Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 63

В 1943 г. получила ожог пищевода 

смесью керосина с серной кислотой. Воз­

никла стриктура пищевода. После бужи-
рования жидкая пища стала проходить 

свободно, однако густую пищу приходи­
лось запивать водой или чаем. В 1958 г. 

во время еды стал появляться кашель. В 

1963 г. при рентгеноскопии пищевода 

обнаружен пищеводно-бронхиальный 
свищ слева. В 1970 и 1971 гг. перенесла 

левостороннюю пневмонию. При повтор­

ной рентгеноскопии пищевода подтвер­
жден диагноз пищеводно-бронхиального 
свища слева. Направлена для оперативно­

го лечения. 

При контрастировании пищевода ба­

риевой взвесью на уровне нижнего края 

X грудного позвонка определяется дивер-
тикулообразное выпячивание. Одновре­

менно контрастируется левый 9-й сегмен­

тарный бронх через пищеводно-бронхи­
альный свищ. Исследование пищевода в 

положении Тренделенбурга выявило 

отсутствие рефлекса. 

При эзофагобронхоскопии в 40 см от 

передних резцов просвет пищевода непра­
вильно округлой формы, рубцово дефор­
мирован. На 9 часах определяется свище­
вое отверстие диаметром около 0,2 см. 

При бронхоскопии выявляется гнойное 

содержимое в просвете Бэ слева. 

Диагноз: свищ между пищеводом и 9-м 

сегментарным бронхом слева, послеожо-
говая стриктура пищевода. 

Операция 14/П 1971 г. (А. Ф. Черноу­

сое) - верхняя срединная лапаротомия. 

Мобилизована левая доля печени. В обла­

сти абдоминального отдела пищевода спа­

ечный процесс. Произведены мобилиза­

ция абдоминального отдела пищевода, 
диафрагмотомия, медиастинотомия. Пи­

щевод мобилизирован на 4 см выше диа­
фрагмы, при этом выделен свищевой ход 
между левой стенкой пищевода и нижней 

долей левого легкого. Свищевой ход про­

шит, перевязан и иссечен между лигату­
рами. На пищевод в области свищевого 

отверстия наложены дополнительно 2 ря­

да швов. Мобилизовано дно желудка. Ли­

ния швов на пищеводе укрыта желудком 

путем эзофагофундоррафии. Сделаны гас-

тростомия по Витцелю и пилоропластики 

по Гейнике-Микуличу. 

При гистологическом исследовании 

стенки свищевого хода обнаружено, что 

она состоит из грубоволокнистой гиали-

низированной соединительной ткани, в 

которую вмурованы мышечные волокна. 

254 

Эпителиальная выстилка отсутствует. 
Склеротические изменения в стенке сви­
щевого хода и клетчатке связаны с воспа­

лительным процессом. 

Послеоперационный период без 

осложнений. В течение 3 нед больная не 
питалась через рот. Первые 7 дней произ­

водились внутривенные вливания белко­

вых препаратов и глюкозы с физиологи­
ческим раствором. На 8-й день начато пи­

тание через гастростому, которое продо­
лжалось в течение 2 нед. Через 3 нед пос­
ле операции произведена рентгеноскопия 

пищевода: он свободно проходим, призна­
ков пищеводно-бронхиального свища нет. 

Начато питание через рот. Через месяц 

после операции трубка из желудка удале­
на. Гастростома самостоятельно закры­

лась. Кашля и мокроты нет. При рентге­

носкопии грудной клетки легочные поля 
прозрачные. 27/1II выписана в удовлетво­
рительном состоянии. 

Этапами  к л а с с и ч е с к о й радикаль­

ной операции по поводу свища между 
пищеводом и  д ы х а т е л ь н ы м и  п у т я м и 
я в л я ю т с я выделение, иссечение или 
рассечение свищевого хода, а затем 
ушивание отверстий в пищеводе, тра­
хее или бронхе (рис. 216). 

Пищевод  в о  в р е м я операции  м о ж е т 

раздуваться  п о с т у п а ю щ е й при вдохе 
ч е р е з свищ  г а з о н а р к о т и ч е с к о й 

с м е с ь ю . Выделение пищевода и сви­

щевого хода  п р о и з в о д я т  о с т р ы м и ту­
пым путем с  о с т о р о ж н о с т ь ю в отно­
шении  в о з в р а т н ы х гортанных нервов 

и грудного  п р о т о к а .  П р о с т а я пере­
в я з к а свищевого хода или его проши­
вание аппаратом для  м е х а н и ч е с к о г о 
шва не  д о л ж н ы  п р и м е н я т ь с я ввиду 

опасности  р е к а н а л и з а ц и и . Всегда не­
обходимо  р а з ъ е д и н и т ь  с о о б щ е н и е пи­

щевода с  д ы х а т е л ь н ы м и путями ост­

р ы м путем.  И с с е к а т ь свищевой ход 

л у ч ш е с оставлением его  о с т а т к о в в 

виде небольших  м а н ж е т о к у  с т е н к и 
пищевода, трахеи или бронха. В про­

тивном случае  р е т р а к ц и я  с л и з и с т о й 
о б о л о ч к и приводит к значительному 

увеличению отверстий в стенках по­

л ы х органов,  о с о б е н н о пищевода. 

