Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 1

Авторы: Л. Е

ц

 КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, 

А. Ф. РЫЛЮК, А. К. ХОЛОДНЫЙ 

Р е ц е н з е н т ы : В. Г. Астапенко, профессор 

Б. С. Гудимов, профессор 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

В результате развития специализированной медицинской помощи сфор­

мировались многочисленные группы специалистов узкого профиля, ко­

торым потребовался новый большой информационный материал. По каж­

дому разделу хирургии появились обширные руководства, атласы, рассчи­

танные на специалистов соответствующей области. В этом отношении в 

худшем положении оказались общие хирурги. 

Между тем существует определенный круг относительно сложных опе­

раций, которые хирургу районного звена приходится выполнять повсед­

невно. Часто сама жизнь заставляет хирурга общего профиля оказывать 

срочную помощь людям, нуждающимся в помощи врача смежной спе­

циальности. Районный хирург должен уметь оказать квалифицированную 

неотложную помощь получившим травмы различной локализации, боль­

ным, у которых развились осложнения, непосредственно угрожающие их 

жизни. Поэтому он вынужден осваивать технику наиболее распростра­

ненных операций, обычно выполняемых нейрохирургами, травматолога­

ми, урологами, торакальными хирургами, акушерами-гинекологами и дру­

гими узкими специалистами. 

Нам широко известны проблемы, запросы и потребности хирургов рай­

онного звена, особенно молодых, неопытных, начинающих хирургов, по 

своему опыту длительного преподавания в системе повышения квалифи­

кации врачей на кафедрах хирургического профиля Белорусского ордена 

Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Ис­

ходя из этих проблем и потребностей, мы и попытались создать справоч­

ник. В него мы включили описания того минимума операций, которыми 

необходимо владеть каждому хирургу. При этом мы использовали дан­

ные литературы и свой клинический опыт. 

Готовя к изданию эту книгу, мы преследовали исключительно практи­

ческие цели. Мы не видели целесообразности в излишних подробностях. 

Для краткости и ясности изложения описали технику выполнения наибо­

лее распространенных операций, не касаясь их различных модификаций. 

Сознательно опустили все старые, потерявшие свое значение приемы. 

Вместе с тем мы посчитали нужным привести краткие сведения о хи­

рургической анатомии различных областей тела человека, остановиться 

на важнейших осложнениях операций, связанных с ошибками, которые 

допускаются врачами во время хирургических вмешательств, а также на 

методах предупреждения этих ошибок. 

Более крупные операции, для выполнения которых необходимы спе­

циальный инструментарий, большой клинический опыт и которые редко 

бывают уделом районных хирургов, здесь не описаны. Выбор метода обез­

боливания при том или ином оперативном вмешательстве больше вхо­

дит в обязанности анестезиолога, чем хирурга. Поэтому ограничиваться 

3 

стандартными фразами «наркоз» или «местная анестезия» не имело 

смысла. 

Иллюстрации для справочника в основном взяты из общеизвестных 

источников — руководств, монографий, альбомов и других изданий. 

Полагаем, что эта книга послужит хирургам районного звена и начи­

нающим хирургам надежным помощником в их трудной и многогранной 

работе. 

Авторы 

Глава I 

ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ 

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ 

Доступы к артериям 

Доступы к подключичной артерии. Правая подключичная артерия 

является ветвью плечеголовного ствола, левая ответвляется от дуги аорты. 

Обе артерии подходят под ключицу, перегибаются через I ребро и про­

должаются в подмышечные артерии. Подключичные артерии соответствен­

но их направлению разделяют на три отдела: 1) проксимальный — от мес­

та ответвления до медиального края передней лестничной мышцы; 

2) межлестничный, находящийся в одноименном промежутке; 3) ключич­

ный— от латерального края передней лестничной мышцы до латерально­

го края первого ребра. В первом отделе от подключичной артерии ответ­

вляются позвоночная и внутренняя грудная артерии и щито-шейный ствол, 

во втором отделе — реберно-шейный ствол и в третьем отделе — попереч­

ная артерия шеи. 

