Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 53

2. Косое пересечение бронха мень­

шего диаметра. Способ связан с по­

вреждением хрящей и требует точ­

ной адаптации слизистой оболочки 

сшиваемых бронхов во избежание 

выступания концов пересеченных 

хрящей в просвет анастомоза. 

3. Создание дубликатуры из мем-

бранозной части бронха большего 

диаметра (В. С. Северов, 1963; рис. 

172). Необходимым условием для 

создания дубликатуры является до­

статочно длинная культя бронха. 

При короткой культе метод неприме­

ним. 

4. Клиновидное иссечение и уши­

вание хрящевой части бронха боль­

шего диаметра (Vanpeperstraeten, 

1957, и др.). При этом способе края 

клиновидного дефекта бронха плохо 

сопоставляются, концы хрящей вы­

ступают в бронхиальный просвет и 

не покрываются слизистой оболоч­

кой. 

5. Клиновидное иссечение и уши­

вание мембранозной части бронха 

большего диаметра (Б. В. Петровс­

кий, М. И. Перельман, А. П. Кузь-

мичев, 1966). Недостаток способа -

натяжение швов и опасность их про­

резывания. 

214 

Рис. 171. Схема пересечения 

бронха при циркулярной 

резекции. 

Рис. 172. Способы 

уменьшения просвета 

культи бронха большего 

диаметра (схема). 

А - создание дубликатуры 

из мембранозной части; 

Б — клиновидное иссечение 

и ушивание хрящевой 

части; В — клиновидное 

иссечение и ушивание 

мембранозной части; 

Г - клиновидное иссечение 

участка мембранозной и 

хрящевой части с 

ушиванием дефекта. 

6. Клиновидное иссечение участка 

хрящевой и мембранозной частей 

бронха с ушиванием дефекта (Г. П. 

Этерия, 1974). Этот способ позво­

ляет удовлетворительно адаптиро­

вать края дефекта бронха и не сопро­

вождается опасным натяжением 

швов. 

В настоящее время для адаптации 

бронхов различных диаметров мы в 

основном пользуемся способом изме­

нения интервалов между швами и го­

раздо реже косым пересечением 

бронха меньшего диаметра и клино­

видным иссечением участка хряще­

вой и мембранозной частей с после­

дующим ушиванием дефекта. 

Для наложения швов при формиро­

вании бронхиальных анастомозов 

используют круглые атравматиче-

ские иглы разных размеров в зависи­

мости от толщины стенки бронха и 

других местных условий - от № 20 до 

№ 10. Лучшими шовными материала­

ми, как и при наложении трахеаль-

ных анастомозов, являются нити из 

соединений полигликолевой кислоты, 

карбоцепные нити (сутрален, сутра-

мед, полифил), полиэфирные нити 

(лавсан, дакрон); вполне пригодны 

также полиамидные монолитные ни-

ти (нейлон, перлон, орсилон, супра-

мид; рис. 173) нити из нержавеющей 

стали и хромированный кетгут. Тол­

щина нити от № 0000 до № 1. 

Бронхи сшивают узловыми швами, 

которые проводят через все слои с 

захватыванием одного хряща или его 

половины и полоски межхрящевой 

ткани. Слизистую оболочку захваты­

вают в шов минимально. При завязы­

вании нити прорезают ее и распола­

гаются в подслизистом слое. Все 

узлы должны находиться вне бронхи­

ального просвета. Расстояние между 

швами 0,2-0,4 см в зависимости от 

диаметра бронха. 

От различных других, ранее приме­

нявшихся видов швов: непрерывного 

обвивного, матрацного, двухэтажно­

го - абсолютное большинство хирур­

гов при наложении бронхиальных 

анастомозов отказались. Сохраняют 

определенное значение лишь гори­

зонтальные П-образные швы в слу­

чаях тенденции к прорезыванию при 

хрупкой бронхиальной стенке. Не по­

лучает распространения и шов брон­

хов без захватывания слизистой обо­

лочки, который в нашей стране ши­

роко использует О. М. Авилова 

(1971). При таком шве хуже контакт 

краев слизистой оболочки, между ко­

торыми иногда образуется слой гра­

нуляционной ткани. 

