Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 4

Рис. 5. Синтез отломков в зоне диафиза боль-

шеберцовой кости: 

1 — стержнем (изображены разрезы на голени и вве­

дение стержня); 2 — витками проволоки 

мозг вытекает на подложенные салфетки. После операции нужно нало­

жить гипсовую лонгетку. 

Искривление, коррозия введенных металлических стержней бывают 

тогда, когда последние сделаны из недостаточно качественного металла. 

Шов надколенника 

Разрез кожи начинают от внутреннего мыщелка ниже нижнего полю­

са надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После от-

сепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Уда­

ляют кровь и ее сгустки из области перелома, края отломков раздвигают 

и из полости сустава марлевой салфеткой убирают сгустки крови. Очи­

щают от мелких отломков кости полость сустава и поверхность костных 

фрагментов в зоне перелома освежают острой ложечкой Фолькмана. По­

сле этого металлическими однозубыми крючками или специальными 

крючками сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения 

оба костных фрагмента, пока не будет сшит шелком боковой сухожиль-

Рис. 6. Этапы сшивания надколенника 

26 

ный аппарат. Составив отломки, необходимо проверить, чтобы надколен­

ник, особенно со стороны полости сустава, не был ступенчатым. После 

этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него толстой шелковой 

нитью накладывают два полукисетных шва. Шов плотно завязывают, 

сблизив отломки надколенника (рис. 6). После этого тонкой шелковой 

нитью накладывают швы на разорванные сухожилия разгибателей (пе-

рипателлярный апоневроз), не проникая в полость сустава. Закончив опе­

рацию, ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой. После снятия кожных 

швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или еще на 3—4 недели 

накладывают новый гипсовый тутор. 

Швы сухожилий 

Первичный шов накладывается в первые 2—3 часа после разрыва 

сухожилия, а вторичный — спустя 3—4 недели. Швы на сухожилия на­

кладываются по типу «конец в конец». Эти швы должны быть простыми 

и легко выполнимыми; не нарушать кровообращение сухожильных пуч­

ков; обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия; крепко 

удерживать концы и не разволокнять сухожилия. 

Вначале производят хирургическую обработку раны. Отыскивают кон­

цы разорванного сухожилия. Проксимальный, связанный с мышцей ко­

нец сухожилия обычно вследствие сокращения мышцы скрывается в 

тканях на значительном расстоянии от раны. После первичной хирурги­

ческой обработки раны его отыскивают, продольно рассекая край раны 

над сухожилием. Выделив разорванные концы сухожилия и подтянув их 

в рану, концы захватывают тонкими пинцетами и экономно лезвием брит­

вы иссекают до нормальной волокнистой структуры. Затем приступают 

к сшиванию освеженных концов. Периодически увлажняют обнаженные 

концы сухожилий теплым изотоническим раствором хлорида натрия. 

Шовным материалом служат шелковые нити, нити из синтетических тка­

ней, капроновые и (или) лавсановые, № 1, которые достаточно прочны 

и вызывают небольшую тканевую реакцию. 

Существуют различные виды сухожильных швов. 

Шов по Кюнео. Берут длинную лигатуру с двумя атравматическими 

иглами на концах нити. Сначала делают поперечный прокол через сухо­

жилие, отступя на 1—2 см от конца. Затем отсюда сухожилие прока­

лывают наискось одной и другой иглой, в результате нити перекрещива­

ются. Так повторяют 2—3 раза, пока не достигнут конца выделенного 

сухожилия (рис. 7, 2). Этим же способом прошивают другой конец сухо­

жилия. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются. После 

завязывания нитей узлы окажутся погруженными в плоскости поперечно­

го разреза концов сухожилия. Рану ушивают и иммобилизуют конеч­

ность гипсовой лонгетой. 

Шов по М. М. Казакову. Москитами захватывают концы сухожилий. 

Отступя примерно на 2 см от проксимального конца сухожилия, попе­

речно через всю толщу сухожилия тонкой иглой протягивают нить. Затем 

этой иглой продольно через всю толщу сухожилия дважды так протяги­

вают нить, чтобы на поверхности сухожилия образовались две петли. 

