Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 12

вают разрез перикарда и рану грудной стенки. Катетер фиксируют к коже 

шелковым швом. 

Ошибки и осложнения те же, что и при дренировании перикарда, а так­

же ранение внутренней грудной артерии. 

Ушивание раны сердца 

Переднебоковым разрезом вскрывают грудную клетку в четвертом или 

пятом межреберье. Перикард обычно широко разрезают впереди диафраг-

мального нерва. Рваные края перикарда иссекают. На перикард наклады­

вают держалки. Рану сердца закрывают указательным пальцем правой 

руки. Затем четыре пальца левой руки подводят под сердце, а большим 

пальцем прижимают рану и вывихивают сердце в рану. На резаные раны 

накладывают узловые, а на рваные — П-образные шелковые швы, минуя 

эндокард и коронарные сосуды. После остановки кровотечения из раны 

сердца полость перикарда очищают от крови и сгустков, промывают теп­

лым изотоническим раствором хлорида натрия. В перикарде ниже диа-

фрагмального нерва делают «окно» диаметром 1—1,5 см для оттока обра­

зующегося экссудата. На края разреза перикарда накладывают редкие 

швы. В плевральную полость ставят дренаж. Рану грудной стенки послой­

но ушивают. 

Ошибки и осложнения. Те же, что и при торакотомии; остановка сердца 

во время перегибания крупных сосудов; тампонада сердца после операции. 

Поэтому при проведении операции сердце следует смещать осторожно. 

Нужно стремиться к тому, чтобы нити швов не проникали в полость сердца 

и в шов не попадали коронарные сосуды. Необходимо аккуратно и нежно 

завязывать швы, не прорезая сердечную мышцу. Тампонада сердца после 

операции возможна, если перикард ушит частыми швами и не создано 

«окно» для оттока экссудата. 

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ 

Эзофаготомия в грудном отделе 

Предназначена для удаления инородного тела, которое невозможно 

удалить через эзофагоскоп. Если инородное тело застряло в средней трети 

пищевода, выполняют правостороннюю боковую, если на уровне кардии,— 

левостороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят 

в вентральную сторону. Над подлежащим выделению сегментом пищевода 

рассекают медиастинальную плевру. Обнажают, перевязывают и пересе­

кают между двумя лигатурами непарную вену, когда планируют провести 

вмешательство в средней трети пищевода. Выше и ниже инородного тела 

пищевод постепенно отделяют от окружающих тканей пальцем или тупым 

инструментом и берут на резиновые держалки или тесьму. Препарировать 

ткани вдоль стенки аорты и позвоночного столба рекомендуется тупым 

инструментом, встречающиеся соединительнотканные тяжи перед пересе­

чением перевязывать. Бронхиальные артерии возле пищевода на уровне 

правого главного бронха или бифуркации трахеи перевязывают. Левый 

возвратный нерв часто лежит недалеко от пищевода и огибает дугу аорты. 

Во время операции в этом месте его нередко травмируют. Через выделен­

ный сегмент пищевода ощупывают инородное тело и у нижнего края по­

следнего извлекают пищевод из средостения. Рассекают пищевод поперек 

90 

# 

осн. Слизистую оболочку только надсекают и затем тупым инструментом 

расширяют это отверстие. Инородное тело захватывают зажимом и осто­

рожно вытягивают из просвета пищевода книзу. Отверстие в пищеводе 

ушивают двухрядным швом. Слизистую оболочку зашивают тонким кет­

гутом, мышечные слои — одиночными узловыми швами из шелка или лав­

сана № 00, медиастинальную плевру — редкими швами. Грудную полость 

дренируют. 

Если пришлось рассечь пищевод продольно, то рану ушивают в про­

дольном направлении на предварительно введенном в просвет пищевода 

толстом дренаже. Если появились сомнения в состоятельности швов пище­

вода, в ткани вблизи этих швов кладут тонкий дренаж, который выводят 

наружу через отдельный разрез. Торакотомную рану ушивают послойно. 

Точно так же поступают, когда удаляют инородные тела через лево­

сторонний доступ. 

Ушивание ран пищевода 

Выполняют после перфорации, ранения пищевода, пока не развились 

гнойные осложнения. 

Если пищевод поврежден в средней трети, вмешательство начинают с 

правосторонней, если же в нижней трети — с левосторонней торакотомии 

в пятом-шестом межреберье. 

