Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 66

Рис. 228. Бронхограмма 

того же больного. Через 

бронхоскоп 

контрастированы правый 

главный, промежуточный 

бронх и начальный отдел 

нижнедолевого бронха. 

Контрастное вещество 

через бронхиальный свищ 

заполняет остаточную 

плевральную полость. 

Рис. 229. 

Трахеобронхограмма того 

же больного через 3 мес 

после операции. Бронхо-

плеврального свища нет. 

ны правый главный, промежуточный 

бронхи и начало нижнедолевого бронха. 

Контрастное вещество через бронхиаль­

ный свищ поступает в остаточную плев­
ральную полость (рис. 228). Бронхоско­
пия: в культе правого нижнедолевого 
бронха свищевое отверстие диаметром 

около 0.8 см. с неровными краями. Сли­

зистая оболочка гипертрофирована, кро­

воточива . 

Операция 6/Х 1970 г. Положение 

больного на животе. Параскапулярный 
разрез справа. Резецированы регенераты 

II - V ребер. Обнажена стенка остаточ­

ной плевральной полости, которая 

имеет костную плотность. Идентифици­

ровать трахею и правый главный бронх 

не представляется возможным. Выделить 

трахею и основание правого главного 

бронха экстраплеврально не удалось вви­

ду спаяния стенки эмпиемы и бронхи­

ального дерева. Полость эмпиемы вскры­
та. Со стороны полости острым путем 

выделены правый главный и промежу­

точный бронхи, культи верхнедолевого и 

нижнедолевого бронхов. Культя легоч­
ной артерии плотно спаяна в области сви­
щевого отверстия с культей нижнедоле­
вого бронха, пульсирует. Отделение ее от 
культи бронха произведено со значитель­
ными техническими трудностями и остав­

лением на артерии небольшого участка 
стенки бронха. Правый главный бронх 
отсечен от трахеи. Остатки правого брон­

хиального дерева удалены. Отверстие в 

трахее ушито отдельными узловыми лав­
сановыми швами и прикрыто окружа­

ющими тканями. Резецированы I и IV ре­

бра, подостная часть лопатки. В остаточ-

ную полость уложены мышцы, фиксиро­

ванные ке путовыми швами. Операцион­

ная рана зашита наглухо с оставлением в 

подкожной клетчатке двух резиновых 

выпускников. Один из мышечных лоску­

тов проведен в торакальный свищ. Края 

свища освежены. Мышца фиксирована к 

краям свища швами. Давящая повязка. 

Послеоперационное течение неослож-

ненное. Выздоровление (рис. 229). 

Трансплевральные операции на 

культе главного бронха с частич­
ным или полным удалением капсу­
лы эмпиемы и последующей санаци­

ей полости пункционным методом 
широко применяют И. С. Колесни­

ков и Ф. И. Горелов (1965, 1969). По­

слеоперационный рубец иссекают. 

Мягкие ткани грудной стенки рассе­

кают до капсулы эмпиемы. Пересе­
кают хрящи IV, 111, а иногда и II ре­

бра. У грудины над перикардом рас­

секают в продольном направлении 

шварты и отделяют их от медиасти-
нальной плевры до культи бронха. 

Мобилизацию культи начинают с 

циркулярного надсечения рубцовой 

ткани по ее краю до отчетливой види­
мости стенки бронха. Далее проши­

вают культю 3-4 швами-держалками, 

за которые подтягивают ее в рану. 

Справа для лучшего доступа к би­

фуркации трахеи перевязывают и пе­

ресекают дугу непарной вены. Цент­
ральную культю вены отводят вент-
рально, что облегчает отделение 
верхней полой вены от бронха. Слева 
после подхода к культе бронха обна­
руживают пищевод и дугу аорты. 

Медиастинальную плевру широко 

рассекают, выделяют культю бронха 

почти до бифуркации трахеи и воз­

можно выше прошивают ее аппара­

том для механического шва. Если ко­

рень легкого во время пульмонэкто-
мии был прошит сшивающим аппара­
том en masse, культю главного брон­

ха выделяют от бифуркации трахеи к 
периферии. 

Над реампутированной культей 

бронха ушивают медиастинальную 

плевру. Вторым рядом швов подши­

вают к медиастинальной плевре край 

шварты и закрывают ею первый ряд 

швов. 

При неспецифической эмпиеме ка­

псулу удаляют частично. Внутрен­
нюю поверхность оставшейся части 
капсулы выскабливают острой лож­
кой. При эмпиеме туберкулезного 

происхождения капсулу лучше уда­

лить единым блоком, так как в ней 

при гистологическом исследовании, 
как правило, обнаруживается тубер­

кулезный процесс. В грудную по­

лость на сутки вводят дренаж. Затем 
ее санируют пункциями, добиваясь 

развития фиброторакса. 

