Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 3

ходимо, остеосинтез и обязательно обеспечить тщательный гемостаз. Не­

пременное условие — отсутствие гнойной инфекции в тканях, 

До выделения артерии из влагалища необходимо ввести в сосудистое 

ложе 2 % раствор новокаина, даже если больного оперируют под нарко­

зом, чтобы блокировать периартериальное симпатическое сплетение и 

облегчить дальнейшее выделение сосуда. 

Затем рассекают сосудистое влагалище и тупым инструментом разъ­

единяют артерию, вену и нерв. Сосуд обнажают на достаточном протяже­

нии от окружающих тканей, не травмируя адвентицию. Выделив сосуд из 

окружающих тканей, на центральный и периферический его концы на­

кладывают специальные сосудистые зажимы (можно и обычные зажимы 

с надетыми на бранши резиновыми трубочками) или концы пережима­

ют турникетом из тонкой резиновой полоски. Пальцами натягивают ад­

вентицию сосуда и ее избыток срезают. Перед наложением анастомоза 

струей жидкости (раствора новокаина или изетонического раствора хло­

рида натрия) вымывают сгустки крови сначала с дистального, затем с 

проксимального конца сосуда. 

Чтобы восстановить проходимость сосуда, можно ушить дефект, на­

ложить заплату, циркулярный шов, заменить часть сосуда или создать 

обходной шунт, использовав для этого вену пострадавшего или протез 

из синтетических материалов. 

Боковой шов накладывают на артерию, если ее линейная рана по 

длине не больше половины окружности сосуда. На рану накладывают 

узловые швы в поперечном направлении в 1,5—2 мм один от другого. 

Если кровотечение продолжается, линию швов можно прикрыть лоскутом 

из собственной фасции или вены. 

Циркулярный шов. Концы сосуда после их выделения и подготовки 

по краям соединяют двумя узловыми швами-держалками. Затем одной 

из наложенных нитей сшивают переднюю стенку сосуда, направляя нить 

«на себя» (так удобнее шить). Ушив переднюю стенку сосуда, нить свя­

зывают с одной из лигатур держалки противоположной стороны. Затем 

держалками сосуд выворачивают и шьют его противоположную стенку, 

слегка растягивая поперечник сосуда держалками. При наложении шва 

надо стараться не травмировать интиму и адвентицию сосуда пинцетом, 

не перевязывать боковые ветви, периодически смачивать сосуд раствором 

новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы не «вы­

сохла» адвентиция. Швы не рекомендуется перетягивать, они должны 

быть наложены на одном расстоянии один от другого и от края сосуда. 

Расстояние между стежками 1—2 мм. После наложения швов зажимы 

снимают сначала с периферического, а затем с центрального конца со­

суда. Если возникает кровотечение, сосуд на 2—3 минуты прикрывают 

марлевой салфеткой. Однако не пережимают его. Если после такого при­

жатия сосуда кровотечение продолжается, на место наибольшей крово­

точивости накладывают узловые швы. Завершается операция послойным 

ушиванием сосудистого влагалища и раны. 

Пластика бокового дефекта сосуда. Лучше всего для этих целей ис­

пользовать латеральную подкожную вену руки или большую подкожную 

вену бедра неповрежденной конечности. Заплата предварительно фикси­

руется двумя швами-держалками к проксимальному и дистальному углу 

дефекта артерии. Если стенка артерии эластическая, то накладываются 

швы по типу выворачивающихся, чтобы интима артерии прилегала к 

внутренней поверхности венозной или синтетической заплаты. При ри­

гидной стенке артерии выворачивающего шва наложить не удается и за-

18 

Рис. 2. Наложение сосудистого шва: 

а — на переднюю стенку (/, 2, 3), б — на заднюю стенку (4, 5, 6, 7) 

плата подшивается по типу накладки. Техника наложения шва такая же, 

как и циркулярного шва. 

Замещение сегмента сосуда. Для этого можно использовать вену боль­

ного. Предварительно венозные клапаны иссекают или при подведении 

вену переворачивают. В последнем случае ее приходится извлекать из ло­

жа, что нежелательно. 