Выбор доступа к разным отделам подключичной артерии зависит от ло­

кализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному 

сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани 

изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией 

ключицы. 

Доступ Б. В. Петровского для обнажения первого и второго отделов 

правой подключичной артерии, а также для выделения плечеголовного 

артериального ствола и плечеголовных вен. Центр крестообразного раз­

реза должен быть на правом грудино-ключичном сочленении. Длина вер­

тикального разреза—15 см, горизонтального—10—12 см. После рассе­

чения поверхностных тканей треугольные лоскуты отпрепаровывают, об­

нажая правую ключицу и рукоятку грудины. От ключицы и рукоятки гру­

дины отделяют прикрепленные к ним мышцы: большую грудную, груди-

но-ключично-сосцевидную, грудиноподъязычную и грудинощитовидную. 

Надкостницу надсекают на рукоятке грудины и медиальной половине клю­

чицы, а затем отслаивают ее. Под середину ключицы подводят проволоч­

ную пилу, перепиливают и удаляют медиальную половину ключицы. Ру­

коятку грудины скусывают кусачками Люэра до левого грудино-ключич-

ного сочленения. В результате в ней образуется полукружный дефект. 

После этого тупо расслаивают клетчатку, обнажают правую плечеголов-

ную вену. Купол плевры осторожно отслаивают и оттесняют книзу. Очень 

осторожно нужно выделять плечеголовную, подключичную и внутреннюю 

яремную вены. Иногда для улучшения доступа к артерии у венозного угла 

перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. После этого под­

ключичная и плечеголовная вены легко смещаются вниз, открывая плече-

головной ствол и начальный отдел подключичной артерии. Для выделения 

второго отдела подключичной артерии пересекают переднюю лестничную 

мышцу у места ее прикрепления. 

Доступ к первому отделу левой подключичной артерии сложнее, так 

как приходится резецировать первое ребро. 

5 

Надключичный доступ для обнажения второго и третьего отделов под­

ключичной артерии. Разрез длиной 10—12 см проводят над ключицей па­

раллельно ее краю. Рассекают кожу, клетчатку и подкожную мышцу 

шеи. Поверхностные вены пересекают. Рассекают вторую фасцию шеи и 

отделяют прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мыщцы от клю­

чицы. Тупо разделяя клетчатку, освобождают от нее поверхность перед­

ней лестничной мышцы с лежащим на ней диафрагмальным нервом. Ар­

терию выделяют у латерального края передней лестничной мышцы. Для 

выделения межлестничного отдела артерии переднюю лестничную мышцу 

пересекают. 

Как отмечено выше, через описанный доступ невозможно достаточно 

широко обнажить подключичную артерию. Поэтому чаще используют рас­

ширенные доступы. 

Доступ Б. В. Петровского для обнажения второго и третьего отделов 

подключичной артерии. Делают Т-образный разрез (рис. 1, 9). Горизон­

тальную часть разреза длиной 10 см проводят по передней поверхности 

ключицы, вертикальную длиной 5 см ведут вниз от середины горизонталь­

ной. После рассечения поверхностных тканей ключицу в средней трети 

косо перепиливают, чтобы потом было удобно сшивать. Если ткани силь­

но инфильтрированы, медиальную часть ключицы резецируют. Концы 

ключицы разводят крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с 

подключичной мышцей. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выде­

ляют сосудисто-нервный пучок. 

Доступ Ю. Ю. Джанелидзе к дистальному отделу подключичной арте­

рии. Разрез проводят вдоль верхнего края ключицы, начиная на 1—2 см 

латеральнее грудино-ключичного сочленения. На уровне клювовидного 

отростка лопатки разрез поворачивают вниз и ведут по дельтовидно-

грудной борозде на 5—8 см. Рассекают поверхностные слои и отделяют 

от ключицы латеральную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и 

волокна большой грудной мышцы. Поднадкостнично резецируют ключицу 

от грудино-ключичного сочленения до уровня клювовидного отростка. 