Все трансплевральные операции на 

культе главного бронха в условиях 

хронической эмпиемы являются 
крайне травматичными, трудными и 

опасными вмешательствами, особенно 

после прошивания корня легкого или 

бронха и артерии en masse и уже пе­

ренесенных пластических операций 
на грудной стенке. Ю. Л. Семененков 
(1968) справедливо считает, что ряду 

таких больных эти операции вообще 

противопоказаны из-за большой 

травматичности. Известны случаи 
смерти на операционном столе от 

профузного кровотечения из культей 

легочных сосудов (И. С. Колесни­

ков, Ф. И. Горелов, 1969; Rzepecki, 

1965, и др.), после операции описаны 

аррозионные кровотечения из пере­

вязанных межреберных артерий 

(Monod, Baudouin, Granados, 1960). 
Доступ к бронху через инфицирован­

ную полость чреват опасностью 
инфекционных осложнений и рециди­

ва свища в послеоперационном пери­

оде. 

Существенными преимуществами 

перед трансплевральными вмеша­

тельствами отличаются операции на 

культях главных бронхов, выпол­
няемые не со стороны полости 

эмпиемы, а через неинфицирован­

ные ткани средостения, перикард, 
противоположную плевральную 
полость. Суть этих операций заклю­

чается в пересечении или отсечении 

267 

культи бронха от трахеи с ушива­

нием отверстий и разобщением оста­
точной плевральной полости и тра-

хео-бронхиального дерева. Через 4-6 
нед состояние больных улучшается, 
уменьшаются явления гнойной инто­

ксикации, размеры остаточной по­

лости и создаются благоприятные 

условия для ликвидации последней 

пункционным методом или торако­
пластикой и мышечной пластикой 
(Л. Г. Марченко, 1964; В. П. Ды-
скин, 1965, 1971; Ю. Л. Семененков, 

1974). 

Операции на культях главных брон­

хов со стороны неинфицированных 
тканей средостения производят дву­

мя доступами - трансстернальным 

(трансперикардиальным) и контрала-
теральным. 

В 1960 г. Padhi и Lynn высказали 

мнение, что для реампутации культи 

главного бронха при ее интимном 

сращении с культями легочных сосу­
дов операция может быть выполнена 

через срединную стернотомию или 

переднюю торакотомию с предвари­

тельной интраперикардиальной пере­
вязкой легочной артерии и верхней 
легочной вены. В 1961 г. М. И. Пе-
рельман впервые применил транс-
сгернальный доступ у 2 больных со 
свищами культи левого и правого 

главных бронхов. Справа операция 

была сделана с небольшим вскры­
тием перикарда над культей правой 

легочной артерии, а слева - транспе-

рикардиально с перевязкой и пересе­

чением культи левой легочной арте­
рии

1

. 

В 1963 г. Abruzzini описал технику 

вмешательства на культях главных 
бронхов трансстернальным доступом 
без вскрытия перикарда. Независимо 

от стороны вмешательства автор 

предложил пользоваться доступом 
через промежуток между аортой и 
верхней полой веной. В этом же году 

М. И. Перельман и Т. Б. Богуслав­

ская опубликовали описание клини­

ческих наблюдений и топографо-ана-
томических исследований, предпри-

2 6 8 ' Сообщения о методике этих опе­

раций сделаны в сентябре 1961 г. на за­

седании Республиканского общества хи-

р у р т в Кир1Н1ской ССР в г. Фрунзе и в 

мае 1962 г. в Москве («Тр. Всесоюз. со­

вещания хирургов и фтизиатров». М.. 

Медгиз. 196?. с.  I I I ) . 

нятых для обоснования трансстер-
нального доступа при бронхиальных 

свищах. 

В 1964 г. Л. Г. Марченко после ис­

следований на 16 трупах произвел од­
ну такую же операцию и рекомендо­

вал для облегчения доступа к культе 

бронха интраперикардиальную пере­

вязку и пересечение культи правой 

легочной артерии. Опыт закрытия 

свищей главных бронхов из транс-

стернального доступа опубликовали 

М. И. Перельман, Г. И. Лукомский, 
В. П. Дыскин (1966). 

Л. К. Богуш, А. А. Травин, 

Ю. Л. Семененков (1967, 1971) де­

тально исследовали варианты транс-

стернального доступа к культям 
главных бронхов и предложили всег­

да применять трансперикардиальный 

доступ, который получил значитель­
ное распространение. Авторы дока­

зали, что лучшие пространственные 

соотношения для операций на культе 

правого главного бронха создаются 
при доступе через аорто-кавальный, 

а к культе левого главного бронха -
через аорто-венозный промежуток. 