Если швы (краевой, циркулярный) накладываются на поврежденную 

вену, необходимо периодически промывать просвет вены раствором гепа­

рина, оберегать ее от высыхания. Лучше накладывать 3—4 держалки, 

так как вена тонкостенная и легко спадается. Предпочтительнее зашивать 

вену узловыми швами. С веной обращаться следует особо бережно, из­

лишне ее не растягивать, потому что швы прорезаются. Вены предпочти­

тельнее прошивать не одновременно, а последовательно — сперва одну, 

а затем другую: их стенки могут быть различной толщины. Стежки мож­

но накладывать реже, чем на артерию, через 2 мм. Перед наложением 

анастомоза нужно убедиться в том, что в области шва нет клапанов. Кон­

цы вены лучше срезать под углом 45

е

. 

Осложнения и их профилактика. Кровотечение возможно во время 

операции, сразу после нее и в отдаленный период. Чтобы такое осложне­

ние не возникало, необходим широкий доступ к сосуду, сосуд нужно вы­

делить из окружающих тканей на достаточном протяжении, чтобы нало­

женные на него зажимы не «соскальзывали»> и не мешали основному вме­

шательству. 

Если кровотечение из области анастомоза появилось сразу после опе­

рации, рану тампонируют марлевой салфеткой, прижимая сосуд на 

2—5 минут. Если это не поможет, на рану сосуда накладывают дополни­

тельные узловые швы. Поздние кровотечения обычно развиваются вслед­

ствие эрозии стенки сосуда воспалительным процессом. Поэтому для боль-

19 

ных с нагноившейся раной после наложения сосудистого анастомоза 

нужно заранее подготовить жгут. 

Тромбоз анастомоза. Его профилактика заключается в бережном обра­

щении со стенкой сосуда (не трогать ее грубыми инструментами, не допу­

скать высушивания), в строгом соблюдении технических приемов. Во вре­

мя операции и в послеоперационном периоде нужно создавать условия 

для стабильного кровообращения в тканях. Если же тромбоз в области 

анастомоза все-таки образовался, рекомендуется резецировать этот сег­

мент сосуда и повторно наложить анастомоз. 

Эмболия артерии предупреждается путем вымывания током крови 

кровяных сгустков из сосуда, предварительного «пропитывания» кровью 

протезов, промывания артерии раствором гепарина перед наложением 

анастомоза. Эмболы удаляют несколькими способами: прямой эмболэк-

томией, эндартерэктомией, выдавливанием, вымыванием, аспирацией. Ча­

ще для этого используют зонды Фогарти. 

Нагноение раны. Во время операций необходимо обеспечить хороший 

гемостаз, бережно обращаться с окружающими тканями. Через каждые 

15 минут рекомендуется орошать ткани раствором антибиотиков (раствор 

готовится из расчета на 500 мл 0,25 % раствора новокаина по 2 млн ЕД 

пенициллина и стрептомицина) из клизменного баллончика или смочен­

ными салфетками. Кроме того следует использовать дополнительное сте­

рильное белье, менять инструменты, мыть или сменять перчатки, особен­

но когда перед наложением сосудистого шва проводилась хирургическая 

обработка раны. 

Катетеризация вен 

Катетер для длительной инфузии препаратов целесообразно вводить 

в одну из центральных вен (верхнюю или нижнюю полую вену). Чаще 

катетеризуется верхняя полая вена после пункции подключичной или 

внутренней яремной вены. Конец проведенного катетера должен быть на 

2—3 см выше правого предсердия. 

Пункция подключичной вены. Подключичные вены справа и слева ко­

со направляются снизу вверх и снаружи внутрь. Подключичная вена про­

ецируется по линии, проведенной через 3 точки: верхнюю точку — у верх­

него края ключицы в 2,5—3 см от ее медиального конца, среднюю — у 

нижнего края ключицы в 4—5 см от того же ее конца и нижнюю точку — 

на 2,5—3,5 см медиальнее клювовидного отростка. Проекция слияния 

внутренней яремной вены и подключичной вены соответствует латераль­

ной половине грудино-ключично-реберного соединения, а его верхнего 

края, чаще всего,— верхнему краю ключицы. 