Рассекают задний листок надкостницы с подключичной мышцей и разво­

дят края раны. Осторожно тупым инструментом выделяют подключичную 

вену и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела 

подключичной артерии и начального отдела подмышечной надсекают во­

локна большой грудной мышцы, рассекают ключично-грудную фасцию, а 

иногда и малую грудную мышцу. 

Доступы к подмышечной артерии. Подмышечная артерия лежит меж­

ду I ребром и нижнелатеральным краем большой грудной мышцы. Выде­

ляют три отдела подмышечной артерии. 

Первый отдел — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. 

В этом месте артерия отдает грудоакромиальную и верхнюю грудную 

артерии. Ниже и медиальнее подмышечной артерии находится одноимен­

ная вена, выше и латеральнее — пучки плечевого сплетения. 

Второй отдел подмышечной артерии расположен позади малой груд­

ной мышцы. В этом отделе начинается латеральная грудная артерия. 

Пучки плечевого сплетения прилежат к подмышечной артерии с трех 

сторон, вена определяется медиальнее. 

Третий отдел подмышечной артерии соответствует расстоянию от ниж­

него края малой грудной мышцы до нижнего края большой грудной 

мышцы. В этом отделе берут начало подлопаточная артерия, передняя и 

задняя артерии, огибающие плечо. Окружают артерию ветви плечевого 

сплетения. Вена находится медиальнее. 

6 

Ветви подмышечной артерии служат ориентирами во время опера­

ций в этой области. 

В зависимости от уровня поражения артерии доступ к ней осуществля­

ется через подключичную или (чаще) подмышечную ямку. 

Подключичный доступ к проксимальному отделу подмышечной артерии. 

Руку больного отводят в сторону. Хирург становится между отведенной 

рукой и туловищем больного. 

Разрез длиной около 10 см ведут от середины ключицы вдоль дель­

товидно-грудной борозды. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­

верхностную фасцию. Собственную фасцию вскрывают по дельтовидно-

грудной борозде. Для расширения доступа можно отделить большую 

грудную мышцу от ключицы или пересечь ее у места прикрепления к 

плечу. Проникнув в пространство под большой грудной мышцей, разделя­

ют ключично-грудную фасцию и выделяют верхний край малой грудной 

мышцы. Иногда малую грудную мышцу пересекают. Расширив рану 

крючками, обнажают тупым инструментом подмышечную вену и артерию, 

которая находится латеральнее и выше вены. 

После операции рассеченные мышцы сшивают. 

Подмышечный доступ к дистальным отделам подмышечной артерии. 

При отведенной в сторону руке подмышечная артерия проецируется на 

кожу подмышечной ямки по передней границе роста волос (Н. И. Пиро­

гов), по границе между передней и средней третью ямки (Лисфранк) 

или по продолжению кверху медиальной борозды двуглавой мышцы 

(Лангенбек). Разрез делают по проекционной линии (прямым путем) 

или окольным путем — через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Пред­

почтителен окольный путь, так как во время разреза тканей по проекци­

онной линии возможно ранение лежащей поверхностно подмышечной 

вены. 

Кожный разрез длиной 8—10 см проводят вдоль выпуклости клюво­

видно-плечевой мышцы, отступя от проекционной линии кпереди на 1—• 

1,5 см. Разрез нужно довести до наиболее глубокой точки подмышечной 

впадины. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой вскрывают пе­

реднюю стенку фасциальногр влагалища клювовидно-плечевой мышцы, 

которая хорошо контурируется в ране. Тупым крючком смещают кпере­

ди клювовидно-плечевую мышцу вместе с короткой головкой двуглавой 

мышцы. Через тонкий листок задней стенки мышечного влагалища обыч­

но просвечивает срединный нерв. Этот листок осторожно разделяют после 

введения под него раствора новокаина. Далее в клетчатке подмышечной 

впадины позади срединного нерва обнажают подмышечную артерию. Ла­

теральнее артерии находится мышечно-кожный нерв, сзади — лучевой и 

подкрыльцовый нервы, медиальнее—локтевой нерв, кожные нервы пред­

плечья и плеча. 