В 1972 г. Л. К. Богуш, А. А. Травин, 
Ю. Л. Семененков подробно изложи­

ли и хорошо иллюстрировали мето­
дику и технику трансперикардиаль-
ных операций на культях главных 

бронхов, располагая самым большим 

опытом (60 операций). 

Важным условием для осуществле­

ния пересечения культи бронха из 

трансстернального (трансперикарди-

ального) доступа является длина 
культи не менее 1,5-2 см. Нередко 
возможны операции и при более ко­
роткой культе. Л. К. Богуш, 

А. А. Травин, Ю. Л. Семененков 

(1972) после трансперикардиального 

обнажения бифуркации и надбифур-
кационного отдела трахеи иссекали 
края свища (первое кольцо главного 

бронха) и ушивали освеженное от­
верстие в трахее. Мы в таких слу­

чаях предпочитали трансплевральное 
вмешательство с реампутацией, по­
вторным ушиванием культи и пласти-

ческим закрытием остаточной плев­

ральной полости. 

Перед выполнением операций на 

культях бронхов доступами через 
средостение, перикард и противопо­

ложную плевральную полость оцени­

вают возможности санации полости 

эмпиемы. В необходимых случаях 

решают вопрос о предварительном ее 

дренировании введением катетера 

или о вскрытии с резекцией 3-4 ре­

бер и тампонадой полости. Соответ­
ствующая тактика зависит от тяже­
сти состояния больного, особеннос­

тей течения эмпиемы, размеров 

бронхо-плеврального свища, эффек­
тивности плевральных пункций и во 

многом определяется клиническим 

опытом в лечении этой тяжелой 

группы больных. 

Оперативный доступ - полная про­

дольная или продольно-поперечная 

стернотомия. Мы в течение послед­

него времени пользуемся только про­

дольно-поперечной стернотомией с 

пересечением грудины на уровне 

третьего межреберья. Края продоль­

ной раны грудины разводят расшири­
телем и отслаивают латерально пере­

ходную складку плевры на стороне 

легкого. 

Для доступа к правому главному 

бронху правее восходящей аорты 

проникают в четырехугольник, сто­
ронами которого являются: слева -
правый край восходящей аорты и на­

чальная часть плече-головного арте­

риального ствола, справа - верхняя 
полая вена, краниально - левая пле-
че-головная вена, каудально - пере­

ходная складка перикарда, соответ­

ствующая краю правой легочной 
артерии. При разведении в стороны 
верхней полой вены и восходящей 
аорты с плече-головной артерией ши­
рина и высота четырехугольника 5-7 
см. На дне этого пространства между 

сосудами, заполненного клетчаткой и 
лимфатическими узлами, прощупы­

ваются трахея и ее бифуркация. Над-

бифуркационный отдел трахеи отде­
ляют от пищевода, обходят зажимом 

Федорова и берут на резиновую дер­
жалку. 

При трансперикардиальном доступе, 

обеспечивающем более широкое по­
ле операционного действия, после 
стернотомии вскрывают перикард 

вертикальным разрезом несколько 
правее срединной линии. Края пери­
карда прошивают швами-держалка­
ми. Разводят в стороны аорту и верх­
нюю полую вену. С целью расшире­
ния доступа перевязывают и пересе­
кают культю правой легочной арте­

рии. Для этого над артерией рассе­

кают дорсальную стенку перикарда. 

Артерию выделяют и берут на рези­

новую держалку (рис. 230). Цент­

ральный конец артерии прошивают 

танталовыми скобками аппаратом 

УКС, периферический конец лиги-
руют. К периферии от наложенного 

аппарата артерию пересекают и, 
обходя аппарат, центральнее механи­

ческого шва накладывают дополни­

тельную лигатуру. Расширяют 

отверстие в дорсальной стенке пери­

карда и выделяют бифуркацию тра­
хеи и правый главный бронх (рис. 
231). Небольшое кровотечение оста­
навливают электрокоагуляцией и 

марлевой тампонадой. 

Следующий этап операции - пере­

сечение культи бронха с ушиванием 

отверстий в обеих культях или отсе­
чение культи от трахеи с ушиванием 

отверстий в трахее и культе. Проши­

вание культи бронха механическим 
швом без ее пересечения или отсече­
ния от трахеи, несмотря на подкупа­
ющую простоту этого приема, при­
менять нельзя вследствие высокого 

риска реканализации. Оптимальным 

вариантом выполнения этого этапа 
является параллельное наложение на 

культю бронха двух аппаратов 
УО-40, прошивание и пересечение 

культи между парными линиями тан­

таловых швов. При этом достигается 

высокая асептичность операции. 

Однако ввиду короткой культи брон­

ха, а также малой ширины дна опера­
ционной раны такой способ удается 

269