Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 65

таться жидкой пищей - с 6-го дня. При 

рентгенологическом исследовании легоч­

ные поля прозрачные, пищевод свободно 

проходим. 18/1II в удовлетворительном 

состоянии выписан. Через 10 лет после 

операции практически здоров, полностью 

трудоспособен. 

Ведение послеоперационного пе­

риода у больных, перенесших ради­
кальные внутригрудные операции по 
поводу пищеводно-трахеальных и пи-
щеводно-бронхиальных свищей, под­

чинено общим принципам хирургии 

легких и пищевода. При наличии гас-
тростомы питание назначают через 

сутки. Обычно больных без гастро-
стомы 3-4 дня кормят парентерально 
или через тонкий назальный зонд, 

который вводят в желудок на 7-10 

дней. Через 2 нед после операции 

производят контрольное рентгеноло­

гическое исследование пищевода и 
при благоприятной картине разре­

шают питание через рот вначале 
жидкой, а затем твердой пищей. 

Основные причины летальных 

исходов после радикальных операций 
по поводу пищеводно-трахеальных и 

пищеводно-бронхиальных свищей -
несостоятельность швов на пищево­

де, трахее или бронхе, аррозионное 

кровотечение и пневмония. В профи­

лактике этих тяжелых осложнений 

основное значение имеют правильное 
определение показаний и времени для 

радикальной операции, выбор метода 

операции, техника ушивания пищево­
да и разобщение линий швов на пи­

щеводе, трахее или бронхе, макси­
мально асептичное выполнение опе­
рации и борьба с инфекцией в после­

операционном периоде. 

Летальность после радикальных 

операций по поводу пищеводно-тра­

хеальных свищей у взрослых состав­

ляет, по данным литературы, 

10-15 %. Исходы радикальных опера­

ций по поводу пищеводно-бронхиаль­
ных свищей в значительной степени 
определяются необходимостью и объ­
емом резекции легких. Лучшие ре­

зультаты отмечаются в случаях без 

резекции легкого. При одновремен­
ной лобэктомии летальность увели­

чивается до 20 %. Радикальные опе­

рации по поводу пищеводно-бронхи-

ального свища с одновременной пуль-

монэктомией характеризуются высо­
кой летальностью - до 75 %. 

Глава 13 

ОПЕРАЦИИ НА КУЛЬТЯХ ГЛАВНЫХ БРОНХОВ 

ПРИ БРОНХО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ СВИЩАХ 

Бронхо-плевральный свищ возникает 

после пульмонэктомии у 6-9 % боль­
ных и у половины из них приводит к 

летальному исходу. 

Для закрытия бронхо-плевральных 

свищей производят различные опера­
тивные вмешательства и прежде всего 
операции на культях главных брон­

хов. Эти операции можно разделить 
на 3 группы: 1) трансплевральные 

операции в сочетании с пластически­

ми операциями на грудной стенке; 

2) трансплевральные операции в со­

четании с удалением капсулы эмпие­
мы; 3) операции из трансстернально-

го или контралатерального доступа с 

пересечением или удалением культи. 

Трансплевралъные операции на 

культях главных бронхов в соче­
тании с торакопластикой и мы­

шечной пластикой выполняют с 

целью одномоментной ликвидации 

двух взаимно поддерживающих фак­
торов - бронхиального свища и ин­

фицированной остаточной плевраль­
ной полости (Л. К. Богуш,  B . C . Се­
веров, В. Ф. Диденко, 1963; 

Ю. М. Репин, 1964; Ф. М. Иоффе, 

1965; М. А. Зузиев, 1968; Monod, 

Baudouin, Granados, 1960; Rzepecki, 

1965, и др.). 

Операцию производят из заднего 

доступа. При торакотомии стараются 

щадить ткани, которые могут быть 
впоследствии использованы как пла­
стический материал. 

Справа выделение культи главного 

бронха начинают с рассечения меди-
астинальной плевры, выделения, пе­
ревязки и пересечения дуги непарной 

вены. Культю правого главного брон­
ха выделяют от трахеи к отверстию 

свища вначале по дорсальной, а за­
тем по вентральной стенке бронха. 

При выделении вентральной стенки 

культи бронха необходима особая 

осторожность в отношении культи 
легочной артерии. Опасность смер­
тельного кровотечения совершенно 

реальна (Rzepecki, 1965). Поэтому 

Ю. М. Репин (1964), Metras, Reventos 

(1957), Padhi, Lynn, (1960), Sagaz 
(1960), Naef (1969) производят предва­
рительную интраперикардиальную 
перевязку легочных сосудов. Куль­

тю бронха выделяют и реампути-

руют, отверстие в бронхе ушивают 

(рис. 225, 226). 

