Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 11

Дренаж ввести в другом месте. 

Развитие подкожной эмфиземы. Отмечается при непроходимости дре­

нажа или его смещении, когда одно из боковых его отверстий оказывается 

в мягких тканях грудной стенки. Восстанавливают проходимость дрена­

жа, продвигают глубже дренажную трубку или дренируют плевральную 

полость в другом месте. 

Ранение легкого и кровотечение во время дренирования. Для профи­

лактики этого осложнения не рекомендуется полностью аспирировать со­

держимое плевральной полости перед введением дренажа и глубоко про­

никать зажимом или троакаром в плевральную полость. 

Дренажная трубка упирается в средостение и нарушает сердечную 

деятельность. Трубку следует слегка вытянуть из грудной полости. 

Слишком широкий разрез кожи. В результате рано нарушается герме­

тичность грудной полости. 

Неправильно выбрано место дренирования. Через дренаж, введенный в 

грудную полость по передней подмышечной линии, плохо оттекает гной. 

Дренировать эту полость в области реберных хрящей тоже не следует, так 

как возникает хондрит или перихондрит. Дренаж, введенный по лопаточ­

ной линии, часто перегибается (больным обычно приходится лежать на 

спине). Из дренажа, поставленного высоко, хорошо оттекает воздух, но не 

жидкость. Однако, дренируя грудную полость в восьмом — десятом меж-

реберье, можно ранить диафрагму. 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Ушивание дефекта диафрагмы 

Необходимо после ранений диафрагмы, для ликвидации диафрагмаль-

ных грыж. Проводится через трансабдоминальные, трансторакальные, то-

ракоабдоминальные и комбинированные (сначала через лапаротомный, а 

затем — торакотомный) доступы. 

Размозженные нежизнеспособные ткани поврежденной диафрагмы 

иссекают. На края раны накладывают швы-держалки, которыми их 

сближают. Рану ушивают отдель­

ными узловыми или П-образными 

шелковыми швами на расстоянии 

0,5—1 см (рис. 33). Первый ряд 

швов накладывают через все слои 

диафрагмы. Поверх него жела­

тельно наложить второй ряд серо-

зномышечных швов. Если диа­

фрагма повреждена до купола, ее 

следует зашивать в радиальном 

направлении, сначала там, где 

легче сблизить края. Если рана 

находится в периферических от­

делах диафрагмы, параллельно 

грудной стенке фиксируют край 

диафрагмы к боковой стенке гру-

Рис. 33. Ушивание раны диафрагмы

  д и

>

  в е с ь м а

 Целесообразно — к реб-

с использованием сближающих швов- РУ- Когда невозможно сблизить 

держалок края раны, к неповрежденным от

: 

82 

делам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми 

швами подшивают пластины из поливинилалкоголя. Затем накладывают 

швы на края дефекта, прошивая и пластмассовую пластину. 

Ошибки и осложнения. Те же, что и при выполнении торакотомии или 

лапаротомии. 

Стремление освежить края раны, даже жизнеспособные. Иссечение 

краев создает трудности для последующей пластики. Края разорванной 

диафрагмы часто подворачиваются, и после мобилизации они начинают 

слегка кровоточить. 

Пластика диафрагмы планируется до мобилизации краев раны. После 

мобилизации краев раны дефект диафрагмы становится значительно 

меньше, чем при первом осмотре. 

Операции на легком 

Наиболее удобен доступ к поврежденному легкому через типичный 

боковой разрез по четвертому-пятому межреберью. 

Пневмолиз. После вскрытия плевральной полости через боковой до­

ступ в рану вводят винтовой ранорасширитель. Чтобы меньше травмиро­

вать ткани, под его бранши подкладывают увлажненные марлевые салфет­

ки. Если в плевральной полости обнаружены сращения, вначале следует 

рассечь спайки, иначе во время широкого разведения торакотомной раны 

может наступить разрыв легочной ткани. Рыхлые сращения без особого 

труда разъединяют пальцем или тупфером. Если небольшое кровотечение 

из разорванных мелких сосудов самопроизвольно не остановилось, крово­

точащие места прижимают марлевыми салфетками. 

