Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 62

Глава 12 

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ 

ПРИ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫХ 

И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩАХ 

Типичная радикальная операция 

при свище между пищеводом и дыха­

тельными путями заключается в ис­
сечении или рассечении свищевого 

канала с ушиванием отверстий в пи­
щеводе и трахее или бронхе. В слу­
чаях невозможности надежного уши­
вания пищевода приходится произво­

дить его удаление, а при необрати­

мых воспалительно-гнойных ослож­

нениях в легких - резекцию легкого. 

Первую радикальную операцию по 

поводу свища между пищеводом и 

нижнедолевым бронхом при диверти­
куле пищевода выполнил Sauerbruch 
в 1923 г.

1

. Из трансплеврального до­

ступа он произвел рассечение свища, 

нижнюю лобэктомию и ушивание де­
фекта пищевода с хорошим результа­

том. 

Хирургические вмешательства с 

целью ликвидации пищеводно-трахе-

альных свищей вначале производи­

лись только на шее (Kirschner, 1927). 

В конце 30-х годов было начато 

успешное хирургическое лечение 

врожденных пищеводно-трахеальных 

свищей. 

О первых успешных операциях при 

пищеводно-трахеальных свищах с 

атрезией пищевода сообщили в 

1941 г. Leven, а затем Haight и Tows-

ley (1943). С этого времени за рубе­

жом, главным образом в США, начи­
нается интенсивная разработка ради­

кального хирургического лечения но­
ворожденных с атрезией пищевода и 
пищеводно-трахеальными свищами. 

К настоящему времени оно детально 

описано в специальных разделах о 

патологии пищевода в литературе по 

детской хирургии. Большим опытом 
в этом вопросе обладают в нашей 

стране Г. А. Баиров, В. Д. Тихоми­
рова, А. Я. Шамис (1970), С. Я. До-

лецкий и Ю. Ф. Исаков (1970), 
Д. Е. Бабляк (1972), а за рубежом 

Slim, Bickers (1970), Ferguson (1970), 
Elshafie, Rickham (1971), Laks, Wil­
kinson, Schuster (1972), Payne, Olsen 
(1974) и др. 

У детей с врожденными пищевод­

но-трахеальными свищами попытки 

кормления через рот прекращают. 
Дети должны находиться в полусидя­
чем положении во избежание забра­

сывания желудочного содержимого 

через свищ в трахею. 

Операцию производят под эндотра-

хеальным наркозом. Конец интуба-
ционной трубки нужно установить 
каудальнее свища, избегая попадания 
в свищевой канал. С этой целью ре­
комендуется обращать срез трубки 

дорсально, в сторону пищевода. 

Операционный доступ зависит от 

локализации свища. При свищах на 

уровне шейных и двух верхних груд­
ных позвонков показан шейный до­

ступ, который при необходимости мо-

250 '  "

z b l

- Chir.", 1927, v. 24, p. 

1508-1590. 

жет быть расширен путем дополни­

тельной продольно-поперечной стер-

нотомии. Шейный доступ как менее 

травматичный, что особенно важно у 

новорожденных детей, применяют 

также при неясной локализации сви­

ща. При свищах каудальнее уровня 

II грудного позвонка универсальным 

доступом является правосторонняя 

задняя или боковая торакотомия по 

четвертому межреберью. Над пище­

водом рассекают плевру, перевязы­

вают и рассекают дугу непарной ве­

ны. После мобилизации пищевода на­

ходят его соустье с трахеей. Доста­

точно длинные свищи рассекают 

между лигатурами. Культю у пище­

вода погружают кисетным швом. Ко­

роткие и широкие свищи рассекают. 

Отверстие в трахее ушивают узловы­

ми швами. Отверстие в пищеводе 

ушивают в поперечном направлении 

двумя рядами тонких нитей. При сви­

щах шире 1 см пищевод пересекают 

выше и ниже соустья с трахеей и 

между его отрезками накладывают 

анастомоз конец в конец. Отверстие 

в трахее ушивают узловыми швами. 

Payne и Olsen (1974), как и некото­

рые другие хирурги-педиатры, опе­

рируют детей с врожденными пище-

водно-трахеальными свищами не 

транс-, а экстраплеврально после 

поднадкостничной резекции 5-8 см 

заднебоковой части IV ребра. 

В редких случаях операции по по­

воду врожденных пищеводно-трахе-

альных свищей приходится произво­

дить не только у новорожденных и 

маленьких детей, но и в более стар­

шем возрасте. 

Больной Д., 8 лет, поступил 5/1 1973 г. 

с жалобами на постоянный приступо­

образный лающий кашель, возникающий 

во время приема жидкой пищи, периоди­
ческие повышения температуры тела до 
39°С. Приступы кашля длятся несколько 
минут и сопровождаются цианозом. 