Иногда свищевой ход выделить не 

удается. Это  б ы в а е т при  р е з к о выра-

женных рубцовых процессах, осо­

бенно при послеоперационных и 

травматических свищах. В таких слу­

чаях пищевод и дыхательные пути 

разъединяют острым путем, а образо­

вавшиеся отверстия ушивают. 

При операциях по поводу пищевод-

но-трахеальных свищей необходимо 

в первую очередь ушить отверстие в 

трахее, так как оно препятствует 

нормальной легочной вентиляции. У 

больных с пищеводно-бронхиальны-

ми свищами последовательность 

ушивания отверстий не имеет особо­

го значения. 

Ушивание отверстия в трахее или 

бронхе производят тонкими узловы­

ми синтетическими швами на круглой 

атравматической игле. Достаточно 

одного ряда швов через все слои. 

Оптимальным методом ушивания 

дефекта пищевода является наложе­

ние на зонде двух рядов швов на 

Рис. 216. Операция при 

пищеводно-трахеалъном 

или пищеводно-

бронхиальном свище. 

1 - пищевод; 2 — трахея; 

3 - пищеводно-бронхиаль-

ный свищ; 4 - верхняя 

полая вена; 5 — непарная 

вена; 6 — правый бронх; 

7 - свищ рассечен. 

круглой атравматической игле: пер­

вый ряд - швы из шелка, хромиро­

ванного кетгута или синтетических 

нитей на слизистую оболочку, если 

она утолщена, или на все слои; вто­

рой ряд - узловые швы из шелка или 

синтетических нитей на мышечную 

оболочку. 

Обычно при пищеводно-трахеаль-

ных и пищеводно-бронхиальных сви­

щах отмечается расширение просве­

та пищевода. По-видимому, оно свя-

255 

Рис. 217. Подшивание 

лоскута на ножке вокруг 

линии швов на пищеводе. 

зано с его дилатациеи воздухом, осо­

бенно сильно нагнетаемым при каш­

ле. Другими причинами расширения 

пищевода могут быть часто выявля­

емые скользящие грыжи пищеводно­

го отверстия диафрагмы или изоли­

рованная недостаточность кардии, 

осложненные рефлюкс-эзофагитом. 

Иногда наблюдается и постепенная 

тракция стенки пищевода в результа­

те периэзофагита и медиастинально-

го бронхоаденита, возникающих при 

воспалительных процессах в легких. 

Расширение просвета пищевода по­

зволяет в нужных случаях наложить 

и третий ряд швов без опасности 

сужения просвета. 

При обширных рубцовых измене­

ниях пищевода рассчитывать на хо­

рошее заживление дефекта трудно. В 

подобных случаях часто рациональ­

нее резецировать его пораженную 

часть, ушить каудальный отрезок, 

использовать краниальный отрезок 

для наложения эзофагостомы и пла­

нировать последующее создание ис­

кусственного пищевода. 

После ушивания отверстий в пище­

воде, трахее или бронхе нужно до­

биться, чтобы линии швов на этих 

органах были разобщены. Для этого 

применяют укрытие линии швов на 

пищеводе или ротацию пищевода. 

256 

Принципиально важным условием 

правильного укрытия швов является 

подшивание используемого материа­

ла непосредственно по линии швов и 

вокруг них (рис. 217). Простое подтя­

гивание или сшивание тканей над ли­

нией наложенных швов неэффектив­

но и поэтому применяться не должно. 

Больной Р., 34 лет, поступил 12/Х 

1973 г. Во время работы 20/IV 1973 г. 

осколком металла был ранен в переднюю 

поверхность шеи. В районной больнице 

осколок извлечен. Обнаружено ранение 

трахеи и пищевода. Произведена трахео-

стомия. Три дня питался через введенный 
в желудок зонд. На 4-й день наложена га-
стростома по Витцелю. В мае 1973 г. пе­
ренес двустороннюю пневмонию. 

При поступлении дыхание через тра-

хеостому свободное, голос сохранен. Че­
рез трахеостомическое отверстие на ле­
вой стенке трахеи видно овальное окно 
размером 0,5x0,3 см, из которого выте­
кает слюна. Кожа вокруг трахеостомы 
мацерирована. Непрямой ларингоскопией 
установлен паралич левой половины гор­

тани. При рентгенологическом исследо­

вании, в том числе трахеографии и эзо-
фагографии, определяется пищеводно-

трахеальный свищ на уровне тела V шей­

ного позвонка. Просвет трахеи не сужен. 

