Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 16

Энтеротомия 

Проводят с целью удаления инородных тел из кишки, ликвидации за­

купорки просвета кишки гельминтами. 

Выполняют срединную лапаротомию. Извлекают петлю кишки и об­

кладывают ее марлевыми салфетками. На кишку накладывают швы дер­

жалки. Стенку кишки продольно рассекают над инородным телом между 

швами-держалками. Инородное тело удаляют и отверстие в кишке уши­

вают двухрядным швом в поперечном направлении. 

Ушивание ран и разрывов тонкой кишки 

Делают срединный лапаротомный разрез. Содержимое брюшной поло­

сти эвакуируют, осматривают тонкую кишку. Размятые края кишки иссе­

кают в пределах здоровых тканей. Накладывают двухрядный кишечный 

шов в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета 

кишки. Если дефект кишки значительный, накладывают анастомоз в

 ъ

и. 

Брюшную полость осушают и рану послойно ушивают. 

Энтеростомия 

Проводят с целью обеспечения питания больного или для разгрузки 

тонкой кишки. Можно наложить трубчатый или губовидный свищ. Чаще 

накладывают трубчатый свищ cnqco6oM Витцеля. Выполнив верхнюю 

срединную лапаротомию, извлекают петлю кишки на расстоянии 

20—30 см от связки Трейтца. К свободному краю кишки прикладывают 

резиновую трубку в сторону отводящего колена и ее 5—7 см погружают 

серозно-мышечными швами в кишечную стенку. В области конца трубки 

кишку вскрывают, погружают конец трубки в просвет кишки и укрывают 

это место полукисетным швом, который можно наложить до вскрытия 

кишки. Так как ЕОЗМОЖНО сужение просвета кишки в месте свища, петлю 

со свищом выключают энтеро-энтероанастомозом «бок в бок». Перифери­

ческий конец трубки выводят через дополнительный разрез у латераль­

ного края левой прямой мышцы. Кишку фиксируют швами к париеталь­

ной брюшине. 

Губовидный свищ накладывают так. Косым разрезом в правой под­

вздошной области вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю под­

вздошной кишки и ее стенку в области разреза подшивают к париеталь­

ной брюшине узловыми швами на протяжении 6 см. Кишку можно 

вскрыть во время или после операции. Края рассеченной кишки подши­

вают узловыми швами к коже. 

Резекция кишки 

Необходима для удаления опухоли кишки, некротизировэнной петли 

кишки, при обширных ранениях кишечника. 

После срединной лапаротомии проводят ревизию органов брюшной 

полости. В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обклады­

вают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах 

неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем 

постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне 

122 

Рис. 50. Соединение тонких кишок: 

а - анастомозом «конец в конец»; б-анастомо­

зом «бок в бок»; в — анастомозом «конец в бок». 

/, 2, 3, 4 и 5 — этапы операции 

удаляемого участка не будет перевязана. В пределах

  3

Д°Р

0 В Ы

£  ™

a

«

e

" 

кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки на­

кладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с за­

жимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем со­

здания анастомоза типа «конец в конец», «бок в бок»  «

л и

 «

K

™

equ

 * °°«»-

А н а с т о м о з  т и п а  « к о н е ц в  к о н е ц » наиболее Физиологич­

ный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладыва-

123 

ют 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо (боль­

ше удаляют кишку по свободному краю). Накладывают непрерывный 

кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют 

инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные 

швы на переднюю стенку анастомоза (рис. 50, а). Снимают кишечные 

жомы и ушивают «окно» в брыжейке, соединяя только брюшину. Прове­

ряют проходимость анастомоза. 

А н а с т о м о з  т и п а  « б о к в  б о к » . После перевязки и пересече­

ния брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жо­

мами и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом 

серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводя­

щий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держал­

ки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловыми 

серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают про­

светы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и 

шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструмен­

ты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй 

ряд серозно-мышечных швов (рис. 50, б). 

А н а с т о м о з  т и п а  « к о н е ц в  б о к » необходим, когда не соот­

ветствуют диаметры сшиваемых кишок. После удаления измененной петли 

каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец 

подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. 

Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку 

(рис. 50, в). Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным 

(на заднюю губу соединяемых кишок) и вворачивающим (на переднюю 

губу) кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на перед­

нюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых 

шелковых швов. Ушивают «окно» в брыжейке кишки. 

Резекция дивертикула Меккеля 

Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертику­

лом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппен­

дикс (рис. 51,а). Если же основание широкое и у дивертикула есть 

брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку наклады­

вают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом 

направлении (рис. 51,6) двухрядным швом (первый ряд — непрерывный 

сквозной кетгутовый, второй — узловой серозно-мышечный). Если жом 

резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажи­

мами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*. 

Наложение анастомоза

 3

/

4 

Показано больным, у которых выявлено несколько повреждений или 

свищей на небольшом протяжении кишки и можно иссечь свободный край 

кишки по длине, оставив небольшой ее участок у брыжеечного края. Если 

так иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет киш­

ки не уменьшится. Во время этой операции не нужно накладывать швы 

в области брыжеечного края кишки, лишенного брюшинного покрова. 

После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной 

стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки 
ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — 

124 

Рис. 51. Резекция дивертикула Меккеля с узким (а) и 

широким основанием (б) 

1. 2 я 3 — этапы операции 

непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, 

Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные 

швы. 

Аппендэктомия 

Показана для лечения острого и хронического аппендицита. 

Чаще проводят разрез Н. М. Волковича — П. И. Дьяконова, реже — 

параректальный. 

Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости 

брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. 

Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. На­

ходят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным 

отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора ново­

каина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. 

После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку 

слепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный 

шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима 

перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают 

зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. 

Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погру­

жают кисетным швом (рис. 52, а). Дополнительно культю укрывают 

125 

Рис. 52. Аппендэктомия: 

а — классическая, б — ретроградная. 

/, 2 и 3 — этапы операции 

Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее 

вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. 

Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими 

органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытя­

гивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выде­

ляют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой 

и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и пере­

вязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересе­

кают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. 

Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, 

подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить 

поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным спосо­

бом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для 

этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку 

и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять 

таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опас­

ности его разрыва и «потери» верхушки. 

Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном 

126 

пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной 

полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бо­

кового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят 

кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основа­

ния, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, 

перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку 

укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым 

швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать 

забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. 

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда вос­

палительный процесс распространяется на его основание и наложенная 

лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вме­

сте с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узло­

вым шелковым швом. 

Ошибки и осложнения: соскальзывание лигатуры с брыжейки и воз­

никновение внутрибрюшного кровотечения (чтобы этого не произошло, 

брыжейку следует прошить и перевязать ближе к ее основанию); проре­

зывание кисетного шва через инфильтрированную стенку слепой кишки 

(в этих случаях культю отростка лучше погружать отдельными узловыми 

шелковыми швами); самоампутация отростка после его пережатия (если 

основание отростка изменено, аппендикс лучше клиновидно иссечь и де­

фект кишки ушить узловыми швами); разрыв отростка вследствие его гру­

бого выделения; разрыв подвздошных сосудов в результате неправильной 

ориентации хирурга в брюшной полости; перевязка отростка шелком и 

погружение его культи нередко заканчивается формированием абсцесса 

в стенке слепой кишки; вовлечение в кисетный шов терминального сегмен­

та подвздошной кишки и в результате развитие кишечной непроходимости 

в области илеоцекального угла; ранение нижней надчревной артерии и 

подвздошно-пахового нерва при нетипичном доступе опасно возникновени­

ем сильного кровотечения и появлением паховой грыжи через 2—3 года; 

образование аппендикулярного абсцесса (его необходимо вскрыть в обла­

сти флюктуации); формирование межпетлевых абсцессов (нужна релапа-

ротомия). 

Шов толстой кишки 

Показания; повреждения толстой кишки. 

