Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 9

сосцевидной мышцы. Пространство замыкается с боков в результате сра­

щения второй и третьей фасций по заднему краю мышцы. 

Сосудисто-нервное влагалище. Внутренними перегородками оно делится 

на две паравазальные щели (для сонной артерии и внутренней яремной 

вены) и одну параневральную щель (для блуждающего нерва). Протя­

женность паравазальных щелей — от основания черепа до переднего сре­

достения. Параневральная щель вдоль блуждающего нерва достигает 

заднего средостения. 

Предвисцеральное пространство определяется между париетальным и 

висцеральным листками четвертой фасции шеи от подъязычной кости до 

грудины. Центральная часть этого пространства называется претрахеаль-

ным пространством. Клетчатка предвисцерального пространства отделена 

от клетчатки переднего средостения слабой фасциальной перегородкой 

(в месте перехода висцерального листка в париетальный). Эта перего­

родка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами; обычно она 

не препятствует распространению патологических процессов. 

Позадивисцеральное пространство, отграниченное четвертой фасцией 

шеи спереди и пятой сзади, разделяется на верхний отдел — заглоточное 

пространство и нижний отдел — запищеводное пространство. В клетчатке 

заглоточного пространства много фиброзных волокон. Поэтому здесь со­

здаются условия для отграничения патологических процессов (образова­

ния заглоточного абсцесса). Запищеводное пространство заполнено рых­

лой клетчаткой, по которой патологические процессы без задержки рас­

пространяются в клетчатку заднего средостения. 

Предпозвоночное пространство между позвоночником и предпозвоноч-

ной фасцией щелевидное. В нем лежат длинные мышцы головы и шеи. 

Здесь образуются натечные абсцессы при гнойной деструкции тел шейных 
позвонков. 

Поверхностное клетчаточное пространство латерального треугольника 

ограничено пределами латерального треугольника между второй и пя­

той фасциями шеи. Отросток пятой фасции к подключичной мышце и 

ключице отделяет поверхностное клетчаточное пространство от простран­

ства подмышечной ямки. В клетчатке поверхностного пространства лежат 

группы лимфатических узлов, лимфатические и кровеносные сосуды, вет­

ви шейного сплетения. По надлопаточным артерии и вене клетчатка этого 

пространства соединяется с клетчаткой надостной ямки, а также с клет­

чаткой подтрапециевидного пространства. 

Глубокое клетчаточное пространство латерального треугольника на­

ходится под пятой фасцией. В него включены: плечевое сплетение, под­

ключичные артерия и вена, лимфатические узлы. По сосудисто-нервному 

пучку оно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки. 

Вскрытие заглоточного абсцесса. Больного ребенка усаживают на ко­

лени помощника. Помощник фиксирует голову ребенка и наклоняет его 

тело вперед. Остроконечный скальпель, лезвие которого на две трети об­

мотано липким пластырем, направляют по введенному в рот указательно­

му пальцу левой руки. Этим пальцем отдавливают язык больного книзу. 

Разрез задней стенки глотки длиной до 2 см проводят по месту наиболь­

шего выпячивания стенки глотки на глубину до 1 см. В момент разреза 

голову ребенка наклоняют вперед и вниз, чтобы гной не попал в дыха­

тельные пути и в пищевод. Для лучшего опорожнения полости края гной­

ника разводят тупым инструментом. 

Со стороны шеи абсцесс вскрывают редко, когда невозможно выпол­

нить типичную операцию (например, при спазме жевательной мускулату-

66 

Разрезы на шее при 

флегмонах: 

/ — подчелюстной; 2 — надгрудинно-

го и претрахеального клетчаточного 

пространства; 3 — клетчатки боко­

вого треугольника шеи; 4 — клет­

чатки сосудисто-нервного пучка 

ры). Разрез длиной 4—5 см проводят по 

заднему краю грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы в пределах ее верхней трети. 

После рассечения влагалища мышцы ее 

оттягивают вперед и тупым инструментом 

проникают в полость абсцесса. 

