Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 57

Глава 10 

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ 

ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ 

ГЛАВНОГО БРОНХА 

Восстановительная операция при по­

сттравматической окклюзии главно­
го бронха заключается в выделении и 

вскрытии обеих бронхиальных куль­

тей с наложением бронхиального или 
трахео-бронхиального анастомоза. 

Физиологическое обоснование это­

го вмешательства заключается в воз­

можности восстановления функции 

легкого после состояния асептиче­
ского ателектаза, причем даже весь­
ма длительного. В эксперименте та­
кую возможность убедительно пока­

зали Г. С. Мерзликин (1965), 

Ф. Ф. Амиров и Н. X. Шамирзаев 
(1966), В. Д. Фирсов (1968), 

Ю. Н. Халов (1969), Д. А. Джангула-

швили (1972), М. Г. Сачек (1975), 
Weeb и Burford (1953). 

Модель длительного асептического 

ателектаза создается пересечением 

главного бронха и ушиванием его 

обоих концов при максимально бе­

режном отношении к бронхиальным 

артериям и легочным ветвям блужда­

ющего нерва. Выключенное из вен­

тиляции в этих условиях легкое за­
щищено от инфекции. 

После окклюзии главного бронха 

железы бронхиальной стенки продол­
жают продуцировать слизь, которой 

заполняются просветы бронхов, 

бронхиолы и даже альвеолы. При 

микроскопических исследованиях 
В. Д. Фирсов (1968) отмечал харак-

230 

терные морфологические изменения 
в легком главным образом в течение 
первого месяца после развития асеп­

тического ателектаза. В последую­

щее время эти изменения несколько 
нарастают лишь в количественном 

отношении. Плевра утолщается и вы­

глядит компактной, гомогенной, с 

расширенными лимфатическими со­
судами и единичными фибробласта-
ми. Структурные элементы ателекта-

зированного легкого сближены. 

Эффект сближения создает мнимое 

впечатление об их количественном 
увеличении. Умеренный перибронхи-
альный склероз бывает выражен не 
всегда. Типичных бронхоэктазов не 
возникает. Эпителий бронхов сохра­

няет свое строение, но бронхиальные 
железы с течением времени атрофи­

руются. Сосудистое русло редуциру­

ется вследствие появления артерий 

замыкающего типа. Возникает в раз­

ной степени выраженный перива-

зальный склероз. Количество капил­

ляров, заполненных кровью, заметно 

уменьшается. При гистохимических 
исследованиях отмечено накаплива­
ние мукополисахаридов в бронхиаль­
ных хрящах и стенках артерий. В 

стенках мелких сосудов и межальве­
олярных перегородках выявляются 

мукопротеиды. Исследования с при­

менением электронной микроскопии 
показали резкое снижение обменных 

процессов. Поступление венозной 

крови из ателектазированного легко­

го в большой круг кровообращения 

снижает насыщение артериальной 

крови кислородом в среднем на 

3,3 %. Заметных изменений кислот­

но-щелочного состояния при этом не 

наблюдается. 

Степень выраженности морфоло­

гических изменений в ателектазиро-

ванном легком, как показал 

М. Г. Сачек (1975), меньше в случаях 

сохранения легочных нервных спле­

тений и кровотока по бронхиальным 

артериям. 

В целом проведенные исследования 

показали, что длительный асептичес­

кий ателектаз не приводит к грубым 

морфологическим изменениям в тка­

ни легкого. 

После наложения бронхиального 

анастомоза и реаэрации легкого воз­

никшие изменения имеют тенденцию 

к обратному развитию. По данным 

Ф. Ф. Амирова и Н. X. Шамирзаева 

(1966), структура легкого, находив­

шегося в состоянии ателектаза в те­

чение 7, 15 и 30 дней, восстанавлива­

ется через 3-4 мес, а легкого, нахо­

дившегося в состоянии ателектаза 90 

и 180 дней, - несколько дольше - спу­

стя 5-6 мес после операции. 