После рассечения медиастинальной плевры и выделения пищевода в его 

просвет через рот вводят желудочный зонд. Отыскивают место поврежде­

ния пищевода. Если поиски окажутся безуспешными, анестезиологу нужно 

через этот зонд под давлением ввести в пищевод кислород. Газ начнет 

поступать из пищевода через поврежденное место в рану и «укажет» место 

повреждения. 

Рану пищевода ушивают двухрядным узловым шелковым швом. Пер­

вый ряд швов накладывают через все слои. Иглу вкалывают несколько 

ближе к краю раны, чем выкалывают ее. Вторым рядом швов соединяют 

мышечную оболочку. Ушивают рану на зонде, предварительно введенном 

в пищевод, соответственно ее направлению. 

Эзофагоанастомоз 

Необходим для закрытия кругового дефекта пищевода. Наиболее часто 

с этой целью используют двухрядный узловой шелковый шов. Швы перво­

го ряда накладывают через все слои пищевода, узлами в его просвет, а 

швы второго ряда — на мышечную оболочку. Линию швов прикрывают 

плеврой или диафрагмой. 

Так называемым телескопическим методом по Хайяту в узловые шел­

ковые швы первого ряда захватывают все слои дистального конца пище­

вода и слизистую оболочку проксимального конца. Узлы швов завязывают 

с внутренней стороны пищевода. Нити второго ряда швов протягивают че­

рез мышечные слои. При этом линии наружного и внутреннего рядов швов 

смещаются и дистальный конец пищевода как бы внедряется в прокси­

мальный (рис. 37). Линию швов на пищеводе рекомендуется прикрыть 

лоскутом из хорошо снабжаемой кровью окружающей ткани — плевры, 

диафрагмы, межреберных мышц, иногда тканью легкого. 

Когда обширное повреждение пищевода нельзя ушить, пищевод над 

диафрагмой перевязывают и пересекают, а дистальный его конец инваги-

91 

Рис. 37. Эзофагоанастомоз по Хайяту: 

1—5 — этапы операции 

нируют. Проксимальный (шейный) конец резецируют у купола плевры и 

после ушивания торакотомной раны через разрез длиной 3—4 см вдоль 

внутреннего края кивательной мышцы на уровне ее нижней трети выводят 

на шею. Здесь формируют свищ, подшивая края пищевода к коже узло­

выми шелковыми швами. Нить протягивают через все слои пищевода. 

Перед ушиванием раны грудной клетки накладывают редкие швы на ме-

диастинальную плевру, дренируют плевральную полость. 

Операцию заканчивают наложением гастростомы для питания боль­

ного. 

Ошибки и осложнения. Ранение непарной вены. Для остановки крово­

течения двух зажимов (на центральный и периферический концы вены) 

недостаточно Следует наложить еще третий зажим перпендикулярно меж-

реберью в том месте, где в непарную вену впадают межреберные вены. 

Кровотечение из поврежденных бронхиальных артерий. Последние при­

легают к пищеводу на уровне правого главного бронха или бифуркации 

трахеи. Здесь их и нужно перевязать. 

Хилоторакс. Для профилактики повреждения грудного лимфатического 

протока пищевод вдоль стенки аорты и позвоночного столба рекомендуют 

выделять тупфером или тупым инструментом, а встречающиеся тяжи пере­

вязывать, прежде чем их пересечь. 

Несостоятельность швов пищевода. При развитии этого осложнения 

необходимо прекратить питание оперированного через рот и дренировать 

плевральную полость. 

Повреждение левого возвратного нерва. 
Те же осложнения, что и торакотомии (см. выше). 

ОПЕРАЦИИ НА СРЕДОСТЕНИИ 

Медиастинотомии 

Верхнего средостения. Выполняют при развитии эмфиземы средосте­

ния, для вскрытия гнойников в претрахеальном пространстве. 

Проводят дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины 

(надгрудинная медиастинотомия), инструментом разводят мягкие ткани 

и пальцем создают канал за грудиной. Вначале продвижению пальца пре­

пятствуют поперечные фасциальные перемычки между трахеей и рукоят­

кой грудины. В созданный канал вставляют резиновые трубки или полоски 

перчаточной резины. 