Если сращения рыхлые, выделять диафрагмальную часть легкого 

можно рукой. Главное — попасть в нужный слой. Если предполагается 

частичная резекция легкого, разделяют косую междолевую щель, а спра­

ва — и горизонтальную, стараясь не травмировать легочную паренхиму. 

Выделять легкое из плотных сращений значительно труднее. Прежде 

всего освобождают медиальную поверхность легкого, обнажают корень 

легкого. Диафрагмальный нерв, направляющийся вниз впереди корня по 

боковой поверхности верхней полой вены, перикарду справа и по боковой 

поверхности перикарда слева, не трогают, он должен остаться на средо­

стении и служить ориентиром на следующих этапах операции. Выделяют 

корень легкого. Однако вначале нужно обнаружить источник кровотечения 

и быстро обеспечить гемостаз. После этого собирают излившуюся в плев­

ральную полость кровь для реинфузии. При угрожающем кровотечении 

из раны корень легкого пережимают рукой. Затем на него можно нало­

жить турникет из мягкой резиновой трубки. Тщательно осматривают 

легкое, для этого подтягивают край легкого зажимом Дюваля или окон-

чатыми зажимами. Заднюю поверхность легкого иногда приходится вы­

делять экстраплеврально. Отыскивают линию разреза межреберья и здесь 

пальцем или тупфером проникают в слой между утолщенной париеталь­

ной плеврой и грудной стенкой. Рукой или тупфером легкое отделяют от 

грудной стенки до позвоночника. Отслоив париетальную плевру и выделив 

заднюю поверхность корня легкого (интраплеврально), легко определяют 

место перехода отслоенного листка париетальной плевры на легкое. Здесь 

листок шварты рассекают ножницами. 

Ушивание ткани легкого. На колото-резаную рану легкого (края ее 

ровные) накладывают несколько узловых швов тонкой шелковой, капро­

новой или лавсановой нитью на атравматической или круглой игле. Режу-

83 

щие толстые иглы для этой цели не пригодны. Нити нельзя сильно затя­

гивать, так как легочная ткань легко прорезается. Глубокие колото-реза­

ные раны после предварительного лигирования поврежденных сосудов и 

мелких бронхов ушивают 8-образными швами. Накладывать только по­

верхностные швы на такие раны недостаточно, потому что образуются 

внутрилегочные воздушные кисты и гематомы, которые в дальнейшем не­

редко абсцедируют. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязы­

вают шелковой нитью. Если после ушивания дефектов легкого через них 

немного просачивается воздух, дополнительно эти дефекты ушивать не 

следует. Они закроются сами после расправления легкого. Для проверки 

герметизма ткани легкого в плевральную полость заливают раствор 

фурацилина (1 :5000). 

Шов бронха. Для сшивания бронхов используют атравматические 

иглы с рассасывающимся хромированным кетгутом или с нитями из капро­

на, лавсана, супрамида, орсилона. На щелевые раны относительно крупных 

бронхов накладывают узловые швы через межхрящевую часть и половину 

ширины хрящевого кольца. Нить протягивают через все слои стенки брон­

ха и частично — через слизистую оболочку. Расстояние между швами 

должно быть 3—4 мм. Узлы завязывают только снаружи. Если рана 

бронха с неровными краями или очень большая, резецируют поврежден­

ный сегмент бронха и накладывают анастомоз между его пересеченными 

концами. Сначала швы накладывают на заднюю стенку анастомоза, а за­

тем — на переднюю. Если диаметры культей бронха не соответствуют, из 

мембранозной стенки дистального отрезка иссекают клин, чтобы адапти­

ровать сшиваемые концы бронха, и накладывают швы. Линию анастомоза 

прикрывают плеврой, перикардом, мышцей или легким. 

Резекции легкого 

При сквозных ранах легкого приходится делать частичную или клино­

видную резекцию легкого, удалять сегмент, долю и даже все легкое. 

