Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 14

зии, тромбоза мезентериальных сосудов. Противопоказана крайне тяже­

лым больным, при явлениях метеоризма и спаечного процесса в брюшной 

полости. 

Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят 

воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный 

кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа 

после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем 

Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым 

краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осве­

тителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлиро-

вать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном 

столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый бо­

ковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, 

печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом 

боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извле­

кают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану уши­

вают. Катетер оставляют на 1—2 дня. 

Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого 

оперирования. 

Хирургические доступы 

к органам брюшной полости (лапаротомии) 

Хирургическим доступом нужно обеспечить наиболее удобный подход к 

той области брюшной полости, где проводится вмешательство, и в то же 

время как можно меньше травмировать ткани, чтобы рана заживала 

гладко. 

Поэтому нельзя делать слишком маленького разреза, иначе во время 

операции мягкие ткани будут сдавливаться крючками. Нельзя также рас­

секать глубокие слои тканей на большем протяжении, чем поверхностные 

слои, так как при зашивании раны образуются карманы, в которых скап­

ливаются кровь и лимфа. В результате рана нагноится. Излишне больши­

ми разрезами сильно травмируется брюшная стенка. Во время стандарт­

ных, плановых операций брюшная стенка, как правило, повреждается не­

значительно. Кроме того, нужно учитывать особенность анатомического 

строения различных областей и частей брюшной стенки. 

Чтобы сохранить анатомическую целостность стенки живота и органов 

брюшной полости, рекомендуется следующее. 

Проникать в брюшную полость не через апоневроз, а через мышцу — 

здесь образуется более плотный послеоперационный рубец. 

Переднюю брюшную стенку разрезать послойно и послойно зашивать. 

Широкие мышцы живота желательно раздвигать вдоль волокон, косо, а не 

поперечно. Прямую мышцу живота пересекать поперек. Нервные волокна 

не пересекать. Рассекать каждый слой брюшной стенки в новом направ­

лении (переменный разрез) или подлежащий слой — на 1—2 см отступя 

от разреза вышележащего слоя (ступенчатый разрез), чтобы прочнее сра­

сталась брюшная стенка. Перед вскрытием брюшной полости брюшину 

тупо отслоить от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки, вскрыть 

ее в поле зрения. Так предупреждается случайное повреждение органов 

брюшной полости. Оперировать на опорожненном органе брюшной полости. 

Пораженный орган извлечь из брюшной полости и оперировать вне брюш­

ной полости. Если в брюшной полости необходимо оставить дренаж или 

106 

марлевые тампоны, выводить их через контрапертуру, а не через опера­

ционную рану (чтобы не расходились швы последней). 

Среди многочисленных разрезов передней брюшной стенки различают 

продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные. 

Продольные разрезы. Верхний срединный. Брюшную полость вскры­

вают по белой линии живота. Кожу с подкожной клетчаткой, апоневроз 

белой линии живота, поперечную фасцию и париетальную брюшину рас­

секают точно по средней линии от мечевидного отростка до пупка 

(рис. 44,/). Этим разрезом создается хорошее поле для вмешательств на 

органах верхнего этажа брюшной полости. Его можно легко и быстро рас­

ширить и легко закрыть. После операции брюшину ушивают непрерывным 

кетгутовым швом, белую линию восстанавливают узловыми шелковыми 

швами и, наконец, сшивают подкожную клетчатку и кожу. Недостаток это­

го доступа заключается в том, что после ушивания раны швы натягиваются 

широкими мышцами живота и возникает предпосылка для их расхождения. 

Нижний срединный. Имеет те же преимущества и недостатки, что и 

верхний. Разрез ведут от пупка до лонного сращения (рис. 42, 3). Послой­

но рассекают слои брюшной стенки. Белая линия живота здесь очень 

узкая, поэтому после рассечения влагалища прямых мышц живота послед­

ние разводят тупыми крючками. Брюшину вскрывают не ближе 2—3 см от 

лобкового симфиза, чтобы не повредить мочевой пузырь. При ушивании 

раны на мышцы накладывают редкие швы. 