Разрез можно проводить и по переднему краю кивательной мышцы шеи. 

После рассечения влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ту-

92 

пым инструментом проникают к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи 

и вдоль сосудов пальцем вниз делают канал. После этого рану дренируют 

резиновыми трубками. 

Околопищеводную клетчатку вскрывают при перфорациях шейного и 

верхнегрудного отделов пищевода, формировании абсцессов и развитии 

медиастинитов этой области не ниже уровня IV грудного позвонка. 

Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы по ее внутреннему краю 

разрезают кожу и подкожную клетчатку. Кивательную мышцу и сосудисто-

нервный пучок шеи отводят кнаружи. Пальцем проникают в мягкие ткани 

по направлению к позвоночнику. Впереди позвоночника нащупывают хря­

щи трахеи. Между трахеей и позвоночником вдоль пищевода вниз паль­

цем делают туннель до гнойника и вскрывают его. В созданный канал 

вставляют резиновую трубку или резиновые полоски. 

Оперированного укладывают в постель в положении Тренделенбурга. 

Переднего средостения. Предназначена для вскрытия низких гнойни­

ков нижнего переднего средостения. К этим гнойникам можно проникнуть, 

не вскрывая брюшной полости. 

По средней линии ниже мечевидного отростка рассекают кожу, подкож­

ную клетчатку и белую линию живота, края апоневроза разводят в сто­

роны. Брюшину тупым инструментом отслаивают от диафрагмы (это легче 

сделать, если под апоневроз перед его рассечением ввести раствор ново­

каина) и, проникнув в предперикардиальное пространство, вскрывают и 

дренируют гнойник. 

Заднего средостения. Показана при формировании гнойников в ниж­

нем заднем средостении ниже VIII грудного позвонка. 

Производят верхнюю срединную лапаротомию. Брюшную полость от­

граничивают от переднего отдела диафрагмы тампонами. Разрезают тре­

угольную связку печени, левую ее долю отводят книзу и вправо. Обнажа­

ют пищеводное отверстие диафрагмы. Прошивают и лигируют диафраг-

мальную вену. Диафрагму рассекают продольно и, расслаивая пальцем 

или тупфером клетчатку на передней поверхности пищевода, проникают в 

средостение. Вскрывают и опорожняют гнойник, дренируют его полость 

резиновой трубкой. Трубку выводят через дополнительный разрез. 

Чресплевральная. Для вскрытия гнойников в среднем отделе средосте­

ния и лечения эмпиемы плевры выполняют боковую торакотомию справа 

в VII межреберье. Легкое отводят в сторону. Широко (от купола плевры 

до диафрагмы) вскрывают плевру, покрывающую пищевод. Вскрывают 

гнойник и вставляют в него дренажную трубку, которую выводят через 

восьмое-девятое межреберье. Для лаважа плевральной полости и клетчат­

ки средостения можно дополнительно ввести дренаж сверху по направле­

нию сосудисто-нервного пучка шеи или пищевода, сделав разрез вдоль 

переднего края кивательной мышцы. Торакотомную рану послойно уши­

вают. 

Ошибки и осложнения. Воздушная эмболия. Возникает в момент по­

вреждения крупных, неспадающихся вен груди. Рекомендуется быстро 

закрыть отверстие в вене пальцем, повысить давление в венах груди (опе­

рируемому создать положение Тренделенбурга, увеличить внутрилегочное 

давление путем подъема давления воздуха в наркозном аппарате) и после 

этого ушить края поврежденной вены. 

Кровотечение. В большинстве случаев возникает при повреждении 

крупных сосудов. Необходимо сначала временно остановить кровотечение, 

прижав пальцем кровоточащее место, разобраться в обстановке, а^затем 

уже окончательно остановить кровотечение — наложить сосудистый шов 

93 

или перевязать сосуд. Поспешное наложение зажимов «вслепую» недо­

пустимо. 

Пневмоторакс. Развивается и при создании внеплевральных доступов 

к органам средостения. Следует дренировать плевральную полость, нала­

дить подводный дренаж или обеспечить активную аспирацию воздуха из 

полости. 