Мальчик родился с массой 3100 г в си­

ней асфиксии. На 7-е сутки заболел ток­

сической формой очаговой пневмонии. В 

течение 3 мес находился в больнице. Пос­

ле выписки оставался кашель, который 
носил пароксизмальный характер и воз­

никал во время кормления. В последую­

щем пневмония неоднократно рецидиви­

ровала. Произведена бронхоскопия, под­

твержден диагноз хронической пневмо­

нии, диагностированы токсический не­
фрит, гепатит, миокардит. С 16/VI11 

1972 г. по 5/1 1973 г. находился в клинике 

детских болезней I ММИ. При трахе-

обронхоскопии (Е. В. Климанская) в 

нижней трети трахеи, на задней стенке 
справа от средней линии, отмечено скоп­

ление пенистой слизи, после аспирации 

которой выявлено аномальное округлое 

отверстие размером 2x2 мм с валико-
образными краями, выступающими в 

просвет трахеи (рис. 215). Метиленовый 

синий, введенный через зонд в пищевод, 

тотчас поступает в трахею через свищ. 

При введении контрастного вещества 

через катетер, вставленный в свищевое 

отверстие, получено контрастирование 

пищевода. Бронхография: двусторонний 

деформирующий бронхит. 

После противовоспалительного и 

общеукрепляющего лечения наступило 

улучшение состояния, и мальчик был пе­

реведен для оперативного лечения. 

При поступлении кожные покровы и 

видимые слизистые оболочки бледные. 
Пальцы рук деформированы по типу ба­
рабанных палочек. В легких рассеянные 

сухие и разнокалиберные влажные хри­
пы, больше в нижних долях. Анализ кро­

ви: лейкоцитов 10-10

3

 в 1 мкл, СОЭ 20 мм 

в час. 

Диагноз: врожденный пищеводно-тра-

хеальный свищ, хронический деформиру­
ющий бронхит. 

Радикальная операция 23/1 1973 г. -

задняя торакотомия справа с резекцией 

V ребра на протяжении 20 см. Обращает 
на себя внимание раздувание резко рас­
ширенного пищевода во время вдоха. Пе­

ревязана и рассечена дуга непарной вены. 
Разделены сращения между трахеей и пи­

щеводом. На 1 см краниальнее дуги не­
парной вены обнаружен пищеводно-тра-
хеальный свищ. С обеих сторон пищевод 

взят на резиновые держалки. Тупым и 

острым путем свищевой ход длиной 1 см 

и шириной 0,8 см выделен и иссечен. 

Отверстие в мембранозной части трахеи 

диаметром 0,3 см ушито двумя узловыми 
лавсановыми швами. Отверстие в перед­

ней стенке пищевода диаметром 0,4 см 
ушито тремя этажами тонких узловых 

251 

Рис. 215. Эндофото 

больного Д. Трахеальное 

устье пищеводного свища. 

шелковых швов: два ряда швов наложены 

в направлении продольной оси пищевода 

и один - в поперечном направлении. 

Между линиями швов на пищеводе и тра­

хее проложен лоскут медиастинальной 

плевры на ножке. В полость плевры вве­

ден дренаж. Рана грудной стенки ушита. 

В желудок через нос введен катетер для 

кормления больного в послеоперацион­

ном периоде. 

При гистологическом исследовании 

удаленного свищевого хода обнаружено, 

что стенка его имеет структуру, харак­

терную для слизистой и подслизистой 

оболочек пищевода с умеренными явле­

ниями склероза. 

Послеоперационный период без 

осложнений. 

При контрольной рентгеноскопии пи­

щевода через месяц после операции приз­

наков свища и сужения не обнаружено. 

Выписан 8/11 в удовлетворительном со­

стоянии

1

. 

После радикальных операций по 

поводу врожденных пищеводно-тра-

хеальных свищей чрезвычайно важен 

тщательный уход. Питание в течение 

первых суток осуществляется парен­

терально. Затем ребенка начинают 

кормить через тонкий назальный 

2 5 2 ' 6/Ш I973i. демонстрирован М. 

И. Перельманом. В. А. Климанским, 

Е. В. Климанской. В. X. Сосюрой, 

Э.М.Трофимовым на 43-м заседании 

пульмонологической секции Хирургиче­

ского общества Москвы и Московской 

области. 

зонд, введенный в желудок во время 

операции. Основное внимание долж­
но быть уделено профилактике ате­
лектаза и пневмонии, которые среди 

причин послеоперационной леталь­

ности занимают главное место. Реци­
див свища наблюдается редко, но при 

возникновении он в половине случаев 

приводит к смерти (Kiser, Peterson, 

Johnson, 1972). Сужение пищевода на 

уровне наложения швов наблюдается 
нечасто и обычно легко ликвидирует­
ся бужированием. 

