Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 13

Рис. 38. Прошивание и Рис. 39. Наложение кисетного 

перевязка шейки грыже- шва на шейку грыжевого 

вого мешка мешка 

в области внутреннего отверстия пахового канала. Выделенный грыжевой 

мешок вскрывают между пинцетами. Заменив пинцеты на зажимы, грыже­

вой мешок рассекают вдоль. Содержимое мешка вправляют в брюшную 

полость. Пустой грыжевой мешок подтягивают, прошивают у шейки, пере­

вязывают с двух сторон и отсекают (рис. 38). 

У больных с врожденными паховыми грыжами (после вскрытия грыже­

вого мешка в нем находят элементы семенного канатика и яичко) ваги­

нальный отросток брюшины рассекают поперек, осторожно отделяя от се­

менного канатика. Проксимальный конец прошивают кисетным швом 

изнутри (рис. 39), затягивают и завязывают у шейки, избытки мешка иссе­

кают. Тестикулярный конец вагинального отростка брюшины разрезают в 

бессосудистой зоне продольно до яичка, выворачивают и сшивают позади 

семенного канатика. Яичко возвращают в мошонку. Иногда ограничивают­

ся рассечением грыжевого мешка, оставляя вокруг яичка полоску брюши­

ны в 1,5—2 см. 

Нити срезают и приступают к пластике грыжевых ворот. 

Пластика пахового канала проводится с целью укрепить его переднюю 

стенку. 

По Ру — Т. П.  К р а с н о б а е в у (без вскрытия апоневроза наруж­

ной косой мышцы живота). Выполняют детям младше трех лет с врожден­

ными грыжами. 

Выделяют ножки апоневроза наружной косой мышцы живота и сбли­

жают их одним швом. На образовавшуюся складку апоневроза дополни­

тельно накладывают 2—3 шелковых шва так, чтобы не ущемить семенной 

канатик. После пластики наружное отверстие пахового канала должно 

пропускать кончик мизинца. 

По А. А.  Б о б р о в у . Апоневроз наружной косой мышцы, внутрен­

нюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают 

к паховой связке и наружному (нижнему) лоскуту апоневроза наружной 

косой мышцы поверх семенного канатика. Апоневроз наружной косой мыш­

цы сшивают узловыми швами. 

По  Ж и р а р у . Накладывают узловые швы на нижние края внут-

98 

ренней косой и поперечной мыши живота и паховой связки впереди семен­

ного канатика. Затем швами второго ряда фиксируют к паховой связке 

верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху накла­

дывают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и 

укрепляют его узловыми шелковыми швами. 

По С. И.  С п а с о к у к о ц к о м у . Наиболее приемлема для взрос­

лых пациентов. В отличие от предыдущего способа пластики по этому спо­

собу шовную нить проводят сразу через верхний край апоневроза, внут­

реннюю косую и поперечную мышцы живота и подшивают их к паховой 

связке. Затем сверху укладывают нижний лоскут апоневроза наружной 

косой мышцы живота и подшивают его отдельными шелковыми швами к 

верхнему лоскуту. 

По А. В.  М а р т ы н о в у . Выполняют детям старше трех лет. К па­

ховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лос­

кута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего лоскута кладут 

поверх наложенных швов и прикрепляют к апоневрозу (рис. 40, al). 

По М. А.  К и м б а р о в с к о м у . Показана взрослым больным. Иглой 

прокалывают верхний листок апоневроза, протягивая нить через внутрен­

нюю косую и поперечную мышцы. Выкалывают иглу у края верхнего лос­

кута апоневроза наружной косой мышцы живота изнутри кнаружи. Этой 

же лигатурой прошивают паховую связку. Накладывают несколько таких 

швов. При затягивании лигатур край апоневроза подворачивается и к па­

ховой связке подтягиваются края мышц, прикрытые апоневрозом. Нижний 

лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху и 

шелковыми швами фиксируют к передней поверхности верхнего лоскута 

(рис. 40, а 2). 