Разрез подчелюстной области. Разрез 

проводят параллельно нижнему краю ниж­

ней челюсти, на 2—2,5 см отступя от края 

челюсти (чтобы не повредить краевой вет­

ви лицевого нерва) и заканчивают в 

1,5—2 см от утла нижней челюсти — здесь 

опасно ранение шейной ветви лицевого нер­

ва (рис. 26, 1). После рассечения кожи, 

подкожной клетчатки и подкожной мышцы 

разделяют вторую фасцию шеи. Опорожнив 

гнойник, обследуют его полость и подводят  : ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 

дренаж. Если на железе гной не обнаружен, ее отводят вниз и тупым ин­

струментом проникают вглубь до внутренней поверхности нижней челюсти. 

После вскрытия второй фасции все манипуляции выполняют тупым 

инструментом, так как возможно ранение лицевых сосудов. Дренаж ставят 

в стороне от сосудов для предупреждения некроза их стенок. 

Разрез дна полости рта. Продольным разрезом от подбородка до подъ­

язычной кости рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую 

фасции шеи. Шов между челюстно-подъязычными мышцами обычно раз­

деляют тупым инструментом и проникают в клетчаточные слои дна поло­

сти рта. При обширных поражениях тканей типа ангины Людвига необ­

ходимо широко открыть подчелюстные области с обеих сторон (двумя 

разрезами) и дренировать клетчаточные слои дна полости рта через сре­

динный разрез. Для лучшей ревизии мышц дна полости рта делают ши­

рокий поперечный разрез параллельно краю нижней челюсти, отступая от 

него на 3—4 см, от одного угла челюсти до другого. После рассечения 

поверхностных слоев и второй фасции в глубину инфильтрированных тка­

ней проникают тупым инструментом, расслаивая межмышечные проме­

жутки. У больных ангиной Людвига во время разделения тканей выделя­

ется небольшое количество ихорозной жидкости с пузырьками газа, гноя 

обычно не бывает. Обнаруживаются очаги некроза клетчатки и мышц. 

Некротизированные подчелюстные слюнные железы н лимфатические узлы 

удаляют. Иногда рассекают челюстно-подъязычную, двубрюшную и под-

бородочно-подъязычную мышцы. Если инфильтрат распространяется к 

корню языка, разделяют щель между правой и левой подбородочно-языч-

ными мышцами. Обширную рану промывают и обязательно дренируют. 

Вскрытие надгрудинного межапоневротического пространства. Разрез 

проводят над краем рукоятки грудины между обеими грудино-ключично-

сосцевидными мышцами или делают срединный разрез. После рассечения 

кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи осторожно вскрывают 

вторую фасцию. Встречающиеся в операционной ране венозные стволы 

(передние яремные вены, срединная вена шеи, венозная яремная дуга) 

пересекают между двумя лигатурами. Если во время ревизии полости 

гнойника определяется затек гноя в латеральный карман пространства, 

накладывают контрапертуру по заднему краю грудино-ключично-сосце-

з* 

67 

видной мышцы. Дренажи выводят в операционную рану и через контр­

апертуру. 

Разрез сосудисто-нервного влагалища. Флегмоны сосудистого влага­

лища чаще всего возникают вследствие поражения лимфатических узлов 

или распространения сюда из соседних пространств (подчелюстных, пара-

фарингеального и предвисцерального) воспалительного процесса. 

Разрез длиной 6—8 см проводят вдоль переднего края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости. Послой­

но рассекают поверхностные ткани и переднюю стенку влагалища груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттягивают латерально. Затем 

только тупым инструментом разделяют заднюю стенку влагалища мышцы 

и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. После удаления гноя 

определяют распространенность процесса. Если гной обнаружен внизу, 

продолжают разрез до грудины, разделяют третью фасцию шеи и пере­

секают лопаточно-подъязычную мышцу. Через этот разрез дренируют 

предвисцеральное пространство и клетчатку переднего средостения. Если 

гной затек в латеральный треугольник, проводят дополнительный разрез 

от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы параллельно клю­

чице и выше ее на 2 см. После рассечения поверхностных тканей и второй 

фасции шеи тупым инструментом разделяют клетчатку, третью (в меди­

альном отделе раны) и пятую фасции. Так достигают глубокой клетчатки, 

где лежат подключичные сосуды и глубокие лимфатические узлы. Обычно 

операцию заканчивают рыхлой тампонадой раны. Вводить в нее дренажи 

опасно вследствие возможности возникновения пролежней сосудов. 