Подключичная вена пунктируется через надключичный и подключич­

ный доступы. Большинство клиницистов используют подключичный 

доступ. 

Больного укладывают на спину в горизонтальном положении с не­

сколько опущенным головным концом (для предотвращения воздушной 

эмболии). Под лопатки подкладывают валик высотой 8—10 см. Голову 

максимально отклоняют в сторону, противоположную стороне пункции. 

Иглу длиной 7—10 см присоединяют к шприцу с новокаином и после ане­

стезии кожи вводят на 1 см ниже ключицы на границе средней и внутрен­

ней трети. Вначале иглу ставят перпендикулярно поверхности тела, а по­

сле прокалывания кожи и подкожной клетчатки шприц отклоняют к под­

мышечной впадине той стороны, с которой пунктируется вена. Иглу 

20 

медленно и осторожно проводят медиально и вверх к месту прикрепления 

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Периодически по мере продви­

жения иглы потягивают за поршень шприца. Появление в шприце крови 

свидетельствует о том, что игла находится в подключичной вене. 

Через иглу вводят катетер или в нее вставляют эластичный провод­

ник, иглу удаляют и по проводнику в вену проталкивают катетер. 

Техника пункции внутренней яремной вены описана ниже, в главе 

III «Операции на шее». 

Венесекция. Для проведения катетера в верхнюю полую вену исполь­

зуют наружную яремную вену или латеральную подкожную вену руки. 

Наружная яремная вена проецируется на середине грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, которую она пересекает спереди назад. Латеральную 

подкожную вену руки разыскивают в бороздке между дельтовидной и 

большой грудной мышцами. В нижнюю полую вену катетер проводят че­

рез большую подкожную вену бедра. Для обнаружения последней дела­

ют разрез на 2 см ниже паховой связки и на 2 см медиальнее места пуль­

сации бедренной артерии под паховой связкой. Здесь вена лежит в под­

кожной клетчатке. 

Кожу разрезают в месте проекции вены. Тупым инструментом раздви­

гают мягкие ткани. В подкожной клетчатке отыскивают вену и выделяют 

ее на протяжении 1,5—2 см. Под вену подводят две лигатуры. Дистальный 

конец сосуда перевязывают. Тонкими ножницами надрезают стенку вены 

и в ее просвет на нужную глубину проводят катетер, на котором завя­

зывают лигатуру, наложенную проксимально. Кожную рану зашивают. 

Катетер дополнительно фиксируют к коже в 3—5 см от разреза (так же 

фиксируют и катетер после пункции центральной вены). 

Ошибки, осложнения и их профилактика. Катетер проведен рядом с 

веной. В результате растворы вливаемых препаратов попадают в мягкие 

ткани, а если катетеризовалась верхняя полая вена,— в плевральную по­

лость. В последующем возможно развитие флегмон. 

Катетер проведен не в верхнюю полую вену, а во внутреннюю яремную. 

Вследствие этого затрудняется отток крови от головы и нередко повыша­

ется внутричерепное давление. 

С целью предупреждения этих осложнений перед инфузионной тера­

пией рекомендуется контрастировать катетер: ввести в него 3—5 мл водо­

растворимого контрастного вещества и в момент введения последнего 

сделать рентгеновский снимок. Депо контрастного вещества рядом с сосу­

дами, конец катетера, загнутый краниально, свидетельствуют о том, что 

катетер находится не там, где нужно. 

Катетер закручен и завязан узлом в просвете сосуда. 

Катетер «ускальзывает» в просвет сосуда. Если катетер рентгенокон-

трастен, его локализацию можно определить и попытаться удалить кате­

тер. Чтобы катетер не «ускользал», его надо хорошо фиксировать к коже 

в отдалении от места пункции или разреза, а при удалении не перерезать 

у кожи. 

