Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 67

Рис. 230. 
Трансперикардиальный 

доступ к культе правого 

главного бронха. Верхняя 
полая вена отведена 

вправо, аорта и 

плечеголовной ствол — 

влево. Перикард вскрыт. 
Культя правой легочной 
артерии взята на 
держалку. 

Рис. 231. Культя правой 

легочной артерии 
рассечена. Основание 

культи правого главного 

бронха взято на резиновую 

держалку. 

Рис. 232. Культя правого 
главного бронха прошита 

аппаратом УО и отсечена 
от трахеи. Наложение 
швов на отверстие в 

трахее. 

редко. Поэтому в большинстве слу­

чаев на боковую стенку трахеи и 

область бифуркации накладывают 
швы-держалки и в зависимости от 
конкретных условий пользуются 
одним из следующих способов: 

1. Прошивают культю бронха 

аппаратом для механического шва у 
места отхождения от трахеи. К пери­
ферии от механического шва культю 

пересекают. Отверстие в культе уши­
вают узловыми швами через все 

слои. 

2. Прошивают культю бронха 

аппаратом У О и отсекают от трахеи. 

Отверстие в трахее ушивают узловы­
ми швами. 

3. Культю бронха пересекают 

между двумя парами швов-держалок 

(на трахее и культе). Отверстия в 
трахее и культе ушивают узловыми 

швами. 

Наложение аппарата УО-40 на 

культю бронха может оказаться 
весьма трудным, так как крюком 

271 

упорного корпуса не всегда удается 

обойти бронх. В подобных случаях 

следует разобрать аппарат, отделив 

от него упорный корпус, обойти 

крюком бронх и уже в ране соеди­
нить упорный корпус со скобочным. 

Для ушивания отверстия в трахее 

область бифуркации с помощью 
швов-держалок подтягивают и по 
мере возможности приближают к хи­

рургу. Если это удается сделать при 
наличии интубационной трубки в ле­
вом главном бронхе, на отверстие в 

трахее накладывают провизорные 

швы (рис. 232). Затем интубацион-
ную трубку выводят из бронха в тра­
хею и все швы завязывают. 

В случаях трудностей с поворотом 

трахеи интубационную трубку сразу 

же выводят из бронха и обеспечи­

вают значительно большую подвиж­

ность ооласти бифуркации. Швы по­
следовательно накладывают и завя­

зывают, периодически закрывая 

отверстие в трахее влажным тупфе-
ром для обеспечения вентиляции ле­
вого легкого. Линии швов на трахее и 

бронхе разобщают или укрывают 

лоскутом перикарда на ножке. 

Иногда впадение левой плече-го-

ловной вены в верхнюю полую вену 

у самого предсердия не позволяет до­
статочно раздвинуть верхнюю полую 

вену и восходящую аорту. У одного 

из таких больных мы перевязали и 

пересекли левую плече-головную 
вену, у другого широко вскрыли пе­
рикард, отвели верхнюю полую вену 
медиально и, вскрыв за ней дорсаль­
ную стенку перикарда, выделили 
культю правого главного бронха. 

Для доступа к левому главному 

бронху перикард вскрывают верти­
кальным разрезом длиной 10-12 см 

левее срединной линии, обычно на 

2-3 см вентральнее левого диафраг-
мального нерва. Края перикарда раз­
водят швами-держалками. Операци­
онному столу придают боковой на­
клон вправо, отводят вправо сердце и 
открывают дорсальную стенку пери­
карда (рис. 233). Для обеспечения хо­

рошего доступа к культе левого глав­

ного бронха возможно центральнее 

перевязывают и пересекают культю 

левой легочной артерии, а В некото­

рых случаях - и верхней легочной ве­

ны. Л. К. Богуш, А. А. Травин, 
Ю. Л. Семененков (1972) считают, 
что часто можно ограничиться пере­

вязкой и пересечением только верх­
ней легочной вены. Сосуды выде­

ляют после вскрытия дорсальной 

стенки перикарда. Их центральные 
концы изолированно прошивают ап­
паратом У КС и дополнительно лиги-
руют. Периферические концы обыч­
но ушивают после пересечения. От­
верстие в дорсальной стенке перикар­

да расширяют. Хорошо доступную 

культю левого главного бронха отде­

ляют от пищевода, берут на резино­

вую держалку и мобилизуют до тра­

хеи. Пересечение и ушивание культи 
производят теми же способами, что и 
на правой стороне (рис. 234). 

В полости перикарда оставляют 

дренаж, который выводят наружу че­

рез отдельное отверстие у реберной 

дуги. Со стороны яремной ямки к 

культе бронха можно на 2-3 дня под­
вести микроирригатор для капельно­
го орошения растворами антибиоти­
ков. 

Л. К. Богуш и Ю. Л. Семененков 

расширили показания к трансперикар-

диальным операциям и, в частности, 

к окклюзиям главных бронхов. Ими, 
а затем и другими авторами опубли­

кованы убедительные материалы об 

эффективном применении этих вме­
шательств у больных с острой несо­
стоятельностью культи главного брон­
ха после пульмонэктомии и у боль­
ных с «решетчатым» легким при про­
тивопоказаниях к его удалению 
(Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, 

1969; Л. К. Богуш, А. А. Травин, 

Ю. Л. Семененков, 1972; Л. К. Бо­

гуш, Ю. Л. Семененков, Э. Л. Абра­
мов, А. А. Лесная, 1973; Maaben, 

1974, и др.). 

Основными осложнениями во вре­

мя трансперикардиальных операций 

272 

на культях главных бронхов являют­

ся пневмоторакс на стороне един­

ственного легкого и кровотечение 

вследствие повреждения сосудов или 

соскальзывания лигатур, а после 

операции - инфекционные осложне­

ния, в первую очередь гнойный тра-

хеобронхит. 

Операция на культе главного брон­

ха путем торакотомии на стороне 

единственного легкого, т. е. контра-

латеральным доступом, описана 

М. И. Перельманом, Н. Н. Канши-

ным, Ю. В. Бирюковым (1967). При 

левосторонних свищах этот доступ 

обеспечивает асептическое выполне­

ние операции, а по сравнению с 

трансперикардиальным обычно ме­

нее травматичен, не связан со вскры­

тием перикарда, манипуляциями на 

крупных сосудах и в целом лучше пе­

реносится больными (Г. П. Амбать-

елло, 1973). Однако у больных с пра-

Рис. 233. 

Трансперикардиальный 

доступ к культе левого 

главного бронха. Легочная 

артерия смещена вправо. 

Дорсальная стенка 

перикарда над культей 

левого главного бронха 

рассечена. 

восторонними свищами мы, как пра­

вило, предпочитаем трансперикарди­

альный доступ, так как при подходе 

к правому бронху с левой стороны 

необходима сложная мобилизация 

аорты. 

При контралатеральном доступе к 

культе левого главного бронха про­

изводят заднюю торакотомию справа 

по пятому межреберью или резеци­

руют V ребро. Легкое покрывают 

влажным полотенцем и несколько от­

водят латерально. Продольным раз­

резом вскрывают медиастинальную 

273