Вскрытие предвисцерального пространства. Поперечным или (реже) 

срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и 

вторую фасции шеи. Тупым инструментом разделяют клетчатку межапо-

невротического пространства и третью фасцию. Раздвигая грудиноподъ-

язычные мышцы, разделяют париетальный листок четвертой фасции и 

проникают в предвисцеральное пространство. Вены, встречающиеся в 

операционной ране, пересекают между двумя лигатурами. Если в воспа­

лительный процесс вовлечена клетчатка переднего средостения, туда под­

водят дренаж. Если во время ревизии раны выявлено поражение хрящей 

гортани или трахеи, выполняют трахеостомию. 

Вскрытие позадивисцерального пространства. Кожу и подкожную 

клетчатку разрезают слева, по переднему краю грудино-ключично-сосце­

видной мышцы, как при обнажении пищевода (см. выше). После рассе­

чения задней стенки влагалища этой мышцы ее вместе с сосудисто-нерв­

ным пучком отводят латерально. Левую долю щитовидной железы вме­

сте с трахеей и претрахеальными мышцами оттягивают в медиальную 

сторону. В рану вводят палец и по передней поверхности позвоночника 

проникают им в позадивисцеральное пространство. После опорожнения 

гнойника дренируют не только околопищеводную клетчатку, но и клет­

чатку заднего средостения. 

Ошибки и осложнения: ранение сосудов (вен, артерий) и нервов, разре­

зы недостаточной длины во время вмешательства не выявляют (поэтому 

не вскрывают) гнойные затеки. 

68 

л/\ Глава IV 

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ 

И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Границами области груди служат: сверху — верхний край рукоятки 

грудины, ключицы, акромиального отростка лопатки и линия, проведенная 

от последнего к остистому отростку VII шейного позвонка; снизу — мече­

видный отросток грудины, реберные дуги, XII ребро и остистый отросток 

XII грудного позвонка. 

Расположение органов грудной полости не совсем соответствует ана­

томическим границам области груди. Так, купол плевры и легкое на 2 см 

выступают над ключицами, а на нижние межреберья проецируются органы 

брюшной полости. 

Поверхностная фасция груди хорошо развита и является продолжени­

ем фасций прилежащих областей. Ниже ключицы она утолщена. Для 

молочной железы поверхностная фасция образует капсулу, направляя 

в глубь железы (к центру) перегородки, которые разграничивают дольки 

железы. Молочной железой и собственной фасцией груди ограничивается 

ретромаммарное клетчаточное пространство. Из собственной фасции гру­

ди формируется передняя стенка футляра большой грудной мышцы, а 

задняя стенка футляра — из ключично-грудной фасции. Обе фасции сра­

стаются по нижнему краю большой грудной мышцы. Малая грудная и 

подключичная мышцы заключены в апоневротический футляр из ключич­

но-грудной ^фасции. Между ключично-грудной фасцией и большой груд­

ной мышцей находится субпекторальное клетчаточное пространство. Слой 

клетчатки также лежит под ключично-грудной фасцией и малой грудной 

мышцей. Между широчайшей и передней зубчатой мышцей и между по­

следней и ребрами определяются передняя и задняя предлопаточные щели, 

которые заполнены рыхло клетчаткой. 

Межреберные промежутки грудной клетки затянуты наружной и 

внутренней межреберными мышцами. Первая обнаруживается "сзади, от 

позвоночника до реберных хрящей, в области реберных хрящей она пре­

вращается в мембрану; вторая — больше спереди, от грудины до углов 

ребер. От углов до головок ребер она заменяется тонкой фиброзной пла­

стинкой. Ткани грудной стенки снабжаются кровью из артерий: верхней 

грудной, грудоакромиальной (питают грудные мышцы), подлопаточной 

(разветвляется в мышцах лопатки), боковой артерии груди (посылают 

кровь к боковой поверхности груди), межреберных. Кровь оттекает от 

тканей грудной стенки по одноименным венам. Из нервов наиболее круп­

ный — длинный нерв груди, который направляется по боковой поверхно­

сти груди к передней зубчатой мышце. Межреберный сосудисто-нервный 

пучок проходит по нижнему краю ребра между межреберными мышцами. 