Во всех неотложных вмешательствах нужно стремиться сохранить 

ткань легкого даже в ущерб радикальности операции. 

Клиновидная резекция легкого. Легкое в пределах здоровой ткани 

дважды прошивают танталовыми скрепками, накладывая швы в сходя­

щемся направлении аппаратом УКЛ-60. Часть легкого удаляют по краю 

аппарата. Если нет аппарата УКЛ, на легочную ткань можно наложить 

два сходящихся под углом зажима, иссечь между ними легкое и по краю 

зажимов прошить ткань легкого П-образными или матрацными шелко­

выми швами. 

Удаление доли легкого. Операцию начинают с разделения междоле­

вых щелей, которые в одних случаях бывают настолько глубоки, что доли 

полностью отделены одна от другой, а в других — наоборот, совершенно 

не выражены. Доли обычно разделяют по междолевым щелям ножницами 

и марлевыми тупферами. 

Если же щели не выражены или заращены, разделить так доли без 

грубых повреждений паренхимы легкого практически невозможно. В по­

добных случаях долю легкого удаляют после перевязки и пересечения эле­

ментов корня. Или под местом проекции заращенной или плохо выражен­

ной междолевой щели делают туннель в ткани легкого, через который 

проводят браншу сшивающего аппарата, 1—2 раза прошивают остающие­

ся ткани танталовыми скрепками и рассекают перемычку. Можно посту­

пить и так: рассечь легочную паренхиму между зажимами, которые 

84 

Рис. 34. Перевязка и пересечение сосудов корня легкого во время лобэк-

томии: 

/ — наложение центральной лигатуры палочкой В. В. Виноградова и зажимом С. П. Фе­

дорова — Гюйона; 2 — прошивание сосуда легкого второй лигатурой; 3 — линии правиль­

ного (сплошная) и неправильного (пунктирная) его пересечения у корня легкого; 4 — 

наложение кровоостанавливающих зажимов на сегментарные ветви и пересечение со­

суда при короткой его культе 

накладывают по краю ателектазированной после пересечения бронха уда­

ляемой доли, а ткань оставшейся паренхимы ушить узловыми или П-об­

разными швами. Кроме того, можно удаляемую долю подтянуть зажимом 

за периферический конец пересеченного бронха и острыми инструментами, 

пальцем, салфетками разделить сращения между удаляемой и остающей­

ся долями. 

Перед нижнедолевой лобэктомией рассекают легочную связку, выде­

ляют и берут на держалку нижнюю легочную вену, а затем уже выделяют 

остальные элементы. Вначале целесообразно перевязать артерии, затем — 

вены и бронх. При удалении средней доли последовательность перевязки 

элементов корня легкого не имеет значения. 

Сосуды корня легкого аккуратно и бережно выделяют диссектором или 

малым: препаровочным шариком. Форсировать выделение сосуда не ре­

комендуется. На выделенный сосуд накладывают две центральных (одну 

из них прошивную) и одну периферическую лигатуры. Удобно подводить 

центральную лигатуру к перикарду палочками В. В. Виноградова или 

изогнутыми зажимами типа зажимов С.П.Федорова — Гюйона^рис. 34,1). 

Сосуд прошивают и пересекают ближе к периферической лигатуре 

(рис. 34, 2 и 3) на зажиме, подведенном под него, или на диссекторе. 

В случае образования короткой культи сосуда и опасения соскальзывания 

с него лигатуры перед рассечением на периферический конец сосуда (ино-

85 

гда и на ткань легкого) накладывают зажим Кохера. После этого сосуд 

рассекают у наложенных зажимов, остается длинная центральная культя 

(рис. 34,4). 