Двусторонний пневмоторакс. Если пневмоторакс развился во время ине-

плеврального доступа к средостению, дренируют обе плевральные полости 

и налаживают активную аспирацию воздуха из них. Если противополож­

ная плевральная полость вскрыта в результате манипуляций в полости 

плевры, подшивают легкое к краям отверстия в средостении. Для закры­

тия большого дефекта сшивают оба легких в месте нарушения целости ме-

диастинальной плевры. Дренируют обе плевральные полости. 

Ошибки, совершаемые во время торакотомии. 

Перевязка грудного 

лимфатического протока 

Показана, когда консервативное лечение хилоторакса в течение недели 

не дает эффекта. 

Разрез груди проводится на стороне хилоторакса в пятом или шестом 

межреберье. Легкое отводят кпереди. 

Перевязывают и рассекают непарную вену. По ее медиальному краю, 

от диафрагмы на 6—8 см кверху, рассекают медиастинальную плевру. 

В рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом находят 

каудальный конец грудного протока по характерным сетевидным, опуты­

вающим его волокнам чревного нерва и выбуханиям в области клапанов 

протока, а также по струйке лимфы и пятну на медиастинальной плевре 

вследствие ее пропитывания лимфой. Истечение лимфы будет еще боль­

шим, если больному за 6—8 часов до операции дать жирную пищу (сме­

тану). Выделяют проток, перевязывают двумя лигатурами и между этими 

лигатурами рассекают. Краниальный конец протока также следует пере­

вязать. Однако найти его трудно. Но и без его перевязки не будет никаких 

неблагоприятных последствий, так как клапаны протока препятствуют об­

ратному току лимфы. Зашивают медиастинальную плевру. Плевральную 

полость дренируют. Грудную клетку зашивают послойно. 

Ошибки и осложнения: ошибки, допускаемые во время торакотомии; 

кровотечение из непарной вены; прорезывание лигатуры, наложенной на 

грудной проток. 

Для ликвидации последнего осложнения делают разрезы медиасти­

нальной плевры по сторонам от протока. Плевру отпрепаровывают и оку­

тывают ею поврежденное место протока. Истечение лимфы прекращается 

после наложения шелковых швов (обкалывающих). 

Глава V 

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ 

Область живота ограничена: сверху — мечевидным отростком грудины, 

реберными дугами, XII ребром, XII грудным позвонком, снизу — верхним 

краем симфиза, паховыми складками, гребешками подвздошных костей, 

крестцом. Задняя подмышечная линия разделяет стенки живота на пере-

94 

днебоковую и заднюю. По задней подмышечной линии между XII ребром 

и гребнем подвздошной кости находится самый узкий участок мягких 

тканей шириной 3—5 см, в котором лежат 3 нерва, иннервирующие перед­

нюю брюшную стенку ниже пупка до паховой складки (подреберный, под-

вздошно-подчревный и подвздошно-паховый). Направление нервов соот­

ветствует наклону XII ребра. С возрастом этот участок становится еще 

уже, упомянутые нервы иногда ущемляются и появляются боли. 

Ниже пупка хорошо выражен глубокий листок поверхностной фасции 

(фасция Томпсона), последний утолщается книзу и прикрепляется к пахо­

вой связке. Гематомы и гнойники, образовавшиеся над этой фасцией, 

иногда распространяются на бедро. Если они находятся под фасцией Томп­

сона, область их распространения ограничивается паховой связкой. Эта 

фасция обычно лучше выражена у тучных больных. Неопытный хирург 

может принять ее за апоневроз наружной косой мышцы живота. 

Широкие мышцы живота (наружная и внутренняя косые, поперечная) 

покрыты листками собственной фасции. Щели между ними выполнены 

клетчаткой различной плотности. Наиболее рыхлая клетчатка между этими 

мышцами в нижнемедиальном отделе боковой стенки живота и у реберной 

дуги. Нередко отсюда воспалительный процесс распространяется на пояс­

ничную область. 

Прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожиль­

ными растяжениями широких мышц живота. Выше дугообразной линии 

(линии Дугласа), которая проводится на 3—4 см ниже пупка, хорошо вы­

ражены передний и задний листки влагалища. Ниже этой линии задний 

листок влагалища прямой мышцы представлен только поперечной фас­

цией, так как здесь все сухожильные растяжения широких мышц живота 

образуют его передний листок. Сухожильные перемычки прямых мышц 

сращены с передним листком влагалища прямой мышцы живота, сзади 

подобных сращений нет. 