Операция 12/XI -косой разрез на шее 

слева по переднему краю грудино-ключи-
чно-сосцевидной мышцы. Выше и ниже 
трахеостомы тупым и острым путем вы­

делен из мощных рубцов и взят на рези­
новые держалки пищевод. На уровне тра­
хеостомы обнаружен пищеводно-трахе-

альный свищ, который рассечен. Свище­
вые отверстия в пищеводе и трахее диа-

метром около 1 см. Через них видны же­

лудочный зонд и трахеостомическая ка­

нюля (рис. 218). Слизистая оболочка пи­

щевода ушита непрерывным кетгутовым 

швом, на мышечные слои наложены 

двухрядные швы. Отверстие в трахее 

ушито узловыми кетгутовыми и лавсано­
выми швами. Между трахеей и пищево­

дом проложен мышечный лоскут на нож­

ке из левой грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы. 

Послеоперационный период без 

осложнений. При исследовании пищевода 
с барием 10/ХП (через месяц после опе­

рации) свища не обнаружено. Начато пи­

тание через рот. 26/XII произведено за­

крытие дефекта передней стенки шейного 

отдела трахеи кожно-хрящевым лоску­
том с использованием лиофилизирован-

ного гомохряща размером 1,5x2 см. По­
слеоперационное течение неосложнен-

ное. 3/1 1974 г. гастростомическая трубка 

удалена. Отверстие в желудке значитель­

но сузилось, но полностью не закрылось. 

1/1II произведено оперативное закрытие 

гастростомы. Практически здоров, рабо­

тает на прежнем месте. 

В грудной полости распространен­

ным способом разобщения и укры­

тия линии швов на ушитых органах 

является прокладывание между ними 

лоскута плевры на ножке. П. П. Ко­

валенко и В. П. Куценко (1974) с ус­

пехом пользовались плевронадкост-

ничным лоскутом. Используют так­

же межреберный валик (А. А. Чер-

винский, 1963, и др.) или лоскут пери­

карда. Фиксируют лоскуты швами 

или цианакрилатным клеем 

(В. Р. Белкин, 1969). При пищеводно-

бронхиальных свищах в нижней тре­

ти грудного отдела пищевода для 

укрытия линии швов на пищеводе 

можно с успехом применять стенку 

дна желудка, производя эзофагофун-

доррафию или фундопликацию по 

Ниссену. Этими операциями одно­

временно устраняется недостаточ­

ность кардии. Надежным укрыва­

ющим и укрепляющим линию швов 

на пищеводе материалом является 

лоскут диафрагмы на ножке по Пет­

ровскому (1963). Различные синтети­

ческие материалы при этих опера­

циях, обычно выполняемых в усло­

виях инфекции, малополезны, небез­

опасны и поэтому применяться не 

должны. 

Ротацию пищевода можно выпол­

нять в дополнение к укрытию швов 

или как самостоятельную процедуру, 

когда нет возможности разъединить 

линии швов другими способами. Ро­

тирующие швы накладывают на 

предпозвоночную фасцию по средней 

линии, а на пищевод - вентральнее 

линии швов на месте пищеводно-брон-

хиального свища. После завязыва­

ния ротирующих швов пищевод пово­

рачивается вокруг своей продольной 

оси. В некоторых случаях может 

быть применена методика перемеще­

ния пищевода из средостения в пра­

вую плевральную полость (М. И. Пе­

ре льман, Н. Н. Каншин, Ю. В.-Би­

рюков, 1967). 

Разобщение линий швов на пище­

воде, трахее или бронхе, а также 

укрытие швов на пищеводе или его 

ротация играют существенную роль 

в предотвращении несостоятельности 

швов, особенно в случаях эмпиемы 

плевры или медиастинита. 

Все радикальные операции при сви­

щах между пищеводом и дыхатель­

ными путями можно разделить на две 

группы: без одновременной резекции 

легочной ткани и с одновременным 

удалением части или всего легкого. 

Типичными примерами радикальных 

операций без резекции легочной тка­

ни являются следующие наблюде­

ния. 

Больной К., 16 лет, поступил 1/Х 

1974 г. 13/IX 1974 г. через 6 ч после па­

дения с мотоцикла, в тяжелом состоянии 
доставлен в районную больницу. Через 
день на шее появилась подкожная эмфи­

зема, во время еды стал возникать сухой 

кашель. Рентгенологически обнаружен 

газ в переднем и заднем средостении. Па­

тологии со стороны пищевода при его 

контрастировании не найдено. Трахе-
обронхоскопия: данных о разрыве дыха­
тельных путей нет. Назначено паренте­
ральное питание в течение 6 дней. При 

первом же приеме пищи через рот поя-

257