Флебит. О развитии последнего свидетельствуют прекращение тока 

крови из вены через катетер, температурные реакции на введение в вену 

белковых, коллоидных, а потом и водных растворов. 

Тромбоз катетеризованной вены. О нем можно судить по данным вено-

графии. Клинически он проявляется синдромом нарушения оттока крови 
по вене. 

21 

Рис. 3. Точки введения спиц: 

/ — в надмыщелки бедра; 2 — в бугристость 

болыиеберцовой кости; 3 — в локтевой отросток, 

4 — в лодыжки; 5 — в пяточную кость 

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ 

И СУХОЖИЛИЯХ 

Скелетное вытяжение 

Места введения спиц. В над­

мыщелки бедра (рис. 3,  / ) . 

Следует учесть, что точка вве­

дения спицы, на уровне верхне­

го края надколенника, на гра­

нице передней и средней трети 

поперечника бедра, находится 

недалеко от коленного сустава, 

сосудисто-нервного пучка и 

ростковой зоны бедренной ко­

сти. Поэтому пострадавшим мо­

ложе 18 лет спицу нужно вво-
дить на 2 см проксимальнее, 

так как дистальнее находится 

эпифизарный хрящ. Такое вмешательство показано в случаях перелома 

бедра. При низких переломах спицу проводят через мыщелки бедра. 

В основание бугристости большеберцовой кости (рис. 3, 2). Спицу 

вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости, только с на­

ружной стороны голени, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Это вме­

шательство выполняют при переломах бедренной кости в нижней трети 

и внутрисуставных переломах в области коленного сустава. 

В локтевой отросток (рис. 3, 3). Когда переломана плечевая кость, 

поврежденную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, на­

щупывают верхушку локтевого отростка и, отступя на 2—3 см дисталь­

нее, вводят спицу. Недалеко от места введения спицы находится локтевой 

нерв. 

В лодыжки большой и малой берцовых костей (рис. 3, 4). Спица вво­

дится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки, на 

1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2—2,5 см 

проксимальнее выпуклости наружной лодыжки при переломах костей го­

лени. 

В пяточную кость через центр ее тела (рис. 3, 5), если переломаны 

кости голени на любом уровне, прежде всего при внутрисуставных пере­

ломах дистального конца большеберцовой кости. 

Наложение скелетного вытяжения проводят в операционной с соблю­

дением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную 

шину. После обработки операционного поля и его изоляции стерильным 

бельем определяют места введения и выхода спицы. В эти места с каждой 

стороны инъецируют 1 % раствор новокаина (по 10—15 мл). Сначала 

анестезируют кожу, затем подлежащие мягкие ткани и последнюю порцию 

раствора новокаина вливают поднадкостнично. Помощник хирурга фикси­

рует конечность, а хирург дрелью проводит спицу через кость. После опе­

рации концы спицы, выступающие из кожи, изолируют стерильными сал­

фетками, которые приклеивают клеолом к коже вокруг спицы или фикси­

руют стерильной повязкой. Спицу натягивают скобой и подбирают грузы 

для скелетного вытяжения. При переломе бедра берут груз, равный мас­

се всей ноги, то есть около 15 %, или Чт, массы тела; при переломе костей-

голени — половину этой массы, или '/и массы тела. Вначале подвеши-

22 

вают Уз — 7г расчетного груза, а затем каждые 1—2 часа добавляют по 

1 кг до необходимого. 

Осложнения: деформация, перелом спицы; повреждение нервов; отрыв 

и перелом кости, прорыв бугристости большеберцовой кости у детей; 

перерастяжение отломков кости, остеомиелит. 

Соединение отломков трубчатых костей 

В последнее время для соединения и фиксации костных отломков все 

чаще используются метод стабильного остеосинтеза и компрессионные 

аппараты. 