Последний стежок нити кладут выше двух образовавшихся петель и вы­

водят нить внутриствольно, через площадь поперечного сечения сухожи­

лия. Точно так же поступают со вторым концом нити (рис. 7, 4). После 

завязывания нитей узлы окажутся в плоскости поперечного разреза кон­

цов сухожилия. Завершив наложение сухожильного шва, обязательно 

27 

нужно иммобилизовать 

конечность гипсовой лон-

гетой в таком положении, 

в котором натяжение тка­

ней в месте шва становит­

ся наименьшим. 

Шов по Беннелу. Со­

гнув палец, в рану выво­

дят оба конца сухожилия. 

Если центральный конец 

сухожилия не удается 

вывести в рану, делают 

дополнительный разрез 

на ладони, проводником 

В. И. Розова захватыва­

ют сухожилие и вытяги­

вают его через фиброзный 

канал в рану. Затем тон­

кой проволокой прошива­

ют центральный конец 

сухожилия. Вместо прово­

локи можно использовать 

капроновую нить. Концы 

сухожилия составляют и 

соединяют их двумя-тре-

мя узловыми швами. По­

сле этого концы проволо­

ки или нити иглой вы­

талкивают на кожу, от-

_ ^ ^ ^ ^ ^ ^ _ — . _. ступя 2—3 см от краев 

раны, и прикрепляют к 

пуговицам (рис. 7, 6). Так достигается фиксация проксимального конца су­

хожилия с целью предупреждения разрыва швов. Затем накладывают 

швы на кожу. Адаптационный шов удаляют через 2—3 недели. 

Шов сгибателей пальцев кисти по С. Я. Долецкому — А. Г. Пугачеву. 

Концы поверхностного сгибателя резецируют подальше от раны, а концы 

глубокого сгибателя пальца экономно освежают лезвием бритвы, сбли­

жают и сшивают двумя — четырьмя узловыми капроновыми швами 

(№ 000 или № 1). Узловые капроновые швы накладывают на сухожиль­

ное влагалище. Центральный конец сухожилия прошивают капроновой 

держалкой подальше от «анастомоза». Держалку выводят на кожу в 

области тенар или гипотенар и фиксируют к пуговице (рис. 7, 7). Затем 

рану послойно ушивают наглухо. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой в 

положении сгибания. 

Шов ахиллова сухожилия. Накладывают в первые 2 дня после откры­

того или закрытого повреждения сухожилия. 

Положив больного на живот, свесив стопу на край стола, выделяют 

ахиллово сухожилие и сшивают его концы узловыми или П-образными 

швами. Если обнаруживают дефект сухожилия и разволокнение его кон­

цов, выполняют аутопластическую операцию или, когда нет условий для 

ее проведения, ушивают кожную рану и направляют больного в специа­

лизированное травматологическое отделение. 

После восстановления целости сухожилия накладывают гипсовую по-

Рис. 7. Виды сухожильных швов: 

/ — Ланге; 2 — Кюнео; 3 — Блоха — Бауэра: 

М. М. Казакова; 5 — В. И. Розова; 6 — Беннела; 

С. Я. Долецкого — А. Г. Пугачева 

28 

вязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенно­

го сгибания на 3 недели. Через 3 недели стопу выводят в нормальное 

положение. От верхней трети голени до пальцев стопы накладывают гип­

совую повязку на 8 недель. 

Осложнения: прорезывание швов, расхождение концов сухожилий, 

нагноение раны. 

Ампутации и экзартикуляции конечностей 

Существуют первичные и вторичные показания к ампутациям конеч­

ностей. Первичные показания: обширные повреждения конечности, из-за 

которых она становится нежизнеспособной; повреждение магистрального 

сосуда, когда его восстановление безуспешно или неосуществимо и насту­

пила гангрена конечности; глубокие циркулярные ожоги конечности 

(обугливание); отморожение конечности; гангрена конечностей различно­

го этиопатогенеза. Вторичные показания — инфекционные осложнения 

ран: прогрессирующая гнойная инфекция, повторные кровотечения, непо­

средственная угроза жизни больного в связи с присоединением анаэроб­

ной газовой инфекции и развитием гангрены конечности и другие. 