Наиболее высоко в нем находится вена, ниже — артерия, еще ниже — нерв. 

Межреберная артерия от позвоночника до угла ребра не прикрыта бо­

роздкой ребра, так как оказывается в середине межреберья, а медиальнее 

среднеключичной линии делится на две ветви. Это обстоятельство необхо­

димо учитывать при выборе места для пункции плевральной полости. 

Изнутри грудная клетка выстлана внутригрудной фасцией. Между ней 

и ребрами, а в нижних отделах — между ребрами и поперечной мышцей 

груди (на 0,5—2 см) по сторонам грудины проходит внутренняя грудная 

артерия. Поэтому во время широкой торакотомии не следует рассекать 

69 

мягкие ткани межреберья до самой грудины. Между внутригрудной фасци­

ей и плеврой лежит тонкий слой рыхлой клетчатки. 

Снизу грудная полость закрыта диафрагмой, которая поднимается 

справа до уровня хряща IV ребра, а слева — до уровня V ребра. Среди 

мышечных пучков диафрагмы различают грудную, реберную и поясничную 

части. Между прикреплением этих часцей к костям имеются не покрытые 

мышцами треугольные участки: Ларрея — спереди слева, Морганьи — 

справа и Бохдалека — сзади. В диафрагме есть несколько отверстий. 

Внутренние ножки поясничной части диафрагмы образуют перекрест, на­

поминающий цифру 8. Он ограничивает два отверстия, через которые про­

ходят аорта и грудной лимфатический проток (сзади) и пищевод с блуж­

дающими нервами (спереди). В щелях между ножками диафрагмы лежат 

непарная и полунепарная вены, большой и малый чревный нервы, погра­

ничный ствол симпатической нервной системы. Через отверстие в сухо­

жильной части диафрагмы в грудную полость проникает нижняя полая 

вена. 

Диафрагма снабжается кровью сверху из мышечно-диафрагмальных 

артерий, ветвей межреберных и внутренней грудной артерий и верхних 

диафрагмальных артерий; снизу — из нижних диафрагмальных артерий, 

начинающихся от аорты. Оттекает кровь в полые и межреберные вены. 

Вверху грудная полость через верхнее грудное отверстие сообщается 

со срединным пространством шеи. В полости грудной клетки находятся 

три серозных мешка, окружающие легкие и сердце, а также средостение. 

Пристеночная плевра покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки 

(реберная плевра), диафрагму (диафрагмальная плевра) и боковую по­

верхность средостения (медиастинальная плевра). В верхнем отверстии 

грудной клетки плевральные листки образуют выпячивание — купол 

плевры, поднимающийся до шейки I ребра. Купол плевры выступает на 

2—3 см выше ключицы, где к нему прилежит подключичная артерия. 

Там, где плевра переходит с одной поверхности на другую, формиру­

ются синусы или пазухи — пространства, свободные от легких. Различают 

реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный (передний и задний) 

и диафрагмо-медиастинальный синусы. Передние реберно-медиастиналь-

ные синусы выше и ниже III—IV реберных хрящей расходятся. Здесь воз­

никает два треугольных пространства: верхнее пространство соответствует 

вилочковой железе, нижнее (большее) — проекции сердца, которое ча­

стично прикрыто плевральными синусами. Пристеночный листок плевры 

у корня легкого переходит во внутренностный (висцеральный), непосред­

ственно покрывающий ткань легкого. Ниже корня легкого до диафрагмы 

тянется дубликатура листков плевры — легочная связка. В хирургической 

практике принято выделять не только доли легких (3 — в правом и 2 — 

в левом легком), которые разделены щелями, но и более мелкие легочные 

структурные элементы — сегменты: относительно изолированные объемы 

легкого пирамидной формы, обращенные верхушкой к корню легкого, ко­

торые разграничены прослойкой соединительной ткани (межсегментарной 

бороздой). В верхушку сегмента входит артерия и бронх третьего порядка 

(сегментарный), вены обычно лежат в межсегментарной борозде. Разли­

чают по 10 сегментов в каждом легком. VII (сердечный) сегмент в левом 

легком не всегда можно выделить. I и II сегменты слева часто имеют об­

щий бронх. Сегменты располагаются в два ряда. Поэтому локализацию 

в них патологического процесса надо определять по боковой, а не по фас­

ной рентгенограмме. 