4* 

99 

Прямых паховых грыж. Доступ к грыжевому мешку тот же. Но гры­

жевой мешок находится медиальнее и выше семенного канатика и не свя­

зан с ним. Для выделения мешка семенной канатик на марлевой держалке 

отводят в сторону и рассекают поперечную фасцию (заднюю стенку кана­

ла). Грыжевой мешок выделяют до шейки, обрабатывают, как описано 

выше, и выполняют пластику задней стенки пахового канала. 

Пластика задней стенки пахового канала. 

По  Б а с с и н и . Семенной канатик на держалках отводят кверху. 

Ушивают поперечную фасцию. Нижние края косой и поперечной мышц 

живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Затем 

семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку 

пахового канала и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наруж­

ной косой мышцы живота (рис. 40, б 1). 

По  П о с т е м п с к о м у . Заднюю стенку пахового канала укрепляют 

путем подшивания к гребенчатой связке влагалища прямой мышцы живо­

та (медиально) и внутренней косой и поперечной мышц (латерально). За­

тем под семенным канатиком П-образньши швами подшивают к паховой 

связке край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы 

живота. Поверх канатика подшивают латеральный лоскут апоневроза 

наружной косой мышцы живота. Над сегментом семенного канатика, ле­

жащем на апоневрозе, сшивают листок поверхностной фасции (рис. 40, 6 2). 

Затем ушивают кожу. 

По Н. И.  К у к у д ж а н о в у . После обработки и удаления грыже­

вого мешка предбрюшинную клетчатку ушивают узловыми кетгутовыми 

швами. Семенной канатик смещают кверху. Накладывают швы на попе­

речную фасцию. После ушивания поперечной фасции протягивают шовные 

нити в медиальном отделе — между внутренним краем влагалища прямой 

мышцы живота и гребенчатой связкой, а в латеральном отделе — между 

апоневрозом поперечной мышцы, вместе с фасцией, и задним отделом па­

ховой связки (рис. 40, б 3) я связывают их. Для облегчения низведения 

мышц на передней стенке влагалища прямой мышцы живота иногда де­

лают послабляющие разрезы. Канатик укладывают на место и поверх него 

формируют дупликатуру апоневроза. Послойно ушивают рану. 

Бедренных грыж. Иссечение грыжевых мешков и пластику бедренного 

канала выполняют различными способами, как со стороны бедренного ка­

нала, так и через паховый канал. 

По  Л о к в у д у —  Б а с с и н и . Кожный разрез проводят параллельно 

паховой связке и ниже нее на 2 см. Грыжевой мешок выделяют и вскры­

вают. Содержимое мешка вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой 

мешок подтягивают в рану, его шейку прошивают, перевязывают и ди-

стальные места перевязки отсекают. Пластика бедренного канала заклю­

чается в подшивании паховой связки к надкостнице лобковой кости двумя-

тремя швами (рис. 41). Бассини предложил добавлять к ним ряд швов для 

фиксации полулунного края овальной ямки к гребенчатой фасции (3— 

4 шва), а затем ушивать подкожную клетчатку и кожу. 

По А. П.  П р о с к у р и н у . Разрез кожи лучше делать вертикаль­

ный. Для пластики бедренного канала через апоневроз наружной косой 

мышцы живота протягивают лоскут, выкроенный из гребенчатой мышцы и 

фасции. 

По  Р у д ж и —  Р а й х у (паховый способ). Кожу, подкожную клет­

чатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы раз­

резают так же, как и при паховых грыжесечениях. После вскрытия пахо­

вого канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно 

100 

рассекают заднюю стенку 

канала — поперечную фас­

цию. Верхний край этой фас­

ции оттягивают кверху. Про­

никают в предбрюшинное 

пространство книзу от пахо­

вой связки, где обычно кну-

три от бедренных сосудов 

обнаруживают шейку гры­

жевого мешка. Грыжевой 

мешок вывихивают в рану и 

после выделения из окру­

жающих тканей вскрывают, i 

осматривают его полость, со­

держимое вправляют в 

брюшную полость. Затем 

грыжевой мешок у шейки 

прошивают, перевязывают и 

отсекают дистальнее лигату­

ры. Бедренный канал закры­

вают паховой связкой, кото­

рую подтягивают двумя-тре-

мя шелковыми лигатурами 

к гребенчатой мышце (спо­

соб Руджи). Однако тогда 

паховая связка несколько Рис. 41. Пластика бедренного канала бед-

перемещается вниз и расши- ренным доступом: 

р я е т с я пахОВЫЙ  п р о м е ж у т о к . 1 н 2 — этапы операции 

Чтобы предупредить это, 

Райх предложил к гребенчатой связке вместе с паховой связкой прикреп­

лять нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Семенной кана­

тик укладывают на место и сшивают апоневроз наружной косой мышцы 

живота (рис. 39, б). Закрывают кожную рану. 