Срединная лапаротомия. Производят ревизию и выявление места по­

вреждения кишечника. Поврежденный участок толстой кишки отгоражи­

вают салфетками. Электроотсосом из брюшной полости удаляют выпот и 

Рис. 53. Различные 

виды швов толстой 

кишки 

7 

2 

127 

другое содержимое. Небольшое отверстие ушивают кисетным швом, кото­

рый укрывают двумя рядами серозно-мышечных швов. Края больших 

дефектов соединяют трехрядным швом в поперечном направлении 

(рис. 53). Первый ряд образует непрерывный скорняжный сквозной шов, 

второй и третий ряд швов, которые накладывают после смены перчаток 

и инструментов,— узловые серозно-мышечные швы. Иногда стенку кишки 

с ушитой раной подшивают к париетальной брюшине (колопексия). 

Колостомия 

Показана больным с явлениями кишечной непроходимости, если ради­

кальная операция невозможна. 

Косым переменным разрезом в правой или левой подвздошной области 

(в зависимости от того, на какой отдел толстого кишечника — слепую или 

сигмовидную кишку — планируется наложить свищ) вскрывают брюшную 

полость. После этого брюшину подшивают к краям кожного разреза, фор­

мируя кожно-перитонеальный канал. В рану вытягивают сегмент слепой 

или сигмовидной кишки, который подшивают к париетальной брюшине 

частыми узловыми шелковыми швами. Руководствуясь состоянием боль­

ного, просвет кишки вскрывают на 2—3-й день после операции, после 

того как возникнут спайки между париетальной и висцеральной брюши­

ной. Если кишку нужно вскрыть немедленно, стенку кишки рассекают 

через все слои в продольном направлении и края разреза сшивают с кра­

ями разреза кожи узловыми швами. 

Наложение противоестественного 

заднего прохода 

Выполняют больным неоперабельной опухолью толстой кишки, постра­

давшим с ранением прямой кишки, а также детям, страдающим болезнью 

Гиршпрунга, с целью их подготовки к радикальной операции. Операцию 

проводят разными способами. 

С п о с о б  М а й д л я . Косым разрезом в 

яевой подвздошной области вскрывают 

брюшную полость. Края кожи сшивают с 

краями париетальной брюшины непрерывным 

кетгутовым швом (можно и узловыми шелко­

выми швами). В рану вытягивают петлю сиг­

мовидной кишки. Под кишку через отверстие 

в брыжейке проводят марлевую салфетку или 

стеклянную палочку. Приводящий и отводя­

щий сегменты кишки сшивают между собой 

узловыми шелковыми швами (образуют шпо­

ру), а их стенки подшивают к париетальной 

брюшине так, чтобы оба сегмента выступали 

над кожей. Марлевая салфетка или стеклян­

ная палочка препятствует опусканию кишки 

в брюшную полость (рис. 54). Через 1—2 дня 

стенку выведенной петли рассекают поперек 

от одного до другого края. Салфетку или 

стеклянную палочку удаляют. В результате 

получается два отверстия, которые разделены 

шпорой. Кал из центрального сегмента кишеч­

ной петли не попадает в периферический. 

Рис. 54. Наложение про­

тивоестественного заднего 

прохода. Подведение под 

толстую кишку трубки 

128 

С п о с о б Р. А.  Г и р д а л а д з е . Чтобы шпора не опускалась 

в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна 

другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой 

мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневро­

зу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот 

способ операции не отличается от способа Майдля. 

Закрытие кишечного свища 

Выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто — 

внутрибрюшинным способом А. В. Мельникова. 

Окаймляющим свищ разрезом рассекают мягкие ткани до апоневроза. 

Отпрепаровывают апоневроз на 1,5—2 см в сторону от свища. Отступя на 

0,2—0,3 см от стенки кишки, вскрывают брюшную полость у верхнего края 

свища. В брюшную полость вводят пальцы и над ними отсекают от мяг­

ких тканей часть кишки со свищом. Петлю кишки вытягивают в рану. 

Рассекают спайки между приводящим и отводящим сегментами кишки 

Рис. 55. Закрытие кишечного свища внутрибрюшинным способом. 

1, 2. 3, 4 к 5 — этапы операции 

5 Зак. 580 

129