На внутренней, средостенной поверхности легкого различают корень 

70 

легкого, который состоит из бронха, легочной артерии, двух легочных вен, 

бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей с узлами. Спереди 

в корне легкого наиболее поверхностно находятся вены, глубже — артерия, 

а затем — бронх, то есть бронх окажется наиболее поверхностным из эле­

ментов корня легкого при заднем доступе к нему. В корне правого легкого 

вверху выявляется бронх, ниже — артерия и еще ниже — верхняя и ниж­

няя легочные вены; в корне левого легкого — соответственно легочная 

артерия, бронх и вены. Бронхиальные артерии лежат в перибронхиальной 

клетчатке, чаще на нижней стенке главного бронха. Они ответвляются от 

начальной части нисходящей аорты. 

В связи с тем что тактика хирурга при ранениях различных отделов 

легкого различная, в легком выделяют зоны: опасную (корень легкого), 

угрожаемую (ядро легкого — места деления сегментарных сосудов и брон­

хов) и безопасную (периферические отделы). 

Околосердечная сумка состоит из двух листков: поверхностного (пе­

рикарда) и глубокого — висцерального (эпикарда), которые переходят 

один в другой на уровне впадения в сердце и отхождения от него крупных 

сосудов. В полости перикарда различают пазухи: поперечную (позади 

восходящей части аорты и легочного ствола), косую (позади левого пред­

сердия) и передненижнюю (в месте перехода передней стенки перикарда 

в нижнюю). 

На переднюю стенку грудной клетки проецируются правое предсердие, 

правый и левый желудочки (проекция последнего представляет узкую 

полоску у верхушки сердца). К заднему средостению обращены левое 

предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. 

К диафрагме прилежит левый желудочек, небольшая часть правого желу­

дочка и правое предсердие. 

Сердце снабжается кровью из двух венечных артерий, лежащих на пе­

редней (правой) и задней (левой) поверхностях сердца между предсерди­

ями и желудочками. 

Спереди сердце частично прикрыто легкими и передними плевро-ме-

диастинальными синусами. Это приходится учитывать при диагностике 

ранений сердца. Если раневой канал находится недалеко (в 2 см) от гру­

дины, значит, повреждено только сердце, если же рана обнаруживается 

более латерально,— повреждено не только сердце, но и плевра, а иногда 

ткань легкого. 

Границы средостения определяются между медиастинальными лист­

ками плевры (с боков), грудиной (спереди), позвоночником (сзади) и 

диафрагмой (снизу). Вверху оно сообщается с глубокими клетчаточными 

пространствами шеи. 

Средостение принято делить на: переднее и заднее — фронтальной 

плоскостью, проведенной через трахею, а также верхнее и нижнее — гори­

зонтальной плоскостью на уровне бифуркации трахеи. Кроме того, в средо­

стении выделяют 4 отдела: один верхний (выше бифуркации трахеи) и три 

нижних — передний (между грудиной и перикардом), средний (область 

сердца) и задний (между задней поверхностью перикарда и позвоночни­

ком). В средостении определяют три скопления клетчатки: загрудинное-— 

между грудной костью и перикардом (оно отграничено от клетчатки 

остального средостения фасциальной перегородкой), предтрахеальное и 

околопищеводное. Четкой анатомической границы между претрахеальным 

и околопищеводным скоплениями клетчатки нет. 

71 

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ 

Секторальная резекция молочной железы 

Выполняют с целью удаления доброкачественных опухолей, кист, а 

также взятия материала для гистологического исследования (биопсии). 

Больную укладывают на спину, приподняв плечевой пояс на стороне 

операции. 

Рис. 27. Секторальная резекция молочной железы: 

/, 2, 3 и 4 — этапы операции 

Радиальным разрезом над местом уплотнения рассекают кожу и под­

кожную клетчатку до капсулы железы. Отсепаровывают кожу с подкожной 

клетчаткой в обе стороны от железы в зоне удаляемой части железы. Рану 

широко разводят крючками и в пределах здоровых тканей иссекают кли­

новидный сектор железы, от соска до большой грудной мышцы. Крове­

носные сосуды перевязывают кетгутом. Капсулу передней и задней по­

верхности железы сшивают кетгутовыми швами. В ретромаммарную клет­

чатку вводят резиновый выпускник. Рану послойно ушивают (рис. 27). 