Остеосинтез будет успешно выполнен, если учитывать уровень пере­

лома, его особенности и вид смещения отломков; использовать металли­

ческие фиксаторы только проверенной марки стали, соответствующие дли­

не конечности и диаметру костномозгового канала сломанной кости; 

перед операцией обращать внимание как на общее состояние пострадав­

шего, так и на состояние его кожных покровов (инфицированные раны, 

гнойники, повреждения). 

В положении больного на спине сначала обнажают кость в области 

перелома и выделяют отломки из мягких тканей. Затем концы костей 

освежают, вскрывают костномозговой канал. Если перелом свежий, в этом 

нет необходимости, точно так же, как и в поднадкостничном выделении 

отломков. Отломки кости составляют в правильное положение и скреп­

ляют между собой. 

Различают экстра- и интрамедуллярный способы остеосинтеза. Экстра­

медуллярным способом кости фиксируют аутотрансплантатом, металли­

ческой пластинкой, проволокой и другими средствами. Обычно пластинку 

в виде боковой шины фиксируют винтами к обоим отломкам кости. Ин­

трамедуллярный способом штифт (гвоздь) внедряется в костномозговой 

канал обоих концов переломанной кости. Чаще гвоздь вводят сначала в 

центральный, а потом в периферический отломок кости. 

Соединение отломков ключицы. Над местом перелома параллельно 

ключице на длину 6—8 см разрезают кожу и подкожную клетчатку, обна­

жают место перелома. Связь оскольчатых костных отломков с надкост­

ницей желательно сохранить. В костномозговой канал периферического 

отломка проводят металлическую спицу диаметром 3—4 мм, пока она 

не проткнет кожу в области акромиального отростка. После составления 

отломков металлическую спицу проводят в центральный отломок ключи­

цы на глубину 4—5 см. Конец металлической спицы, выступающей над 

кожей, загибают под углом и откусывают. При оскольчатом переломе 

костные отломки укладывают на свое место (продольно оси ключицы) и 

связывают кетгутом (рис. 4). Рану послойно зашивают наглухо. Конеч­

ность на 4—5 недель фиксируют на отводящей шине или клиновидной 

подушке. 

Соединение отломков плечевой кости. Плечевую кость легче всего об­

нажать из продольного разреза по наружной поверхности плеча в на­

ружной межмышечной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку 

и апоневроз плеча. Затем по наружной межмышечной перегородке кохе-

ровским зондом и тупыми крючками разводят мышцы в стороны, обна­

жая кость. При доступе в верхней трети плеча можно повредить под-

крыльцовый нерв. Наиболее опасный участок доступа — нижняя треть 

плечевой кости, где лучевой нерв, огибая плечевую кость, появляется на 

ее передней поверхности. Здесь перед выделением отломков следует 

23 

Рис. 4. Этапы соединения отломков ключицы 

отпрепарировать лучевой нерв и взять его на держалку. Штифт можно 

ввести в костномозговой канал ретроградно (с места перелома вверх и об­

ратно) и прямо — сверху вниз (через большой бугор) или снизу вверх 

(с задненаружной поверхности дистальной части плечевой кости). Если 

отломки фиксируются пластинами, их нужно прикреплять не менее чем 

четырьмя винтами, которые обязательно проводят через оба кортикаль­

ных слоя кости. После операции конечность на 3—4 месяца фиксируют 

гипсовой повязкой в отведенном положении. 

Фиксация надмыщелков плечевой кости. Проведя разрез над надмы-

щелком, обнажают место перелома, мыщелки подтягивают и фиксируют 

спицами, винтами и другими приспособлениями. Рану ушивают. 

Фиксация отломанного локтевого отростка локтевой кости. Руку по­

страдавшего кладут на грудь. Через продольный или дугообразный раз­

рез обнажают место перелома, удаляют сгустки крови, обрывки мягких 

тканей и мелкие костные обломки. Поверхности отломков освежают ост­

рой ложечкой. В дистальном отломке делают поперечный канал, через 

который протягивают проволоку из нержавеющей стали или толстую шел­

ковую нить. Затем оба конца проволоки подводят под сухожилие трех­

главой мышцы к центральному отломку, в котором тоже создают канал. 