По  П а р л а в е ч ч о . С целью сохранения целости наружного пахо­

вого кольца внутреннее отверстие бедренного канала закрывают внутрен­

ней косой и поперечной мышцами, которые подшивают к надкостнице лоб­

ковой кости. Вторым рядом швов эти же мышцы прикрепляют к паховой 

связке. 

По  Л о т е й с е н у . Предназначен для одномоментного устранения па­

ховых и бедренных грыж. Разрез кожи проводят выше и параллельно 

паховой связке. Вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мыш­

цы живота. Элементы семенного канатика отводят в сторону. Рассекают 

по направлению разреза поперечную фасцию живота. Содержимое бедрен­

ной грыжи перемещают в паховый грыжевой мешок. Мешок вскрывают, 

осматривают, прошивают у основания и отсекают. Для пластики грыже­

вых ворот внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную 

фасцию одним швом соединяют с паховой, а затем с гребенчатой связкой, 

то есть верхнюю стенку подшивают к надкостнице лобковой кости. Семен­

ной канатик укладывают на вновь образованное ложе, ушивают апоневроз 

наружной косой мышцы живота и затем кожу. 

Пупочных грыж. Разрез кожи проводят по средней линии живота, 

окаймляя пупок слева, или (чаще) делают полуовальный разрез под гры­

жевым выпячиванием. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до апонев-

101 

Рис. 42. Операции при пупочной грыже: 

а — отсечение грыжевого мешка; б — удвоение апоневроза: 

/ — по Мейо, 2 — по К. М. Сапежко 

роза белой линии. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают от гры­

жевого мешка. Выделяют грыжевой мешок, пока не станут четко видны 

грыжевые ворота. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом 

вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо поперек или по 

белой линии, вверх и вниз. Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое 

вправляют в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают, пе­

ревязывают шелковой лигатурой и отсекают (рис. 42, а). Когда шейка 

мешка широкая, брюшину можно ушивать непрерывным кетгутовым швом. 

Пластику пупочного отверстия выполняют одним из описанных способов. 

По  Л е к с е р у . Чаще проводят детям с небольшими пупочными 

грыжами. Вводят палец в грыжевое отверстие (последнее обычно не рас­

секают) и вокруг него накладывают кисетный шов, который затем затяги­

вают и завязывают. Поверх накладывают отдельные узловые швы. Заши­

вают кожную рану. 

По  М е й о . Способ наиболее приемлем, когда пупочное кольцо рассе­

чено поперек. На апоневротические лоскуты накладывают П-образные швы 

(обычно 3) так, чтобы нижний лоскут лег под верхний (рис. 42, б 1). При 

завязывании швов образуется дупликатура. Свободный верхний край апо­

невроза подшивают к нижнему отдельными узловыми шелковыми швами. 

Ушивают подкожную клетчатку и кожу. 

По К. М.  С а п е ж к о . Способ показан, когда пупочное кольцо рас­

сечено продольно. Края апоневроза выделяют из жировой клетчатки. За­

тем их соединяют «сюртучным швом», то есть край апоневроза правой сто­

роны подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живо­

та, а оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю 

стенку влагалища противоположной стороны и подшивают (рис. 42,6 2). 

102 

Завершают пластику наложением швов на подкожную клетчатку и кожу. 

Грыж белой линии живота. Разрезают кожу и обрабатывают грыже­

вой мешок, как и при пупочных грыжесечениях. Края освобожденных гры­

жевых ворот рассекают продольно в обе стороны. Пластику грыжевых 

ворот выполняют по методу К- М. Сапежко. 