Тонкостенная подмышечная вена при окольном пути к артерии обыч­

но остается вне операционной раны. Если доступ осуществляется прямым 

путем, после рассечения подмышечной фасции из элементов сосудисто-

нервного пучка прежде всего обнаруживается подмышечная вена. Для 

обнажения артерии вену осторожно выделяют и смещают в медиальную 

сторону. 

Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях 

будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления 

подлопаточной артерии, наихудшие условия — после наложения лигату­

ры дистальнее артерий, огибающих плечо. 

7 

Доступы к плечевой артерии. Являясь продолжением подмышечной, 

плечевая артерия проходит по плечу вдоль медиальной борозды двугла­

вой мышцы. В дистальном отделе локтевой ямки на уровне шейки луче­

вой кости плечевая артерия делится на две конечные ветви — лучевую и 

локтевую. В верхней трети плеча, латеральнее и над артерией, находится 

срединный нерв, медиально — локтевой нерв и кожный нерв предплечья. 

В средней трети срединный нерв перекрещивает артерию, спереди нее 

(иногда сзади) и в нижней трети лежит медиальнее артерии. В средней 

трети локтевой и кожный нервы предплечья отдаляются от плечевой арте­

рии. Первый прободает межмышечную перегородку и направляется к ло­

жу разгибателей плеча, второй становится поверхностным и сопровожда­

ет в подкожной клетчатке медиальную подкожную вену руки. 

В верхней трети от плечевой артерии ответвляется глубокая артерия 

плеча, которая с лучевым нервом направляется в спиральный канал. На 

границе верхней и средней трети плеча от нее начинается верхняя локтевая 

коллатеральная артерия, сопровождающая локтевой нерв. В нижней тре­

ти плечевая артерия отдает нижнюю локтевую коллатеральную артерию, 

которая направляется вниз по медиальной поверхности плечевой мышцы. 

Доступ в средней трети плеча. Плечевая артерия в средней трети пле­

ча обнажается прямым или окольным путем (через влагалище двуглавой 

мышцы). Окольный путь предпочтительнее. 

Разрез длиной 6—8 см проводят по выпуклости брюшка двуглавой 

мышцы, то есть примерно на 2 см латеральнее проекционной линии 

(рис. 1, 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­

цию. Влагалище двуглавой мышцы плеча рассекают по линии кожного 

разреза и мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону. Вскрыв 

заднюю стенку влагалища мышцы, проникают к сосудисто-нервному пуч­

ку. В средней трети плеча срединный нерв обычно лежит впереди плече­

вой артерии. Его отводят медиально и обнажают артерию, которую со­

провождают две вены. Изредка сосуды находятся впереди нерва. 

Доступ в локтевой ямке. Плечевая артерия в локтевой ямке проеци­

руется по линии, проведенной из точки, которая находится на 4 см выше 

медиального надмыщелка, через середину локтевого сгиба и далее — к 

наружному краю предплечья (рука фиксируется в положении супинации). 

Разрез 6—8 см проводят по проекционной линии так, чтобы его сере­

дина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 1, 3). Рассекают 

кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные 

вены пересекают между двумя лигатурами. Собственную фасцию рассе­

кают поперек волокон, защитив подлежащие ткани инструментом. Рас­

ширив рану, обнажают плечевые сосуды у медиального края сухожилия 

двуглавой мышцы. Срединный нерв обнаруживается на 0,5—1 см медиаль­

нее сосудов. 

После перевязки плечевой артерии ниже ответвления верхней локте­

вой коллатеральной артерии включаются достаточно мощные коллатера-

ли, которые обычно полностью обеспечивают окольный кровоток. Хуже 

условия окольного кровотока после наложения лигатуры выше верхней 

коллатеральной артерии и еще хуже — после перевязки плечевой артерии 

над глубокой артерией плеча. 

