швом Шмидена; 10 — наложен второй ряд серозно-мышечных швов на перед­

нюю губу (стенку) анастомоза, подшивание приводящей петли тощей кишки к 

стенке желудка 

(возможно внутреннее ущемление кишки в «окне»); несостоятельность 

швов анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки}; кровотечение в 

просвет желудка вследствие недостаточности первого ряда швов; гангре­

на культи желудка; жировой некроз сальника; панкреатит. 

121