Средний срединный. Обычно используют, когда не ясен диагноз. Разрез 

длиной 8—10 см проводят выше и ниже пупка, огибая его слева. 

Тотальный срединный ведется по средней линии от мечевидного отрост­

ка до лобкового симфиза. Разрез дает доступ ко всем органам брюшной 

полости, но в значительной степени нарушает прочность брюшной стенки. 

Парамедианный. Имеет те же преимущества, что и срединный, но рубец 

образуется более прочный. Обычно проводят в верхних отделах живота, 

отступя примерно 2 см от средней линии живота (рис. 44,6). Вскрывают 

кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы 

живота. Прямую мышцу отводят латерально. Затем вскрывают задний 

листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюши­

ну. При закрытии раны сшивают вместе брюшину, поперечную фасцию и 

задний листок влагалища прямой мышцы живота, укладывают на место 

прямую мышцу и ушивают передний листок ее влагалища и кожу. 

Трансректальный. Особенно удобен для проведения операций у ново­

рожденных и детей первых месяцев жизни. На 2—3 см от средней линии 

живота продольно по слоям рассекают мягкие ткани (рис. 42, 2). Прямую 

мышцу лучше разъединять на границе между медиальной и средней ее 

третями. Рану ушивают послойно. Брюшину, поперечную фасцию, задний 

листок влагалища прямой мышцы живота сшивают вместе. Для сближе­

ния краев мышцы накладывают редкие швы. Соединяют края переднего 

листка влагалища прямой мышцы и кожи. Образуется относительно плот­

ный рубец. 

Параректальный. Не соответствует проекции червеобразного отростка. 

Из него трудно оперировать на органах и тканях верхнего этажа брюш­

ной полости. Разрез ведут, на 2 см отступя кнутри от наружного края пря­

мой мышцы живота ниже пупка (рис. 44, 4). Послойно вскрывают кожу, 

подкожную клетчатку, влагалище прямой мышцы живота. Последнюю от­

водят медиально и разрезают поперечную фасцию и брюшину. Рану уши­

вают послойно. Доступ может быть продлен вверх и вниз, при этом при­

ходится пересекать нервы прямой мышцы живота. 

107 

Рис. 44. Разрезы передней брюшной стенки: 

/ — верхний срединный: 2 — трансректальный; 3 — нижний средин­

ный; 4 — параректальный; 5 — нижний косой (Н. М. Волковича — 

П. И. Дьяконова); 6 — парамедианный; 7 —косой подреберный; S — 

лапароторакотомный; 9 — верхний поперечный: 10 — нижний попе­

речный; // — надлобковый (Пфанненштиля) 

Боковой трансмуокулярный. Обычно через этот разрез выполняют опе­

рации на органах забрюшинного пространства. Разрез начинают под ниж­
ним краем X ребра, продолжают вертикально вниз до гребешка подвздош­

ной кости и косо книзу. При этом рассекают наружную и внутреннюю 

косые и поперечную мышцы живота. После рассечения мышц брюшину 

отодвигают. 

Косые разрезы. Подреберный. Широко использовался для выполнения 

операций на желчных путях и селезенке. Проводят от мечевидного отрост­
ка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге и отступив от нее 
на 2—3 см (рис. 44, 7). Ткани разрезают послойно, при этом пересекают 

ветви VII, VIII, IX (X) межреберных нервов (так же послойно ткани 

ушивают). 

В последнее время этот разрез используют все реже вследствие частых 

атрофии мышц передней брюшной стенки после операции. 

Нижний (Н. М.  В о л к о в и ч а — П . И. Дьяконова). Соответствует проек­

ции червеобразного отростка на брюшную стенку. Относится к перемен­
ным разрезам. Мысленно соединяют линией пупок с крылом подвздошной 

кости. Разрез проводят поперек этой линии между наружной и средней 
ее третями, причем на Чз длины выше этой линии и

 2

/з ниже ее (рис. 44, 5). 

Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мыш­
цы живота (в верхней трети разреза — мышцу). Тупым инструментом 

вдоль волокон разводят сначала внутреннюю косую, а затем поперечную 

мышцы живота.  Д л я продления разреза кверху или книзу разъединяют 

наружную косую мышцу живота или ее апоневроз. Обе внутренние мышцы 
рассекают в поперечном направлении. Вниз доступ расширяют путем рас­
сечения поперек влагалища и прямой мышцы живота. Самый плохой спо­
соб расширения раны — по спигелевой линии. Лучше сделать дополни­
тельный срединный разрез и выполнить операцию через него, а рану в под­

вздошной области ушить или использовать для дренирования брюшной 

полости. В связи с тем что в 1—2 см кнаружи от разреза проходит под-

вздошно-паховый нерв, стараются аккуратно работать в этой области, так 

•108 

как после повреждения нерва нарушается иннервация задней стенки па­

хового канала и развивается паховая грыжа. После операции рану уши­

вают послойно. На поперечную и внутреннюю косые мышцы накладывают 

кетгутовые, а на апоневроз наружной косой мышцы живота — шелко­

вые швы. 

Поперечные разрезы. Верхний. На границе средней и нижней трети 

расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный 

разрез кожи за края прямых мышц живота (рис. 42, 9). Разрез можно 
удлинить до средней подмышечной линии. Также поперек вскрывают пе­
редний листок влагалища прямых мышц живота, сами мышцы и задний 

листок их влагалища с поперечной фасцией. Лигируют и пересекают круг­
лую связку печени. Рану ушивают послойно. 

Нижний. Ведут на несколько сантиметров ниже пупка с небольшим из­

гибом книзу (рис. 44, 10). Разрез можно расширить в стороны, пересекая 

широкие мышцы живота вдоль мышечных волокон. Также поперек послой­
но рассекают нижележащие ткани. 

Надлобковый (Пфанненштиля). Изогнутый книзу поперечный разрез 

ведут по кожной складке, на 2—3 поперечника пальца выше симфиза от 

наружного края одной прямой мышцы до наружного края другой мышцы 

(рис. 44, 11). Затем рассекают передние листки влагалища прямой мышцы 

с обеих сторон, отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают от белой ли­

нии. Продольно разводят прямые мышцы живота и в том же направлении 

рассекают поперечную фасцию и брюшину. Рану ушивают послойно. 

Угловые разрезы. Обычно проводят, когда необходимо продлить раз­

рез в другом направлении под углом (например, расширить срединный 
разрез вправо к печени или влево к селезенке). 

Комбинированные разрезы. Лапароторакотомный. Начинают от средней 

линии живота на 2 см выше пупка и ведут косо вверх на седьмое межре-

берье (рис. 42, 8). Послойно рассекают подлежащие мягкие ткани. Клино­

видно резецируют часть реберной дуги. Иногда рассекают диафрагму. 

После операции концы пересеченной реберной дуги сшивают толстым кет­

гутом. Рану послойно ушивают. 

Глава VI 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

Брюшную полость поперечная ободочная кишка и ее брыжейка услов­

но разделяют на верхний и нижний этажи. В верхнем этаже находятся 

желудок, печень, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной киш­
ки, поджелудочная железа и 4 пространства, ограниченные органами и 

связками брюшины: правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочные 
и сальниковая сумка. 

Правое поддиафрагмальное пространство ограничено сверху и спере­

ди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью печени, сзади — пра­

вой венечной и правой треугольными связками, слева — серповидной 
связкой. Это пространство непосредственно переходит в правый боковой 

канал нижнего этажа брюшной полости. Так как этот канал углубляется 

по направлению к головному концу, гной беспрепятственно затекает в пра­
вое поддиафрагмальное пространство из нижележащих отделов правого 
бокового канала, особенно когда больной находится в горизонтальном 

положении. 

109 

В левом поддиафрагмальном пространстве выделяют преджелудочную 

и левую подпеченочную щели, сообщающиеся между собой. Преджелудоч-

ная щель ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и 

сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, 

справа — серповидной связкой. Частично изолируется от преджелудоч-

ной щели брюшинный карман, окружающий селезенку. 