Доступы к локтевой артерии. Локтевая артерия от места начала в 

локтевой ямке направляется медиально под круглый пронатор и поверх­

ностный сгибатель пальцев. На границе верхней и средней трети пред­

плечья артерия достигает локтевой борозды (между поверхностным сги­

бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Отсюда она вместе с 

8 

локтевым нервом, который определяется медиальнее артерии, направля­

ется к кисти. 

Локтевой сосудисто-нервный пучок, покрытый глубокой фасцией, 

лежит на глубоком сгибателе пальцев, а ниже — на квадратном прона-

торе. 

Проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья соответству­

ет линии, проведенной от середины локтевого сгиба к границе между верх­

ней и средней третью предплечья на его внутренней поверхности, а в сред­

ней и нижней трети — от медиального надмыщелка плеча до латерально­

го края гороховидной кости. 

Доступ в верхней половине предплечья. Разрез длиной 8—10 см про­

водят по проекционной линии (рис. 1, 2). Рассекают кожу, подкожную 

клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные вены перерезают меж­

ду лигатурами, стараясь не повредить медиальный кожный нерв пред­

плечья. Собственную фасцию рассекают над поверхностным сгибателем 

пальцев, несколько латеральнее проекционной линии. Крючками отводят 

поверхностный сгибатель в латеральную сторону, а локтевой сгибатель 

кисти — медиально. Проникнув таким образом в глубину локтевой бороз­

ды, обнажают локтевой нерв. Локтевая артерия лежит латеральнее нерва. 

Расстояние между ними больше в верхней трети предплечья. Поэтому, чем 

выше нужно выделить артерию, тем больше следует оттягивать поверх­

ностный сгибатель пальцев. 

Доступ в нижней трети предплечья. Разрез длиной 6—8 см проводят 

по проекционной линии или несколько латеральнее. После рассечения по­

верхностных тканей и перевязки вен вскрывают собственную фасцию 

вдоль локтевой борозды. Сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверх­

ностного сгибателя пальцев разводят в стороны. Осторожно разделяют 

листок глубокой фасции, под которой на глубоком сгибателе пальцев об­

нажают локтевые сосуды, которые обнаруживаются латеральнее нерва. 

Доступы к лучевой артерии. Лучевая артерия, продолжая направле­

ние плечевой артерии, идет дистально, прикрытая краем плечелучевой 

мышцы. Вверху она находится между названной мышцей и круглым про-

натором, а ниже — между ней и лучевым сгибателем кисти (в лучевой 

бороздке). В верхнем отделе предплечья артерия лежит на поверхностном 

сгибателе пальцев, в нижнем отделе — на длинном сгибателе большого 

пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва определяется латеральнее 

артерии. В верхней трети предплечья она отдалена от сосудов на 1—2 см 

(в зависимости от уровня), в средней трети находится рядом, а на грани­

це средней и нижней трети покидает артерию, направляясь на тыльную 

сторону предплечья под сухожилием плечелучевой мышцы. Линия проек­

ции лучевой артерии — от середины локтевого сгиба к пульсовой точке 

или шиловидному отростку лучевой кости. 

Доступ в верхней трети предплечья. Разрез длиной до 10 см проводят 

по проекционной линии. После рассечения поверхностных слоев обнажа­

ют плотную собственную фасцию предплечья, которую рассекают вдоль 

края плечелучевой мышцы. Мышцу оттягивают латерально и тупо разде­

ляют заднюю стенку ее влагалища. Артерию с двумя венами находят 

на поверхности круглого пронатора. Поверхностную ветвь лучевого нерва 

обнаруживают латеральнее, под плечелучевой мышцей. 

Доступ в нижней трети предплечья. Разрез кожи, клетчатки и поверх­

ностной фасции длиной 5—6 см проводят по проекционной линии 

(рис. 1,  / ) . Собственную фасцию рассекают между сухожилиями плечелу­

чевой мышцы (латерально) и лучевого сгибателя кисти (медиальнее). Сра-

9