Радикальное хирургическое лече­

ние позволяет добиться выздоровле­
ния

 3

/4 детей с врожденными пище-

водно-трахеальными свищами, кото­

рые в большинстве случаев сочета­

ются с атрезией пищевода. По дан­
ным детской больницы Виннипега 
(Канада), выжило 78 % таких детей 

(Ferguson, 1970). Изучение отдален­

ных результатов радикального лече­
ния атрезии пищевода и пищеводно-

трахеальных свищей показало, что 

все 38 детей, перенесшие операции в 

1949-1959 и. и достигшие возраста 
10-21 года, здоровы (ElShafie, Rick-

ham, 1971). У некоторых из них в 

ближайшие годы после операции бы­

ли симптомы дисфагии и респиратор­
ные заболевания, которые затем 
исчезли. По данным Laks, Wilkinson, 
Schuster (1972),  9 0 % лиц через 

15-25 лет после ликвидации пищевод-

но-трахеального свища и наложения 
анастомоза между отрезками пище­
вода по поводу его атрезии не предъяв­

ляли жалоб. 

Радикальное хирургическое лече­

ние приобретенных пищеводно-тра-

хеальных и пищеводно-бронхиаль-
ных свищей является смежной 
областью хирургии пищевода и хи­
рургии органов дыхания. Значитель­

ный опыт в этих операциях имеют 

относительно немногие хирурги 

(Б. В. Петровский, 1963; А. А. Оль-

шанецкий, 1965; Т. И. Шраер, 1966; 
Д. М. Багиров, Э. Н. Ванцян, 

М. И. Перельман, 1972; О. М. Ави­

лова, 1975; П. П. Коваленко, 

В. П. Куценко, 1974, и др.). 

Предоперационная подготовка 

больных с приобретенными пищевод-
но-трахеальными и пищеводно-брон-
хиальными свищами определяется 
общим состоянием, выраженностью 

клинических проявлений свищей и 

наличием осложнений. При удовлет­
ворительном общем состоянии и 

отсутствии тяжелых осложнений 
специальной предоперационной под­

готовки не требуется. В случаях тя­

желого общего состояния, истоще­

ния, воспалительно-гнойных ослож­
нений со стороны легких, септиче­
ских проявлений обычно имеется на­

стоятельная необходимость в исклю­

чении питания через рот. С этой 
целью мы накладываем гастростому 

по Витцелю с фундопликацией по 

Ниссену для предотвращения желу-

дочно-пищеводного рефлюкса. Пита­

ние через тонкий назальный зонд 
ввиду обычно возникающего рефлю­
кса переносится плохо и поэтому, 

как правило, применяться не должно. 
Важными факторами предоперацион­

ной подготовки в подобных случаях 
являются также назначение антибио­

тиков и сульфаниламидов, трансфу­

зии крови и белковых препаратов, 

общеукрепляющее лечение. 

Выбор оперативного доступа за­

висит от локализации свища, харак­

тера и объема предполагаемого вмеша­
тельства. 

При пищеводно-трахеальных сви­

щах, локализующихся в грудной по­

лости, лучшим операционным досту­

пом является задняя торакотомия 
справа в положении больного на жи­
воте с перевязкой и пересечением 

дуги непарной вены и широким 

вскрытием медиастинальной плевры. 

Стандартная боковая торакотомия 

менее удобна. Л. К. Богуш, 

Ю. Л. Семененков и А. Л. Богуш 
(1975) предлагают для этих операций 

разработанный в анатомических экс­
периментах медиастинально-перикар-

диальный доступ путем полной про­
дольной стернотомии с рассечением 
левой плечеголовной вены и купола 

перикарда между аортой и верхней 
полой веной. Из этого доступа мож­
но выделить пищевод на протяжении 
8-10 см и, как считают авторы, про­
извести ликвидацию пищеводно-тра-
хеального свища. 

Наиболее рациональным доступом 

к пищеводно-бронхиальным свищам, 

локализующимся справа, является 
правосторонняя задняя торакотомия. 

У больных с левосторонними свища­
ми выбор доступа зависит от локали­

зации свища. При свищах между пи­

щеводом и левым главным бронхом 
мы также предпочитаем задний до­
ступ справа, а при свищах между пи­
щеводом и левыми долевыми или бо­

лее мелкими бронхами - заднюю или 

боковую торакотомию слева. 

В редких случаях при пищеводно-

бронхиальных свищах, расположен­

ных вблизи диафрагмы, возможен 

оперативный доступ через брюшную 

полость. Приводим пример. 

Больная С, 46 лет, поступила 1/11 

1972 г. с жалобами на кашель во время 

еды, примесь пищи в мокроте и затруд­

ненное прохождение пищи по пищеводу. 

253