Подпеченочная щель находится между нижней поверхностью правой 

доли печени и поперечной ободочной кишкой вместе с ее правым углом. 

Здесь формируются абсцессы, когда инфицируется пространство вокруг 

желчного пузыря, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной 

кишки. 

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового 

канала выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой. В резуль­

тате небольшой выпот из левого бокового канала в левое поддиафрагмаль­

ное пространство не попадает. Выпот в левом поддиафрагмальном про­

странстве задерживается даже в полусидячем положении больного. Это 

пространство нужно осушивать во время операции. 

Из пространств брюшной полости сальниковая сумка (позади желуд­

ка) наиболее изолирована. Ее переднюю стенку образует малый сальник, 

задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а заднюю стен­

ку — париетальная брюшина, покрывающая в нижнем отделе поджелу­

дочную железу. Спереди и слева сальниковая сумка ограничена селезен­

кой и желудочно-селезеночной связкой, снизу — поперечной ободочной 

кишкой и ее брыжейкой, сверху — хвостатой долей печени и частично 

диафрагмой. Полость сальниковой сумки сообщается со свободной брюш­

ной полостью через сальниковое отверстие, которое ограничено спереди — 

печеночно-дуоденальной, сзади — печеночно-почечной и снизу — дуоде-

нально-почечной связками. Нередко сальниковое отверстие закрыто. В та­

ких случаях трудно диагностировать прободение задней стенки желудка 

и острый панкреатит. Через открытое сальниковое отверстие гной затекает 

в сальниковую сумку, формируя здесь абсцесс. К сальниковой сумке для 

ее ревизии и дренирования наиболее рационально проникать через же-

лудочно-ободочную связку, потому что отверстие в желудочно-ободочнои 

связке можно изолировать от свободной брюшной полости, подшив его 

края к париетальной брюшине. 

В нижнем этаже брюшной полости находятся конечный отдел две­

надцатиперстной кишки, тонкий и толстый кишечник. Боковые каналы 

брюшины представляют углубления брюшины между боковой стенкой жи­

вота (справа и слева) и соответственно между восходящей и нисходящей 

кишками. В горизонтальном положении больного наиболее глубокой ста­

новится верхняя часть каналов. Правый канал свободно сообщается с 

правым поддиафрагмальным пространством, левый канал отделен от ле­

вого поддиафрагмального пространства левой диафрагмально-ободочной 

связкой. Когда больной принимает полусидячее положение, жидкость пб 

каналам стекает в подвздошные ямы и в малый таз. 

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной 

ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева — кор­

нем брыжейки тонкой кишки, а от малого таза — терминальным отделом 

тонкой кишки. Поэтому он дренируется хуже, чем левый синус. В гори­

зонтальном положении больного наиболее глубок верхнеправый угол си­

нуса. Здесь скапливаются жидкость, гной, кровь. 

Левый брыжеечный синус определяется между корнем брыжейки тон­

кой кишки справа и нисходящей кишкой слева. Снизу он открыт и сво-

110 

бодно сообщается с малым тазом. В горизонтальном положении больного 

его верхний угол самый глубокий, в нем также скапливаются кровь и 

выпот. 

Брюшинный карман между мочевым пузырем и прямой кишкой — у 

мужчин, и между маткой и прямой кишкой — у женщин носит название 

прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления (дуг-

ласова кармана). Это самое низкое место брюшной полости в вертикаль­

ном или полусидячем положении больного. Здесь скапливаются кровь и 

выпот, стекающие из вышележащих отделов брюшной полости. Задний 

свод влагалища покрыт передним листком брюшины дугласова кармана. 

Через него можно пунктировать брюшную полость с диагностической 

целью. 

Кроме этих сумок, синусов и каналов в брюшной полости определяется 

несколько более мелких углублений брюшины. 

В месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую выявляется 

складка брюшины, натянутая между двенадцатиперстным изгибом и 

брыжейкой поперечной ободочной кишки (связка Трейтца). Позади этой 

складки находится двенадцатиперстно-тощий карман. Там, где подвздош­

ная кишка впадает в слепую, выделяют верхний и нижний подвздошно-

слепокишечные карманы, а между слепой кишкой и париетальной брю­

шиной — позадислепокишечный карман. У основания брыжейки сигмо­

видной кишки формируется межсигмовидный карман. Выраженность 

перечисленных карманов подвержена значительным индивидуальным ва­

риациям. В них скапливаются экссудат, фибрин, а также образуются 

внутренние грыжи в результате внедрения петель кишок. 

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ 

Хирургическая тактика 

при ранениях живота 

Непроникающие раны подвергают хирургической обработке. Если же 

ранения проникающие и предполагается повреждение внутренних орга­

нов, хирургическую обработку ран брюшной стенки проводят после вы­

полнения оперативного вмешательства на органах брюшной полости. 

Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым 

изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли 

кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают сал­

фетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаро-

томный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и 

отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреж­

дение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны 

выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом мож­

но расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и 

Т-образными разрезами, но они хуже заживают, так как образуется 

стык трех швов. 

В первую очередь останавливают кровотечение. После вскрытия брюш­

ной полости оно иногда усиливается. Поэтому под прикрытием перели­

вания крови надо быстро найти источник кровотечения и остановить по­

следнее. Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать 

и произвести реинфузию. Кровоточащий сосуд обычно обнаруживают по­

сле освобождения брюшной полости от крови. В его зоне скапливаются 

111 

мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов пе­

ревязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых пере­

вязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через брыжей­

ку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют 

их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку 

удаляют. 

Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные 

ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные 

протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный 

щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с 

каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к 

области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы 

завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят 

тампон и дренажную трубку с широким просветом. 

Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продол­

жается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотече­

ние в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоце-

кальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого ки­

шечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, 

опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию (пуль­

сирующий сосуд) накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой 

лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения 

рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют 

нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанав­

ливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным 

шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двой­

ными шелковыми лигатурами. 

При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек 

ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а 

при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у 

пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют 

через контрапертуру в поясничной области. 

После остановки кровотечения приступают к ревизии органов брюшной 

полости. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня бры­

жейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка. Осматривают обе его 

стенки, печеночно-двенадцатиперстную связку. Чтобы обследовать заднюю 

стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободоч-

ную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной 

кишки (желчное пропитывание тканей, наличие пузырьков газа в забрю­

шинной клетчатке), в вертикальном направлении вдоль латерального 

края кишки рассекают брюшину и двенадцатиперстную кишку тупым 

инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно 

проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному 

краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней. 

Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки 

поперечно-ободочной кишки, несколько левее позвоночника (область 

связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают 

и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тон­

кой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая сал­

фетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсероз­

ные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости ге­

матомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под 

гемотомой часто скрывается место перфорации. 

112 

Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального 

угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают 

брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выяв­

ленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осмат­

ривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу уши­

вать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать киш­

ку. Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После 

ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения. 

Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают, 

при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка 

после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом. 

Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным 

швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение под­

желудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают 

лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силико­

новый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы 

выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гема­

томы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелко­

выми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные 

участки до 2 см

2

 также ушивают, а если это невозможно сделать, прикры­

вают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным 

швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от 

брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, 

кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу «конец в конец», 

«бок в бок» или «конец в бок». Если ранен терминальный отдел подвздош­

ной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анасто-

мозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок» или с 

поперечной ободочной кишкой по типу «конец в бок» или «бок в бок». 

У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь повреж­

денную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапер­

туру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную 

проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита. 

Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мы­

шечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см

2 

двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать изменен­

ную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры 

на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника 

(накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения 

прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампони­

руют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку. 

Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохо­

да: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу. 

После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину наклады­

вают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашива­

нием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, 

наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж уда­

ляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно 

наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю 

толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки 

и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и 

другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкож­

ная клетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати. 

Ошибки и осложнения: не все повреждения выявляют во время реви-

113