Особенности грыжесечений 

осложненных грыж 

Ущемленных грыж. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием. 

Выделяют и рассекают грыжевой мешок. После фиксации ущемленной 

петли кишки рассекают ущемляющее кольцо: в паховой области — вверх, 

в бедренной области — кнутри. Оценивают жизнеспособность кишки. Если 

не выявлено ретроградное и пристеночное ущемление, а кишка жизнеспо­

собна, ее опускают в брюшную полость. Омертвевший сегмент кишки 

резецируют в пределах здоровых тканей, отступив 10—15 см от края некро­

за. Затем приступают к обработке грыжевого мешка и пластике грыжевого 

канала. 

Скользящих грыж. В связи с тем что нельзя полностью выделить и 

иссечь грыжевой мешок, принято ушивать его изнутри кисетным швом 

выше внедрившегося в грыжевой мешок органа. После затягивания кисет­

ного шва избыточные стенки грыжевого мешка иссекают, а орган вправ­

ляют в брюшную полость. Завершается операция пластикой пахового 

канала одним из описанных выше способов. 

Воспаленных (флегмон) грыж. Операцию начинают нижней лапарото-

мией. Выявляют ущемившуюся петлю кишки и в подвздошной области ее 

пересекают, не выводя в брюшную полость. Отсеченные отрезки кишки 

ушивают. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения 

анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». После этого разрезом над 

грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевую флегмону и грыжевой ме­

шок, удаляют мобилизованную со стороны брюшной полости ущемленную 

петлю кишки. Проводят туалет брюшной полости. Срединный разрез уши­

вают наглухо. Рану в подвздошной области дренируют и послойно уши­

вают до дренажа (рис. 43). 

Ошибки и осложнения. Рецидивы паховых грыж. Для их предупрежде­

ния рекомендуется слабую переднюю стенку (апоневроз наружной косой 

мышцы живота) укреплять путем создания ее дупликатуры по способу 

Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова или М. А. Кимбаровско-

го; большие дефекты задней стенки пахового канала закрывать (по спо­

собу Бассини, Н. И. Кукуджанова или Постемпского); во время обработки 

грыжевого мешка убирать воронкообразное выпячивание париетальной 

брюшины в области шейки грыжевого мешка, шейку мешка выделять из 

окружающих тканей, слегка подтянуть грыжевой мешок и перевязать у 

основания. 

Ранение органов брюшной полости. Чтобы этого не произошло, нельзя 

вскрывать грыжевой мешок вслепую; подшивать мышцы к паховой связке 

целесообразно над указательным пальцем. 

Повреждения бедренных сосудов и бедренного нерва. Возникают во 

время расслоения паховой связки и в результате глубоких вколов иглы. 

Если сосуды прошиты лигатурой, лигатуру нужно снять. Слегка прижать 

кровоточащее место марлевым тампоном, не пережимая сосуды. Кровоте­

чение обычно останавливается через 3—5 минут. В течение этого времени 

103 

тампоны менять не следует. Если 

кровотечение продолжается, сосуд 

выделяют, накладывают на него 

шов. 

Повреждения элементов семен­

ного канатика при отделении их 

от стенок грыжевого мешка и 

вследствие ущемления семенного 

канатика во вновь сформирован­

ном паховом кольце. Нередко за­

канчиваются атрофией яичка. По­

этому, завершая операцию, необ­

ходимо проверять ширину паховых 

колец кончиком пальца. 

Образование гематом в мошон­

ке и в области семенного канатика 

в результате травматизации эле­

ментов семенного канатика. 

Послеоперационный «криптор-

хизм». Чтобы предупредить его, 

перед ушиванием раны следует 

Рис. 43. Операции при флегмоне убедиться, что оба яичка находят-

грыжи

 ся

 в мошонке. 

Кровотечение вследствие ране­

ния бедренных сосудов или аномально ответвляющейся запирательной ар­

терии во время операции по поводу бедренных грыж. 

Ранение круглой связки печени при операциях по поводу больших пу­

почных грыж. 

Повреждения кавернозных тел полового члена, когда кожный разрез 

смещается к его корню. 