Несмотря на то что эти операции относятся к вынужденным, проводи­

мым с целью сохранения части конечности, а нередко и жизни больного, 

при их выполнении нужно придерживаться следующих принципов. 

Уровень ампутации определять по границе жизнеспособных тканей и 

по уровню разрушения костей. Особенно экономно следует отсекать верх­

ние конечности. 

Во время ампутации по типу первичной хирургической обработки ис­

секать все нежизнеспособные поврежденные ткани и усекать конечность 

строго по уровню уцелевших тканей, на границе повреждения кости. 

Необходимо приложить все усилия к тому, чтобы сохранить коленный 

и локтевой суставы, даже если после ампутации образуются очень ко­

роткие культи. 

Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании. 

На конце культи не должно быть рубцов. Только в случаях вынужденной 

атипичной хирургической обработки ран при размозжении конечности 

можно этого принципа не придерживаться. 

Разрезают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. 

Чтобы не сформировалась порочная коническая культя, мышцы усе­

кают на 4—5 см дистальнее предполагаемого костного опила, так как 

мышцы после рассечения сокращаются. 

Во время обработки нерва нежелательно его вытягивать из мышц. 

Рекомендуется продольным разрезом рассечь ткани вокруг сосудисто-

нервного пучка, осторожно выделить нерв и, удерживая его кончиком 

пинцета, лезвием бритвы пересечь на 4—5 см выше конца костной культи. 

Все ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у 

больных тяжелым атеросклерозом. До снятия жгута видимые артерии и 

вены лигируют. Сняв жгут и выждав 5—6 минут, останавливают крово­

течение из вторичных и третичных артериальных и венозных ветвей. Ге­

мостаз выполняют как можно тщательнее. 

Над культей сшивают послойно собственную фасцию, подкожную клет­

чатку, поверхностную фасцию. После создания такого нормального со­

отношения тканей кожный рубец будет достаточно подвижным. 

Послеоперационный рубец должен быть линейным, подвижным, без­

болезненным, находиться в стороне от места будущего соприкосновения 

29 

Рис. 8. Ампутация плеча в нижней трети: 

/ — направление разрезов; 2 — рассечение передней группы мышц после выкраивания 

кожных лоскутов; 3 — вид культи после пересечения мышц; 4 — (Ьасциальные лоскуты 

ушиты узловыми швами; 5 — кожная рана ушита, в углы раны вставлены резиновые 

трубки 

Рис. 9. Ампутация предплечья в нижней трети способом «манжетки»: 

/ — ампутационный нож вколот под сухожилия сгибателей над лучевой и локтевой 

костями; 2 — после пересечения мышц ладонной поверхности ампутационный нож 

введен под кости предплечья; 3 — перепиливание костей предплечья пластинчатой 

пилой 

культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью явля­

ется ладонная сторона, а для нижней — передняя поверхность культи. 

Рану наглухо не зашивают, а к костному опилу между наложенными 

швами на 48 часов подводят дренажи. 

Предложено два метода обработки костной культи: костнопластиче­

ский и апериостальный. 

Костнопластическая обработка культи заключается в том, что конец 

культи прикрывают пластинкой, выпиленной из кости, которая находится 

рядом. Пластинка должна быть связана с окружающими тканями. После 

прирастания пластинки культя становится опороспособной. 

Апериостальная обработка по Бунге. Костным ножом пересекают над­

костницу до кости. Надкостницу, которая покрывает удаляемую часть 

кости, отслаивают острым распатором книзу. Затем, отступя 0,3 см от 

края надкостницы, спиливают кость. Острые края костной культи закруг­

ляют пилкой, долотом, щипцами, напильниками, костный мозг вдавли­

вают марлевым тампоном на глубину не более 0,5 см, чтобы предупре­

дить развитие остеофитов и экзостозов. 

Ампутация верхней конечности. Оперированные с культями, оставши-

30 

мися после ампутаций верхней конечности, нередко настолько приспосаб­

ливаются к новым условиям жизни, что получают возможность вернуть­
ся к работе по прежней профессии. 