Вследствие этих особенностей строения передней стенки живота гема­

томы впереди прямых мышц чаще бывают ограниченными, а позади них — 

более распространенными. Если гематомы локализуются позади прямой 

мышцы, выше дугласовой линии, симптомов раздражения брюшины не бы­

вает (защищает задний листок влагалища). Формирование гематом ниже 

дугласовой линии сопровождается симптомами раздражения брюшины. 

Такие гематомы могут распространяться и за прямую мышцу живота. 

Глубокие мышцы поясничной области (квадратная, большая пояснич­

ная) заключены в фасциальный футляр. Нередко по поясничной мышце 

гной из поясничной области затекает в подвздошные ямки, в межмышеч­

ные щели на бедре. 

В стенке живота определяются участки, которые прикрыты сухожиль­

ными растяжениями мышц или же только одной мышцей. Это так называе­

мые слабые места, где обычно возникают грыжевые выпячивания. Делать 

разрезы в этих местах нежелательно. 

Белая линия живота создается из переплетения волокон апоневрозов 

широких мышц живота. Она наиболее толстая у мечевидного отростка, к 

пупку становится тоньше и шире. Выше пупка ширина белой линии дости­

гает 1 см, ниже пупка — 3—4 мм. Грыжи белой линии и диастазы прямых 

мышц живота обычно появляются выше пупка, потому что здесь прямые 

мышцы, заключенные в сухожильные влагалища, растягиваются широки­

ми мышцами живота. 

В области пупка кожа отделена от брюшины только поперечной фас­

цией. При растяжении стенок живота (вследствие асцита, беременности) 

95 

здесь нередко образуются грыжи. Предрасполагают к развитию грыж кар­

маны брюшины между подходящими к пупку сосудами-связками. Изнутри 

к пупку прикрепляются связки: срединная пупочная (урахус), медиаль­

ное пупочные (пупочные артерии), круглая связка печени (пупочная ве­

на), иногда желточный проток. 

Полулунная линия — это линия превращения поперечной мышцы жи­

вота в сухожильное растяжение. Теоретически появление грыж возможно 

в любой точке этой линии. Однако чаще грыжи возникают в точке ее пере­

сечения с дугласовой линией. Рассекать ткани по полулунной линии неже­

лательно. 

У латерального края прямых мышц живота бывает небольшой участок 

передней брюшной стенки, который покрыт только сухожильными растя­

жениями широких мышц. Последние обычно становятся сухожилиями 

несколько латеральнее края прямой мышцы. 

Подреберный треугольник ограничен реберной дугой, краем прямой 

мы[шцы и верхним краем сухожилия внутренней косой мышцы. Сухожилие 

последней не достигает переднего края реберной дуги от IX ребра. 

Верхний поясничный ромб, или треугольник П. Ф. Лесгафта — Грюн-

фельда, покрытый только широчайшей мышцей спины, обнаруживается 

ниже и медиальнее XII ребра. В этом месте развиваются грыжи и проры­

вается гнойники из забрюшинного пространства, потому что апоневроз 

поперечной мышцы здесь прободают подреберная артерия и нерв. 

Нижний поясничный треугольник (Пти) определяется над крылом под­

вздошной кости, где наружная косая мышца живота и широчайшая мыш­

ца спины несколько расходятся. Этот треугольник прикрыт слабой внут­

ренней косой мышцей живота. 

В паховой области наиболее часто формируются грыжи. Свободные 

кр#я поперечной и внутренней косой мышц живота не полностью приле-

гакзт к медиальному отделу паховой связки. Через этот так называемый 

патовый промежуток проходят семенной канатик — у мужчин и круглая 

связка матки — у женщин, формируя паховый канал. Передней стенкой 

последнего служит апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней 

стенкой — нижние края поперечной и внутренней косой мышц, нижней — 

паровая связка, задней стенкой — поперечная фасция. Задняя стенка 

укреплена межъямковой связкой (между латеральной и медиальной пахо­

выми ямками) и паховым серпом (пучками фиброзных волокон вдоль края 

прямых мышц). В задней стенке встречаются и мышечные волокна, исхо­

дящие из внутренней косой и поперечной мышц. Наружное паховое кольцо 

ограничено двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой 

мы;шцы, межножковыми волокнами и загнутой связкой. Внутреннее отвер­

стие пахового канала со стороны брюшной полости соответствует лате­

ральной паховой ямке. Оно проецируется на переднюю стенку живота на 

2 сДО выше середины паховой складки. 