Н. Н. Капитонов, Н. П. Петрова, 

Н. В. Юрасова, В. П. Харченко

1 

испытали для наложения бронхиаль­

ных анастомозов механический шов 

танталовыми скобками с помощью 

специального односкобочного аппа­

рата. С участием Н. П. Петровой 

этот шов пробовали применять и мы. 

Однако трудности с использованием 

аппарата на значительной глубине и в 

сложных анатомических условиях 

явились препятствием к дальнейшему 

применению этого метода. 

Формирование анастомоза начи­

нают у места перехода хрящевых по­

луколец в мембранозную часть. 

Обращают внимание на тщательный 

гемостаз, точное сопоставление хря­

щевых и мембранозных частей сши­

ваемых бронхов, хорошую адапта­

цию краев слизистой оболочки. 

Стенку бронха захватывают только 

пинцетом с атравматической насеч­

кой. Кровь, иногда скапливающуюся 

в бронхе, отсасывают мягким катете­

ром с боковым отверстием или уби­

рают влажным тупфером. Шить на-

1

 См. в кн.: Вопросы пульмоноло- ji< 

ПШ. М.. НИИКЭХ, 1967, с. 175-177. 

Рис. 173. Резекция бронха с 

наложением анастомоза в 

эксперименте. Микрофото 

участка анастомоза через 

6 мес после операции. 

Супрамидная нить 

окружена тонкой 

соединительнотканной 

капсулой. Воспалительная 

реакция в окружающих 

тканях отсутствует. 

Окраска по ван Гизону, 

х 160 (по Г. П. Этерия, 1974). 

Рис. 174. Наложение швов 

бронхиального анастомоза. 

чинают с более глубоко расположен­

ного, отдаленного от хирурга угла. 

Первый шов проводят с захватыва­

нием хрящей и тотчас завязывают 

вне бронхиального просвета. Далее 

последовательно накладывают и с 

умеренной силой завязывают все 

швы задней по отношению к хирургу 

стенки анастомоза. На переднюю 

стенку накладывают провизорные 

швы, которые затем последователь­

но завязывают (рис. 174). Герметизм 

анастомоза проверяют при давлении 

газонаркотической смеси в дыхатель­

ных путях до 25 см вод. ст. под слоем 

теплого физиологического раствора 

или раствора фурацилина, который 

заливают в плевральную полость. В 

случае необходимости накладывают 

дополнительные швы. Линию анасто­

моза укрывают медиастинальной 

плеврой, лоскутом париетальной 

плевры или перикарда на ножке, не­

парной веной. Мелкие дефекты лег­

кого, через которые просачивается 

воздух, герметизируют инъекциями 

цианакрилатного клея с помощью 

безыгольного инъектора. Плевраль-

216 

ную полость дренируют и рану груд­

ной стенки ушивают. 

Типичные этапы циркулярной ре­

зекции левого главного бронха по по­

воду аденомы с анастомозом конец в 

конец представлены на рис. 175. 

Бронхиальные анастомозы конец в 

конец возможны не только между 

двумя, но и между несколькими 

бронхами (полибронхиальные анасто­

мозы). При этом обычно два или бо­

лее сегментарных бронха вшивают в 

более крупный - главный или доле­

вой бронх (Э. И. Альтман, 1968; 

О.М.Авилова, 1971; Gebauer, 1952, 
и др.)-

Примером резекции и реконструк­

ции бронхов с наложением полиброн­

хиальных анастомозов являются сле­

дующие наблюдения. 

Больной Ж., 45 лет, поступил 19/IV 

1974 г. с жалобами на частые повышения 

температуры тела, кашель со слизисто-

гнойной мокротой до 20 мл в сутки, боли 

в правой половине грудной клетки, поху­

дание. 

Болен с 1970 г. При обследовании в 

противотуберкулезном диспансере выяв­

лен стеноз промежуточного бронха. 

На рентгенограммах в верхней доле 

левого легкого плотные очаговые тени. 

Правый купол диафрагмы ограничен в 

подвижности, деформирован за счет 
плевро-диафрагмальных сращений. Пра­
вый передний синус запаян. Плевра по 
ходу междолевых щелей с обеих сторон 
уплотнена. На томограммах и правосто­
ронних бронхограммах (рис. 176) опреде­

ляется сужение промежуточного бронха 
до 0,5 см от устья его на протяжении 

2,5 см. 