Способность реаэрированного лег­

кого к поглощению кислорода при 

его искусственной вентиляции после 

наложения бронхиального анастомо­

за восстанавливается сразу - уже 

на операционном столе. Мы с 

В. Д. Фирсовым убедились в этом пу­

тем определения оксигенации крови в 

легочных венах после наложения 

бронхиального анастомоза. Однако в 

соответствующем эксперименте жи­

вотные в сроки от 1

1

/а до 4 мес после 

восстановительной операции на 

одной стороне еще не переносят уда­

ления второго, интактного, легкого и 

погибают через 10-12 ч от дыхатель­

ной недостаточности. Если же ин-

тактное легкое удаляют через 6-8 

мес, они выживают (В. Д. Фирсов, 

1968). 

Ф. Ф. Амиров, Н. X. Шамирзаев 

(1966), М. Г. Сачек (1975) показали, 

что темп и степень восстановления 

газообмена в легком зависят от дли­

тельности предшествовавшего ате­

лектаза. Наиболее полно расправля­

ется и восстанавливает свою функ­

цию легкое, находившееся в состо­

янии ателектаза до 7 мес. Причинами 

неполного расправления и худшего 

восстановления дыхательной функ­

ции легкого при большей длительнос­

ти ателектаза М. Г. Сачек считает 

анатомическое уменьшение плев­

ральной полости (сужение межребер­

ных промежутков, смещение органов 

средостения), морфологическую пе­

рестройку висцеральной плевры и 

изменение эластического каркаса 

легкого. 

Первую восстановительную опера­

цию при посттравматической окклю­

зии бронха описал Griffith в 1949 г. 

В последующие годы опубликовано 

около 200 таких наблюдений. Из со­

ветских хирургов о применении этих 

операций сообщали В. Г. Чешик, 

(1963), Б. В. Петровский, М. И. Пе-

рельман, А. П. Кузьмичев (1966), 

О. М. Авилова (1971), В. Р. Ермолаев 

(1975), М. Г. Сачек (1975). К насто­

ящему времени нами восстановитель­

ные операции сделаны 21 больному. 

Показания к операциям необходи­

мо ставить по возможности раньше с 

целью более быстрого и полного вос­

становления дыхательной функции 

легкого. Лучшим сроком, как на экс­

периментальном материале показали 

Н. X. Шамирзаев, О. М. Азатов и 

Б. К. Озидкариев (1975), является 

первый месяц после травмы. Однако 

удовлетворительные результаты мо­

гут быть достигнуты и при операции, 

проведенной через много лет после 

травмы. Наибольший срок между 

травмой и операцией был, по-видимо­

му, в наблюдении Winter и Baum 

(1968) - 22 года. 

Восстановительные операции при 

окклюзиях главных бронхов мы вы­

полняем всегда из заднего доступа с 

231 

Рис. 195. 

Восстановительная 

операция по поводу 

посттравматической 

окклюзии бронха. Этап 

операции. В каудалъную 

культю бронха введена 

интубационная трубка 

для пробного раздувания 

легкого. Видна краниаль­

ная сторона культи с 

типичной слепой 

воронкой на дне. 

резекцией IV или V ребра. Полость 

плевры у большинства больных бы­

вает свободной. Лишь при повторных 

операциях приходится разделять бо­

лее или менее прочные сращения. 

При этом пневмолиз может быть 

весьма ограниченным и в значитель­

ной части экстраплевральным - толь­

ко для доступа к области бронхиаль­

ных культей. Легкое бывает синева­

того или сине-багрового цвета, тесто-

ватой консистенции. Медиастиналь-

ная плевра утолщена, клетчатка сре­

достения склерозирована. Особенно 

выражен склеротический процесс у 

больных, ранее уже перенесших опе­

рацию на бронхе. 

Место разрыва бронха и, в част­

ности, его каудальную культю опре­

деляют пальпацией по ощущению 

хрящей. Эта культя может быть 

очень короткой или длинной, свобод­

но лежащей в клетчатке или соеди­

ненной мощным рубцом с краниаль­

ной культей. Каудальную культю 

выделяют, фиксируют двумя швами-

держалками и вскрывают попереч­

ным разрезом, иссекая рубцово 

измененный конец. Из бронхиальной 

системы легкого мягким катетером 

отсасывают густую слизь, слегка 

массируя легкое в направлении от пе­

риферических отделов к корню. В 

просвет бронха со стороны операци-

232 

онной раны вводят интубационную 

трубку, через которую производят 

пробное раздувание легкого (рис. 