Через отверстие под паховой связкой (сосудистую лакуну) к нижней 

конечности направляются кровеносные сосуды. Угол между паховой связ­

кой и гребнем лобковой кости сглажен лакунарной связкой. Между по­

следней и бедренной веной есть щель, заполненная клетчаткой и лимфо­

узлом. В эту щель внедряются бедренные грыжи. 

В стенке живота различают поверхностные и глубокие сосуды и нервы. 

Поверхностные сосуды лежат в подкожно-жировом слое в продольном и 

поперечном направлении. Вдоль прямых мышц проходят поверхностные 

верхняя и нижняя надчревные артерии, поперек им — прободающие ветви 

шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий. В нижних от-

96 

делах живота, в области наружного отверстия пахового канала, разветвля­

ется поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (ветвь бед­

ренной артерии). Во время надлобкового чревосечения следует помнить 

и о ветви наружной половой артерии, которая, начинаясь от бедренной 

артерии, направляется вверх по внутреннему краю наружного пахового 

кольца. 

Направление глубоких сосудов такое же, как и поверхностных. Про­

дольная сеть сосудов находится позади прямой мышцы живота. Верхняя 

надчревная артерия (продолжение внутренней грудной) ниже реберной 

дуги прободает задний листок влагалища прямой мышцы и направляется 

к пупку. Здесь она анастомозирует с нижней надчревной артерией, кото­

рая, начинаясь от наружной подвздошной артерии, в промежутке между 

поперечной фасцией и брюшиной направляется по задней поверхности 

прямой мышцы живота вверх. 

6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии лежат между внутрен­

ней косой и поперечной мышцами живота. Глубокая артерия, огибающая 

подвздошную кость, начинается от наружной подвздошной артерии, идет 

в предбрюшинной клетчатке латерально и параллельно паховой связке. 

Кровь оттекает по одноименным венам в системы верхней и нижней 

полых вен, а также в систему воротной вены (через околопупочные вены, 

проходящие в круглой связке печени). В результате на брюшной стенке 

образуется густая сеть кава-кавальных и портокавальных анастомозов. 

Ткани передней стенки живота иннервируют 6 нижних межреберных 

нервов, которые залегают сегментарно между внутренней косой и попереч­

ной мышцами живота, а ткани задней стенки—5 пар дорсальных ветвей 

поясничных нервов. Кроме того, ниже XII ребра проходят подвздошно-

подчревный нерв (над паховой связкой) и подвздошно-паховый нерв, рас­

полагающийся ниже предыдущего. Этот нерв лежит в паховом канале над 

семенным канатиком. 

Грыжесечения 

Операции грыж передней брюшной стенки заключаются в устранении 

грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюш­

ной стенки путем послойного рассечения над грыжевым выпячиванием и 

грыжевых ворот, выделения грыжевого мешка, вскрытия мешка и ревизии 

его содержимого, перевязки и отсечения мешка у его шейки, пластического 

закрытия грыжевых ворот и ушивания мягких тканей. Если способы уда­

ления грыжевого мешка мало отличаются один от другого, то способы пла­

стического закрытия грыжевых ворот различны. 

Косых паховых грыж. Кожу разрезают параллельно и на 2 см выше 

паховой связки от точки на границе латеральной и средней ее трети до 

лонного бугорка. По кожному разрезу рассекают подкожную клетчатку, 

поверхностную и Томпсона фасции. Останавливают кровотечение. Обна­

жают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное отверстие па­

хового канала. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобо­

ватый зонд и по нему рассекают вдоль волокон апоневроз наружной косой 

мышцы живота, на 2—3 см выше паховой связки. Края рассеченного апо­

невроза берут на зажимы и разводят в стороны. Тупфером очищают от 

клетчатки желоб паховой связки до- места ее прикрепления к лобковой 

кости. После этого разъединяют оболочки семенного канатика. Отыскивают 

стенку грыжевого мешка, она белесоватая. Взяв пинцетом грыжевой ме­

шок, постепенно отделяют его от элементов семенного канатика до шейки 

4 Зак. 580 97