Ампутация плеча в нижней трети. Делают двухлоскутный разрез. 

Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локте­

вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лос­

куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 

3—4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем 

сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают 

нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериосталь-

ному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания ко­

жи в рану вводят дренажи (рис. 8). 

Ампутация предплечья в нижней трети. Делают фигурный разрез, что­

бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу «манжетки». 

По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчат­

кой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3—4 см и заворачи­

вают в виде «манжетки». Ампутационный нож вкалывают с лучевой 

стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, 

продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож повора­

чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находя­

щиеся на сгибательной стороне предплечья у края « манжетки». То же 

самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После 

этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы 

кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей (рис. 9). По­

сле гемостаза и обработки нервов «манжетку» расправляют и на кожу 
накладывают швы. 

Вычленения и ампутации пальцев кисти. Готовясь к ампутации фа­

ланг, нужно принять во внимание, что каждый миллиметр сохраненной 

фаланги пальца будет иметь большое значение для восстановления функ­

ции пальца. Как правило, разрезы делают так, чтобы рубцы сформирова­

лись на тыльной (нерабочей) поверхности кисти или пальцев. У II паль­

ца рабочей поверхностью является лучевая сторона, поэтому после вы­

членения пальца на ней не должно быть рубцов. Рабочая поверхность 

V пальца — локтевая сторона. Вследствие этого при вычленении V паль­

ца надо стремиться к тому, чтобы на ладонной и локтевой сторонах куль­

ти не было рубцов. 

Обычно ампутируют размозженные пальцы, бережно сохраняя каж­

дый миллиметр неповрежденной кости. В этих случаях для образования 

лоскута рекомендуют использовать любую поверхность пальца, на ко­

торой осталась неповрежденная кожа. 

Для вычленения фаланг делают разрез и формируют лоскут из ладон­

ной кожи. Чтобы определить место разреза, палец сгибают во всех су­

ставах. Поперечник фаланги делят пополам. Линия, продолженная на 

тыл фаланги, подлежащей удалению, будет соответствовать линии рас­

сечения капсулы для вскрытия сустава. Поперечный разрез проводят по 

этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают сухожи­

лия разгибателя пальца, суставную капсулу, боковые связки. Сустав вы­

вихивают. Пересекают ладонную часть капсулы и сухожилия сгибателя 

пальца. С ладонной поверхности пальца выкраивают языкообразный лос­

кут, которым прикрывают рану на оставшейся фаланге (рис. 10). 

Ампутации нижней конечности. Фасциопластическая ампутация бедра 

в нижней трети. Сначала полуовальным разрезом выкраивают передний 

лоскут из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и соб-

31 

Рис. 10. Вычленение и ампутация пальцев кисти: 

1 — разрезы для вычленения пальцев: 2— вычленение III пальца: 2 — определение 

уровня разреза для ампутации фаланги: 4 — поперечный разрез по тыльной поверх­

ности фаланги: 5 и € — ампутация фаланги пальца с использованием ладонного и 

частичного тыльного лоскутов для закрытия культи; 7 — использование тыльного 

лоскута кожи для закрытия костной культи 

Рис. 11. Фасциопластическая ампутация бедра в нижней трети: 

/ — двулоскутный разрез; 2 — культя бедра после пересечения мышц; 3 — культя бед­

ренной кости после обработки по методу Бунге; 4 — фасциальные лоскуты ушиты узло­

выми швами; 5 — культя бедра после ушивания кожной раны 

ственной фасции бедра, а затем — задний лоскут. Сократимость лоскута 

с собственной фасцией меньше, чем только кожного лоскута. Поэтому 

рекомендуют выкраивать передний лоскут с таким расчетом, чтобы его 

основание оказалось на уровне предполагаемого опила кости, а его длина 

равнялась диаметру бедра на уровне ампутации. Лоскутом такой длины 

вместе с коротким задним лоскутом будет достаточно прикрыть мышцы 

без натяжения тканей. Мышцы пересекают ниже уровня будущего опи­

ла кости, чтобы после сокращения они оказались в одной плоскости с 

ним. Перепилив кость, обрабатывают костную культю по апериостально-

му методу Бунге. После перевязки сосудов и усечения нерва сначала сши­

вают фасциальные лоскуты, а затем кожу с подкожной клетчаткой 

(рис. 11). Через углы раны к костному опилу подводят резиновые вы­

пускники. 