Для удаления легкого или его долей можно использовать аппараты 

УКЛ. Однако деление сосудов и бронхов в корне легкого часто бывает 

нетипичным, и между браншами аппарата иногда попадают сосуды или 

бронхи оставляемых отделов легкого. Поэтому нужно отдать предпочте­

ние резекциям легкого с раздельной обработкой элементов корня. Кроме 

того, аппарат плохо прошивает мясистые культи. Оставшаяся ткань, ли­

шенная питания, омертвевает и нагнаивается. Хорошо использовать ап­

параты УКЛ, когда глубокие междолевые щели. Но и в этих случаях сле­

дует рассечь легочную связку и лучше выделить и перевязать долевую 

вену. 

Для швов в грудной клетке используют длинные нити и завязывают их 

следующим образом. Один конец нити натягивают рукой, которая находит­

ся вне плевральной полости, а другим концом перевязывают сосуд, сдвигая 

свой указательный или большой палец ближе к сосуду. На бронх накла­

дывают аппарат УКЛ-40 и зажим (на периферический конец). Бронх после 

прошивания пересекают у браншей аппарата. Легкое удаляют. Культю 

смазывают раствором йода и укрывают плеврой (плевризуют). 

Чтобы обработать бронх вручную, после выделения на его края накла­

дывают две шелковые держалки. Периферический конец бронха пережи­

мают зажимом и по краю зажима рассекают. Культи обрабатывают на­

стойкой йода. Центральный конец бронха ушивают узловыми шелковыми 

швами. Культю прикрывают плеврой, используя нити швов, наложенных 

на бронх. Второй ряд швов накладывают на края медиастинальной плев­

ры (рис. 35). Если плевра повреждена, плевризация культи не обязатель­

на. Бронх можно ушить двумя боковыми и одним П-образньш швом в 

центре. Дополнительно на край бронха накладывают 4—6 краевых швов. 

Нижняя лобэктомия. После вскрытия плевральной полости выделяют 

из сращений нижнюю долю. Рассекают и перевязывают легочную связ­

ку. Отведя нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену. 

Если междолевая борозда хорошо выражена, можно сразу обработать и 

рассечь нижнюю легочную вену, а на оставшийся корень доли наложить 

сшивающий аппарат. После удаления доли корень дополнительно укры­

вают плеврой. Если же междолевая борозда выражена плохо, сначала 

доли разделяют между швами, наложенными сшивающим аппаратом, а 

затем обрабатывают корень доли. Чем тоньше корень, тем прочнее шов 

танталовыми скрепками. 

При раздельной обработке элементов корня после рассечения легочной 

связки широко раскрывают междолевую борозду. Между наружной и сред­

ней третью борозды (справа — в месте слияния главной и поперечной меж­

долевых борозд) отыскивают, выделяют тупым инструментом, перевязы­

вают и рассекают артериальные ветви. Затем обнажают, перевязывают и 

рассекают нижнюю легочную вену и на корень накладывают сшивающий 

аппарат. Когда такого аппарата нет, бронх отыскивают в междолевой ще­

ли вблизи культи артерии. После обработки бронха и наложения на него 

аппарата или зажимов рассекают перемычку хмежду II и VI сегментами. 

Плевризуют культю бронха. 

Пульмонэктомия. Правосторонняя пульмонэктомия мало чем отлича­

ется от левосторонней, несмотря на топографо-анатомические различия 

органов разных сторон грудной полости. Правый бронх короче и шире ле­

вого; правая легочная артерия длиннее и шире левой. Справа поверхност-

86 

Рис. 35. Ушивание культи бронха: 

/ — наложены швы-держалки, бронх пересечен; 2 — культя бронха ушита узловыми 

швами; 3 — плевризация культи бронха 

ное положение в корне легкого занимает верхняя легочная вена, позади 

нее и несколько выше — легочная артерия, а за последней находится пра­

вый главный бронх. Слева легочная артерия обнаруживается впереди и 

выше бронха. Наиболее часто определяются: спереди — вены, глубже — 

артерии и бронх — сзади. Здесь его лучше всего искать, так как он лежит 

наиболее поверхностно. 