Через этот канал протягивают конец проволоки, соединяют отломки и 

проволоку скручивают. Иногда трудно низвести отломок. Тогда разги­

бают руку или используют острые крючки. Обязательно сшивают сухо­

жилие трехглавой мышцы. На конечность накладывают гипсовую лонге­

ту, предварительно разогнув под тупым углом руку. 

Локтевой отросток можно фиксировать спицами Киршнера, проведя 

их под углом к плоскости излома. Затем сухожилия разгибателей сши­

вают двумя полукисетными швами. 

Чтобы соединить отломки стержнем или шурупом, сухожилие трех­

главой мышцы рассекают продольно, обнажают верхушку локтевого от­

ростка, через которую в диафиз локтевой кости вводят металлический 

24 

стержень или шуруп. Если поврежден связочный аппарат, необходимо его 

восстановить. 

Руку фиксируют не менее месяца. 

Соединение отломков костей предплечья. К костям предплечья прони­

кают из двух разрезов. На тыльной поверхности предплечья обнажают 

локтевую кость, значительная часть которой находится здесь подкожно. 

Кожный разрез делают по линии, проведенной между локтевым отрост­

ком и головкой локтевой кости. Концы отломков выделяют из мягких 

тканей, вправляют и скрепляют металлическими фиксаторами, чаще ме­

таллическим стержнем. Стержень вводят сначала в центральный, а затем 

в периферический отломок кости. 

Лучевую кость обнажают по проекционной линии (от наружного над-

мыщелка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой). Разведя ту­

пыми крючками мышцы, обнажают место перелома, которое определяет­

ся по образовавшейся здесь гематоме. Отломки лучевой кости выделяют. 

После удаления гематомы производят репозицию отломков и соединяют 

их металлическим стержнем. 

После синтеза костей на предплечье на 10—12 недель накладывают 

циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до се­

редины плеча, предварительно согнув руку в локтевом суставе под 

углом 80°. 

Фиксация диафиза бедренной кости. Разрез проводят на переднена-

ружной поверхности бедра над областью перелома по линии от наруж­

ного края большого вертела к наружному надмыщелку бедра. Отломки 

выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отлом­

ки репонируют и соединяют металлическим штифтом Я. Г. Дуброва или 

ЦИТО. Чаще вводят его интрамедуллярно ретроградным путем, внача­

ле — в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец штифта 

появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой де­

лают разрез длиной 2—4 см и продолжают вводить штифт до тех пор, 

пока он почти полностью не скроется в отломке. После этого репонируют 

обломки и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отло­

мок. Рану послойно ушивают. На ногу на 4—5 недель накладывают гип­

совую шину. Затем ее снимают и разрешают больному ходить с косты­

лями, легко ступая. 

Соединение отломков костей голени. Производят синтез только отлом­

ков болыпеберцовой кости: при поперечном переломе — металлическим 

стержнем Ф. Р. Богданова, при косом и винтообразном переломах — 

витками проволок или шурупами. 

Дугообразным разрезом по передней поверхности голени с вершиной 

дуги, обращенной кнаружи, послойно обнажают место перелома. Выде­

ляют костные отломки и устраняют ткани, вызывавшие их интерпозицию. 

Отломки освежают в зоне перелома и однозубыми крючками составляют 

и закрепляют (рис. 5). Необходимо добиться хорошей адаптации кост­

ных отломков и их прочного синтеза. После ушивания раны конечность 

фиксируют гипсовой повязкой, которую снимают через 3—4 месяца. 

Ошибки и осложнения. Металлический стержень проникает в мягкие 

ткани или в полость сустава. Чтобы не совершить этой ошибки, необхо­

димо подобрать фиксатор соответствующей длины. 

Неудачно выбран операционный доступ. Проникая к месту перелома, 

из такого доступа можно повредить сосудисто-нервные пучки. 

Жировая эмболия. Для ее профилактики следует войти тонким инст­

рументом в костномозговой канал обоих отломков. При этом костный 

25