Выпускник извлекают через 1—2 дня. 

Резекция ребра 

Операцию выполняют с целью удаления патологически измененных 

ребер, для торакопластики и получения костного трансплантата. 

Больной полулежит на здоровом боку с валиком под нижними ребрами. 

Разрез кожи ведут вдоль ребра, подлежащего резекции. Рассекают 

фасциально-мышечные слои до надкостницы. Последнюю вскрывают вдоль 

наружной поверхности ребра. По краям разреза надкостницы делают две 

поперечные насечки. Надкостницу постепенно отслаивают от кости прямым 

•и изогнутым распаторами. Затем равномерными движениями реберного 

распатора Дуайена вдоль ребра отделяют надкостницу от задней (плев­

ральной) поверхности ребра. Не извлекая распатора, проводят снизу 

браншу изогнутых реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем 

с другой стороны. После удаления ребра надкостницу сшивают для вос­

становления ложа ребра. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. 

Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов; повреждение 

пристеночной плевры с развитием открытого пневмоторакса. 

Для предупреждения этих осложнений не рекомендуется расширять 

рану острыми крючками. Резецировать ребро следует строго поднадкост-

72 

нично. Кровотечение из поврежденного межреберного сосуда останавли­

вают путем перевязки. В лигатуру не должен попадать межреберный 

нерв. При ранении пристеночной плевры нужно быстро закончить резекцию 

ребра и ушить рану плевры узловыми кетгутовыми швами. Кетгутовыми 

нитями прошивают плевру, внутригрудную фасцию и межреберные 

мышцы. 

Оперативные доступы 

к органам груди (торакотомия) 

Наиболее часто используются переднебоковой, заднебоковой и боко­

вой доступы. Самым удобным доступом к поврежденным внутригрудным 

органам является типичный боковой разрез по четвертому или пятому 

межреберью. 

Боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок, под грудь на 

уровне сосков подкладывают валик, руку на оперируемой стороне подни­

мают вверх и несколько вперед и фиксируют. 

Разрез проводят по пятому или шестому межреберью от среднеключич-

ной до лопаточной линии. У женщин разрезом окаймляют молочную желе­

зу снизу (рис. 28, 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Надрезают 

переднюю зубчатую мышцу. Под ее (между ней и ребрами) подводят два 

пальца и на них (чтобы уменьшить кровотечение из мышц) рассекают 

переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины. После остановки кро­

вотечения ассистент оттягивает лопатку тупым крючком. Грудную полость 

вскрывают по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отде­

лах легкого и на диафрагме — по шестому или седьмому межреберью. 

Во время проведения операций из бокового доступа опасно затекание 

гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой 

стороны. 

. Переднебоковой доступ. Больного укладывают на спину с валиком 

под лопатками. Разрез начинают на уровне III ребра от середины грудины 

и продолжают сверху вниз до четвертого или пятого межреберья (у жен­

щин разрез окаймляет молочную железу снизу) и задней подмышечной 

линии (рис. 28, 1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и большую 

грудную мышцы. Затем расслаивают волокна передней зубчатой мышцы, 

тупым инструментом проникают между ребрами, межреберными мышца­

ми и передней зубчатой, широчайшей мышцами. Последние мышцы раз­

резают до задней подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают в 

четвертом-пятом межреберье по краю IV или V ребра. Для более широ­

кого доступа к органам можно резецировать ребро и вскрыть плевральную 

полость по заднему листку надкостницы или пересечь 2—3 реберных 

хряща. 

- Заднебоковой доступ. Больной лежит на животе с валиком под грудью 

на уровне сосков, руку на оперируемой стороне укладывают на подставку, 

после максимального отведения лопатки вверх и кнаружи. Разрез начи­

нают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кна­

ружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез 

по средней подмышечной линии (рис. 28, 3). Рассекают кожу, подкожную 

клетчатку, широчайшую мышцу спины. Затем мышцы спины отделяют от 

ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику. Плев­

ральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецирован­

ного ребра. Для расширения раны нередко резецируют шейку двух смеж-

73