После вскрытия плевральной полости и выделения легкого из сращений 

(если это технически трудно сделать, допустимо освободить от окружаю­

щих тканей только корень легкого) над корнем легкого рассекают медиа-

стинальную плевру. Тупым инструментом выделяют верхнюю и нижнюю 

легочные вены и берут их на держалки. Затем обнажают легочную арте­

рию, отводя верхнюю легочную вену книзу. После наложения лигатур пе­

ресекают легочную артерию, перевязывают верхнюю и нижнюю легочные 

вены. Главный бронх освобождают до уровня бифуркации, обрабатывают 

его вручную или прошивают сшивающим аппаратом. Культю бронха укры­

вают медиастинальной плеврой. Плевральную полость промывают раство­

ром фурацилина (1 :5000) и дренируют. Грудную стенку послойно уши­

вают. 

Ошибки и осложнения. Ранение непарной вены. Отмечается во время 

выделения правого легкого из сращений (особенно при экстраплевраль­

ном пневмолизе). Обычно вена рвется в месте пересечения ею бронха. 

Здесь же в непарную вену впадает вена, собирающая кровь от трех верх­

них межреберий. Поэтому для остановки кровотечения надо наложить три 

лигатуры: на центральный и периферический концы непарной вены и на 

вену, впадающую в нее сверху. Чтобы не повредить этот сосуд, легкое сле­

дует выделять сначала спереди и сверху от корня. Тогда можно видеть 

верхнюю полую вену и дугу непарной вены. 

Повреждение диафрагмального нерва. В результате резкого подъема 

купола диафрагмы у больного несколько месяцев после операции отмеча­

ется одышка. Чтобы не повредить диафрагмального нерва, уже в начале 

хирургического вмешательства его нужно найти и отпрепаровать при раз­

делении сращений. 

Повреждение блуждающего нерва. Возможно при манипуляциях по­

зади корня легкого. Никаких последствий пересечения этого нерва на 

87 

уровне корня легкого обычно не бывает. Однако в результате длительного 

давления на него наступает брадикардия, остановка сердца. После пересе­

чения ствола блуждающего нерва иногда наступает неукротимая рвота. 

Для профилактики повреждения блуждающего нерва рекомендуется во 

время операции следить за сердечной деятельностью. Брадикардия свиде­

тельствует о том, что нерв травмирован. Если перед этим была наложена 

лигатура, ее нужно снять. 

Повреждение возвратного нерва. Бывает при препаровке левой ветви 

легочной артерии (нерв огибает дугу аорты). Во время операции ничем не 

проявляется. Однако после операции возникает афония. 

Отслойка и повреждение диафрагмы. Происходит во время выполнения 

пневмолиза. Отслоенную диафрагму не трогают. Разрыв диафрагмы уши­

вают шелковыми или капроновыми нитями (не кетгутом!). 

Ранение медиастинальной плевры и развитие двустороннего пневмото­

ракса. Если вскрыта противоположная плевральная полость, плевру нуж­

но подшить к ткани легкого. 

Перевязка элементов корня непораженных отделов легкого. Отмечается 

в случаях резекции легкого (доли, сегмента) без раздельной обработки 

элементов корня. Возможна и при раздельной обработке корня легкого, 

когда хирург плохо ориентируется в зоне вмешательства. Чтобы исправить 

ошибку, приходится расширять объем операции. 

Кровотечение из сосудов корня легкого. Прежде всего следует остано­

вить кровотечение, подведя руку под корень и сжав его пальцами. Нельзя 

накладывать на него зажимов, так как возникает опасность еще большего 

разрыва сосудов. После остановки кровотечения нужно разобраться в со­

отношениях тканей, выделить сосуд диссектором и перевязать его. Чтобы 

не соскользнули лигатуры, на центральный конец сосуда накладывают 

две лигатуры, одну из них — прошивную. Если лигатура соскочила с пери­

ферического конца сосуда, последний прижимают пальцем (зажим не 

всегда удается наложить) и заканчивают обработку остальных элементов 

корня. Если же лигатура спала с центрального конца крупного сосуда, в 

него вводят палец в косом направлении для временной остновки кровоте­

чения и, постепенно вытягивая палец, накладывают на сосуд зажимы 

(обычно 2—3). После остановки кровотечения культю слегка подтягивают, 

прошивают и перевязывают. 