Повреждение кишки или мочевого пузыря во время операций по пово­

ду скользящих грыж. Поврежденные органы ушивают двухрядным швом. 

Зашивая мочевой пузырь, не следует захватывать в шовную нить слизи­

стую оболочку. 

Развитие перитонита вследствие гангрены кишки, когда ее пристеноч­

ное или ретроградное ущемление не распознано. 

Операции для ликвидации 

расхождений прямых мышц живота 

Тоже выполняют различными способами. 

По  Ш а м п и о н е р у . Рассекают кожу и подкожную клетчатку по 

средней линии живота над диастазом прямых мышц, которые тщательно 

очищают от клетчатки. В верхнем и нижнем углу раны соединяют края 

прямых мышц живота несколькими шелковыми швами. Между этими шва­

ми образуется углубление в белой линии, которое закрывают узловыми 

шелковыми швами. Первый ряд швов погружают вторым рядом шелковых 

швов, наложенных на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. 

По Н. И.  Н а п а л к о в у . После разреза кожи и подкожной клет­

чатки рассекают края влагалищ прямых мышц живота (с одной и другой 

стороны). Медиальные края рассеченных влагалищ соединяют узловыми 

шелковыми швами. Затем накладывают узловые шелковые швы на лате-

104 

ральные края рассеченных влагалищ прямых мышц живота. Ушивают 

кожу. 

По А. А.  Т р о и ц к о м у . Способ используется также для лечения 

послеоперационных грыж. Иссекают старый послеоперационный рубец, 

грыжевой мешок и измененные участки апоневроза прямых мышц живота. 

Отступив 3—4 см от краев разреза, на брюшину и задние стенки влага­

лищ прямых мышц живота, а ниже пупка — на брюшину и поперечную 

фасцию накладывают П-образные швы. Швы затягивают и завязывают. 

Промежутки между ними соединяют узловыми шелковыми швами. Накла­

дывают второй ряд таких же швов на передние стенки влагалищ прямых 

мышц живота. Затем закрывают кожную рану. 

Большие дефекты брюшной стенки вследствие развития послеопера­

ционных грыж замещают аутодермальными трансплантатами. 

Лапароцентез 

Выполняют с целью выявления повреждений органов брюшной полости 

после ушибов, колотых ран живота и пограничных областей, для определе­

ния причин перитонита. Противопоказан больным с резким вздутием жи­

вота и с множественными послеоперационными рубцами на передней 

брюшной стенке. 

Кожу ниже пупка рассекают скальпелем на 1 см поперек средней ли­

нии. Кожа в области пупка прочно соединена с апоневрозом. Шелковой 

нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны. Эту 

нить используют как держалку, чтобы, натягивая ее, приподнять и прочно 

фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к 

апоневрозу подводят троакар и вращательными движениями протыкают 

его в брюшную полость косо вверх и несколько влево. Ощутив «провал» 

троакара в брюшную полость, извлекают стилет. Если из брюшной поло­

сти поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишеч­

ное содержимое),— значит, поврежден орган, операцию прекращают. 

В противном случае в трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с 

многочисленными перфорациями на его конце (12—15 см). Катетер вводят 

на всю длину вначале вправо и вверх (к печени), затем влево и вверх 

(к селезенке), потом строго влево (в левый латеральный канал), после 

этого вниз влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю) и, нако­

нец, вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал). Вводя 

катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем 

вводят 10 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида 

натрия, а затем этот раствор аспирируют тем же шприцем. Если в раство­

ре обнаружена примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутный 

экссудат, следует думать о повреждении внутренних органов. Розовое окра­

шивание раствора, извлеченного из боковых и нижних отделов, свиде­

тельствует о забрюшинной гематоме. Затем троакар извлекают, а катетер 

оставляют в брюшной полости. Его наружный конец фиксируют шелковой 

нитью-держалкой. Накладывают стерильную повязку. Катетер оставляют 

в брюшной полости не более двух суток. 

Лапароскопия 

Предназначена для детального осмотра органов брюшной полости. 

Необходима для обнаружения повреждений органов, опухолей и воспали­

тельных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертен-

105