Костнопластическая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому. Раз­

рез для выкраивания кожно-фасциального лоскута начинают от внутрен­

него надмыщелка бедра, продолжают вниз до места пересечения с буг­

ристостью большеберцовой кости и заканчивают на наружном надмы-

32 

Рис. 12. Костнопластическая 

ампутация бедра в нижней тре­

ти по Гритти — Шимановскому 

щелке бедра. Пересекают собственную 

связку надколенника и вместе с лоскутом 

оттягивают ее кверху. Надсекают боковые 

стенки верхнего заворота коленного суста­

ва и, еще сильнее оттянув передний лоскут 

кверху, выдвигают кпереди надколенник. 

Хрящевую часть надколенника захватыва­

ют костными щипцами и спиливают. На 

задней поверхности коленного сустава 

мягкие ткани рассекают поперек до кости. 

Бедро перепиливают выше мыщелков бед­

ра, чтобы поверхности опила бедра и над­

коленника совпали. Коленную чашечку 

фиксируют к бедру узловатыми шелковы­

ми швами (рис. 12). Предварительно для 

прочности фиксации шелковые нити про­

тягивают через фасцию и надкостницу со стороны надколенника и через 

надкостницу и мышцы со стороны бедра вблизи самого опила. После пе­

ревязки сосудов и усечения нервов рану зашивают, вставив в ее края два 

дренажа. 

Двулоскутная фасциопластическая ампутация голени. Выкраивают пе­

редний кожно-фасциальный лоскут с основанием на уровне распила кос­

тей и длиной, равной диаметру голени. Заднему кожно-фасциальному 

лоскуту придают слегка дугообразную форму. Пересекать мышцы необ­

ходимо так, чтобы после сокращения они оказались на одном уровне 

с опилом костей. Перед отпиливанием костей мышцы оттягивают кверху 

марлевыми салфетками или ретрактором. Острый передний гребень боль­

шеберцовой кости спиливают настолько, чтобы после покрытия опила 

передним лоскутом он не выступал под кожей. Малоберцовую кость сле­

дует спилить на 2—3 см выше (проксимальнее) опила большеберцовой 

кости. Острые края малоберцовой кости скусывают щипцами. Опил боль­

шеберцовой кости обрабатывают по способу Бунге и все острые края 

сглаживают щипцами и напильником. Перевязывают артерии и вены. 

Усекают нервы. Фасции переднего и заднего лоскутов сшивают отдельны­

ми узловатыми швами (рис. 13). После зашивания кожи вставляют два 

дренажа в направлении к костной культе. 

Костнопластическая ампутация голени по Н. П. Пирогову. Как правило, 

эту операцию выполняют вторично, чтобы не инфицировать рану. 

Первый разрез кожи до кости, по форме напоминающий стремя, про­

водят через подошву от одной лодыжки к другой. Вторым, дугообразным, 

разрезом соединяют начало и конец первого впереди голеностопного су­

става. Отпрепаровывают кожу, пересекают сухожилия разгибателей, 

вскрывают голеностопный сустав и удаляют стопу. Пяточную кость, 

оставшуюся в своем ложе, перепиливают параллельно кожному разрезу. 

Голень ампутируют выше лодыжек. Пяточный бугор с мягкими тканями 

поворачивают на 90° кпереди кверху и фиксируют к костному опилу шва­

ми. Сначала накладывают швы на заднюю полуокружность опилов 

пяточной кости и голени, протягивая нить через надкостницу и прилегаю­

щие мышцы, а затем — на переднюю полуокружность. После заживле­

ния раны получается опорная культя (рис. 14). Смещение пяточного буг­

ра предотвращают путем его пришивания в горизонтальной плоскости. 

Если прикрепленный к спилу костей голени пяточный бугор приводит пят­

ку к супинационному положению, то плоскости спилов следует исправить. 

2 Зак. 580 

33