Повреждение легочной ткани. Накладывают несколько П-образных 

швов только на самые крупные разрывы. Если легкое после расправле­

ния заполнит плевральную полость, то на этом операцию можно закон­

чить. В противном случае нужно уменьшить объем грудной полости (сде­

лать торакопластику, поднять диафрагму). 

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИКАРДЕ И СЕРДЦЕ 

Пункция перикарда 

Предназначена для удаления скопления жидкости в полости перикарда. 

Из многих способов пункции перикарда чаще используют способ 

Ларрея. 

Полусидячему больному с валиком на уровне лопаток иглу длиной 

10 см вкалывают в угол, образованный основанием мечевидного отростка 

и хрящом VII левого ребра. Протыкают иглой стенку живота на глубину 

1,5 см. Затем иглу опускают и под углом 45° к поверхности тела продви­

гают вверх параллельно задней стенке грудины. Прокалывают кожу, под-

88 

кожную клетчатку, прямую мышцу живота с апонев­

розом. На глубине 2—3 см находится переднениж-

ний синус сердечной сорочки. О приближении иглы 

к перикарду судят по начинающимся колебаниям 

иглы в ритме сокращений сердца. Преодолев неко­

торое сопротивление, попадают в полость сердечной 

сумки (рис. 36). Об удачной пункции свидетельст­

вует поступление через иглу жидкости, которую 

медленно отсасывают полностью. Если игла упира­

ется в сердечную мышцу, на иглу начинают пере­

даваться толчки сердца. 

Ошибки и осложнения. Кровотечение из повреж­

денного сердца или его сосудов. Чтобы этого не про­

изошло, во время пункции не следует делать побоч­

ных движений иглой. Если кровотечение продолжа­

ется, выполняют широкую торакотомию для ушива-  р

и с

 36 Пункция пе­

ния раны сердца или перевязки сосуда. рикарда по Ларрею 

Остановка сердца. Срочно проводят реанимаци­

онные мероприятия — закрытый массаж, дефибрилляцию и открытый 

массаж сердца. 

Повреждения плевры, легкого. Обусловлены неправильным выполне­

нием пункции. 

Вследствие опасности возникновения описанных осложнений пункти­

ровать перикард целесообразно в операционной с подготовленным набором 

инструментов для срочной торакотомии. 

Дренирование перикарда 

Выполняют больным гнойным перикардитом. 

Больному в полусидячем положении пунктируют перикард в точке 

Ларрея, чтобы наметить направление дренажа и убедиться в точности 

диагностики. Скальпелем по игле рассекают кожу. Затем через сделанный 

разрез проводят тонкий троакар в том же направлении, что и иглу во вре­

мя пункции. После извлечения стилета через гильзу троакара проталки­

вают длинный полиэтиленовый или тефлоновый катетер с боковыми отвер­

стиями на конце. Удаляют гильзу троакара, на кожу накладывают один 

шов, которым фиксируют и катетер. 

Ошибки и осложнения. Те же, что и при пункции перикарда. Боковые 

отверстия на катетере нужно вырезать не более чем на треть его диамет­

ра. Иначе во время извлечения катетер оборвется и часть его останется в 

полости перикарда. 

Открытая перикардотомия 

Показана больным фибринозно-гнойным перикардитом. 

Разрез длиной 7—8 см проводят слева от грудины вдоль хряща VII реб­

ра. Хрящ резецируют, пересекая его в месте сращения с хрящом VI ребра. 

Разделяют клетчатку и вскрывают перикард. Много фибрина скапливается 

на эпикарде. Пальцем, введенным в полость перикарда, или шариком на 

зажиме наложения фибрина отделяют от эпикарда. Затем указательный 

палец подводят под верхушку сердца и осторожно разрыхляют скопления 

фибрина. В полость сердечной сумки ставят дренирующий катетер и уши-

89