195). Давление повышают до 20-25 см 

вод. ст., добиваясь по возможности 

полного расправления легкого. 

Для определения состояния ате-

лектазированного легкого мы ранее 

во время операции производили ангио-

пульмонографию, бронхографию и 

срочную биопсию. Более простым и 

быстрым способом оценки его дыха­

тельной функции являются пункция 

легочной вены и исследование насы­

щения крови кислородом до и после 

искусственной вентиляции. Перед 

пункцией легочную вену у перикарда 

пережимают дважды обведенной во­

круг нее ниппельной резиной. Пунк­

цию производят ближе к легкому. 

Кровь берут под слой вазелинового 

масла. Получаемые данные обычно 

очень наглядны. 

Так, у больного С. с ателектазом дли­

тельностью 94* мес насыщение кислоро­

дом крови в левой нижней легочной вене 

до расправления левого легкого составля­

ло 77 %, а после восстановления вентиля­

ции легкого - 92 % (насыщение перифе­
рической артериальной крови в этих же 
условиях - 94 %). 

В настоящее время, однако, мы пе­

рестали применять эти способы и 

считаем, что расправление легкого 
при раздувании и удовлетворитель­

ное спадение при пассивном «выдо­

хе» являются достаточными основа­
ниями для наложения бронхиального 

анастомоза. Если такое решение при­

нято, выделяют краниальную культю 

бронха. 

При отрыве от трахеи правого 

главного бронха или его разрыве 
вблизи трахеи для облегчения моби­

лизации трахео-бронхиального угла 
перевязывают и пересекают дугу не­
парной вены. Удобную экспозицию 

для вскрытия и иссечения рубцово 

измененного конца краниальной 
культи бронха получают после под­

тягивания бронха или боковой стенки 
трахеи швами-держалками. Слева 

при отрыве бронха от трахеи тупым 
путем мобилизуют и берут на рези­

новые держалки ее надбифуркацион-
ный отдел и правый главный бронх. 
Оро-трахеальную интубационную 

трубку под контролем со стороны ра­

ны продвигают в правый бронх и до­

статочно сильным подтягиванием 
трахеи выводят трахео-бронхиаль-

ный угол из-под аорты. Мобилизаци­

ей аорты при операциях по поводу 
посттравматической окклюзии брон­

ха мы не пользуемся. 

Рубцово измененную часть крани­

альной культи бронха иссекают до 
нормальных тканей и накладывают 

бронхиальный анастомоз. В случаях 

несоответствия просветов соединя­
емых отрезков бронха их адаптируют 

только увеличением расстояния меж­

ду швами на культе большего диа­

метра. 

После наложения анастомоза 

конец оро-трахеальной трубки подтя­

гивают из противоположного бронха 

в трахею. Легкое на оперируемой 
стороне начинает вентилироваться. 
Область анастомоза плевризируют 

медиастинальной плеврой или укры­

вают культей непарной вены. 

Больная Е., 16 лет, поступила 13/Х 

1971 г. 

Рис. 196. Бронхограмма 

больной Е. Культя правого 

главного бронха. 

За месяц до поступления попала в 

автомобильную катастрофу. Диагности­

рованы закрытые переломы пяти ребер 

справа с повреждением легкого, напря­

женный гемопневмоторакс. ушибленная 

рана головы, перелом правой ключицы, 

ушиб живота, шок II степени. После 

комплексной терапии выведена из тяже­

лого состояния. Через 20 дней диагности­

рован полный поперечный разрыв право­

го главного бронха и ателектаз правого 

легкого. Переведена в нашу клинику для 

восстановительной операции. 

При поступлении общее состояние 

удовлетворительное. Кожные покровы 

бледные, губы цианотичны. Одышки в 

покое нет. Правая половина грудной 

клетки уменьшена в размерах, отстает 

при дыхании. Правая рука атрофична. 

движения в плечевом суставе ограниче­

ны. Перкуторный звук над правым лег­

ким тупой, дыхание на выслушивается. 

Границы сердца смещены вправо. 

На рентгенограммах правая половина 

грудной клетки интенсивно затемнена, 

органы средостения почти полностью 

смещены вправо. На бронхограмме -

ампутация правого главного бронха в 

1,0-1,5 см от бифуркации трахеи (рис. 

233