При трахеобронхоскопии просвет 

промежуточного бронха резко сужен, 
имеет форму треугольника. Слизистая 
оболочка ярко-розовая, кровоточива. 

Стенки бронха ригидны. Биопсия: карти­
на хронического неспецифического вос­
паления. В мазках и промывных водах 

бронхов Б К (-). 

Диагноз: рубцовый стеноз промежу­

точного бронха II степени, по-видимому, 
туберкулезной этиологии. 

Операция 17/V - задняя торакотомия 

справа с резекцией V ребра. Полость 

плевры облитерирована. После разделе­

ния сращений выделены и взяты на дер­
жалки главный, верхнедолевой и проме­
жуточный бронхи. Оба последних ри­

гидны. Удален плотный, увеличенный до 

1 см в диаметре лимфатический узел, сра­

щенный с медиальной стенкой промежу­

точного бронха у устья среднедолевого 

бронха. После отсечения промежуточно­

го бронха у устья верхнедолевого обнару­

жено, что просвет промежуточного брон­
ха сужен до 0,4-0,5 см, стенки его утол­
щены. Устье верхнедолевого бронха 

сужено наполовину. Удалена верхняя до­

ля, циркулярно резецирован главный 

бронх. Иссечен весь промежуточный 
бронх в пределах здоровых тканей. Про­
изведен туалет периферических бронхов 
нижней и средней долей с их периодиче­
ской вентиляцией через систему шунт-

дыхания. Наложен анастомоз между 

главным, нижнедолевым и среднедоле-
вым бронхом (рис. 177). Герметизм и про­

ходимость анастомоза хорошие. 

При гистологическом исследовании 

препарата установлен хронический брон­
хит с выраженным склерозом стенки 

бронха и перибронхиальных тканей. 

В послеоперационном периоде легкое 

хорошо расправилось, однако больной 

лихорадил и откашливал гнойную мокро­
ту. При контрольной бронхоскопии через 

17 дней после операции обнаружен гной­

но-фибринозный трахеобронхит, анасто-
мозит с отеком слизистой оболочки. Био­
псия из области анастомоза: картина хро­
нического неспецифического воспаления. 

Проводилась антибактериальная терапия. 

Трижды произведены лечебные бронхо­
скопии с эндобронхиальным введением 

канамицина. 

Через 53 дня после операции выписан 

в удовлетворительном состоянии. Обсле­
дован через 1V2 года после операции. 
Общее состояние хорошее. При бронхос­
копии и бронхографии анастомоз свобод­
но проходим (рис. 178). 

Больная Е., 50 лет, поступила 25/II 

1971 г. с жалобами на слабость, потли­

вость, головную боль, одышку при физи­

ческой нагрузке. 

С 1968 г. лечилась амбулаторно по по­

воду тиреотоксикоза. В мае 1970 г. уста­
новлен диагноз нейроэндокринного син­

дрома с отечно-дистрофическим экзо­

фтальмом, диффузно-токсический зоб II 

степени. Тогда же при рентгенологиче­
ском исследовании выявлено новообразо­
вание в корне правого легкого, которое 
было расценено как киста. 

При поступлении картина тиреотокси­

коза выражена нерезко. На рентгено­

граммах определяются новообразование 
в корне правого легкого и ателектаз сред­
ней доли (рис. 179). На томограммах вы­

явлена округлая опухоль диаметром око­
ло 4 см в области среднедолевого и про­

межуточного бронхов. При трахеоброн­

хоскопии просвет среднедолевого бронха 

почти полностью обтурирован за счет 
инфильтрации слизистой оболочки. Ги­

стологическое исследование биопсийного 

материала выявило картину аденомы 

бронха карциноидного типа с костеобра-

зованием. 

Клинический диагноз: карциноид сре­

днедолевого бронха с переходом на про­

межуточный и нижнедолевой бронхи, 

ателектаз средней доли; диффузно-токси­

ческий зоб. 

Операция 6/IV 1971 г. - боковая тора­

котомия по пятому межреберью справа. 

Полость плевры свободна. Средняя доля 

имеет вид небольшого фиброзного ко­
мочка, плотная, совершенно не вентили­
руется. В корне легкого соответственно 
промежуточному, среднедолевому и ниж­
недолевому бронхам прощупывается 

217