Линию швов по возможности 

укрывают прилежащими тканями 
или мышцей. 

Слева после торакотомии присту­

пают к мобилизации дуги и началь­
ной части нисходящей аорты от под­
ключичной артерии до шестого-седь-

мого межреберья. Для этого выде­

ляют, перевязывают и пересекают 

обычно 4 пары межреберных арте­

рий. Аорту берут на резиновые дер­
жалки и отводят вентрально - полу­

чают хороший доступ к культе лево­
го главного бронха. Ее отделяют от 

263 

Рис. 225. Этап операции 

при бронхо-плевралъном 

свище. Наложение швов на 

реампутированную культю 

правого главного бронха. В 

просвете бронха 

- интубационная трубка, 

проведенная в левый 

главный бронх. 

аорты и окружающих тканей, реам-

путируют и повторно ушивают, а за­

тем прикрывают мышцей и аортой. 

Операцию заканчивают 9-10-ребер-
ной торакопластикой с обязательным 

удалением первого ребра. 

Л. К. Богуш, В. С. Северов, В. Ф. 

Диденко (1963) выделяют и ре-

ампутируют культю левого главного 

бронха без мобилизации аорты. Ре­
ампутированную культю ушивают. 

Глубоко через культю на расстоянии 

0,5 см друг от друга проводят две 

толстые капроновые лигатуры. Тща­
тельно ушивают рассеченную меди-

астинальную плевру. Производят то­
ракопластику с резекцией 8-10 ребер 
и в некоторых случаях нижнего угла 

лопатки. Свободные концы капроно­

вых лигатур выводят через мышеч-
но-подкожно-кожный массив нару­
жу. Послойно ушивают операцион­
ную рану и завязывают капроновые 
швы над двумя марлевыми валиками. 
Накладывают давящую повязку с по­
ролоновой губкой на 30 дней. Дренаж 
удаляют на 3-й сутки, лигатуры с 

бронха - на 18-20-й день. 

Выбор оптимальных технических 

приемов для операции на культе 
бронха со стороны остаточной поло­
сти нередко очень сложен и требует 

творческого подхода в зависимости 
от длины культи, размеров свища, 

величины, локализации и конфигура­

ции полости, особенностей предше­

ствующих неэффективных операций 

на бронхе и грудной стенке. 

Особенно большие затруднения 

встречаются в случаях, когда корень 

время пульмонэктомии 

механическим швом en 

легкого во 

был прошит 
masse. 

24/IX 

Больной Б.. 45 лет, поступил 

1970 г. 

10/IV 1969 г. произведена верхняя ло-

бэктомия справа по поводу хронического 

абсцесса. Послеоперационный период 

осложнился эмпиемой остаточной плев­

ральной полости с бронхо-плевральным 

свищом, а затем аррозионным кровотече­

нием. 13/V 1969 г.. ввиду кровотечения по 

экстренным показаниям, произведена 

нижняя билобэктомия справа. Корень 

легкою прошит аппаратом УО-60 en mas­

se. Эмпиема и бронхо-плевральный свищ 

рецидивировали. 4/1II 1970 г. предприня­

та попытка ликвидировать бронхиальный 

свищ оперативным путем - произведено 

его ушивание с передневерхней пятире-

берной торакопластикой и мышечной 

пластикой остаточной плевральной по­

лости. Операция оказалась неэффектив­

ной. 

При поступлении общее состояние 

относительно удовлетворительное. Пра­

вая половина грудной клетки резко де­

формирована из-за перенесенной тора­

копластики. В правой подмышечной 

области плевро-торакапьный свищ. Пра­

вое легкое отсутствует, имеется остаточ­

ная полость с уровнем жидкости и остат­

ками контрастного вещества (рис. 227). 

На трахеобронхограммах контрастирова-

264 

Рис. 226. Операционный 

препарат 
реампутиро ванной культи 

правого главного бронха. 

Рис. 227. Рентгенограмма 

легких больного Б. Правая 

половина грудной клетки 
деформирована из-за 
торакопластики, правое 

легкое отсутствует. В 

остаточной плевральной 

полости небольшое 
количество контрастного 

вещества после 

бронхографии.