Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 51

Рис. 164. 

Трахеобронхограмма 

больной У. Обтпурация 

просвета левого главного 

бронха опухолью. За 

опухоль в расширенные 

бронхи проникает 

небольшое количество 

контрастного вещества. 

206 

Рис. 163. 

Трахеобронхограмма той 

же больной через 1 мес 

после операции. Просвет 

верхнедолевого бронха 

свободен. 

Рис. 165. Операционный 

препарат удаленной у той 

же больной верхней доли 

левого легкого с участками 

стенки главного и 

нижнедолевого бронхов. 

Просвет бронха закрыт 

выступающей из него 

аденомой. 

Рис. 166. Операционный 

препарат той же больной 

после продольного 

рассечения бронха. К 

периферии от аденомы 

бронхи резко расширены и 

заполнены густой желтой 

слизью. 

При гистологическом исследовании 

установлена аденома карциноидного 
типа. 

Послеоперационный период ослож­

нился частичным нагноением раны. При 
контрольном рентгенологическом иссле­

довании после операции легочные поля 

прозрачные. На трахеобронхограммах 
проходимость верхнедолевого бронха хо­
рошая, сегментарные бронха расширены 
(рис. 163). 19/VI 1975 г. произведена кон­

трольная бронхоскопия. Просвет правого 

главного бронха округлой формы, сли­
зистая светло-розовой окраски. Просвет 

верхнедолевого бронха также округлой 

формы, не сужен. Линия швов герметич­

на. Удалены небольшие грануляции по 

линии швов. 9/VII выписана в удовлетво­

рительном состоянии. 

Больная У., 28 лет, поступила 24/111 

1975 г. с жалобами на сухой кашель, боли 

в левой половине грудной клетки, одыш­

ку и слабость. В 1970 и 1974 гг. дважды 
перенесла левостороннюю пневмонию, 
после чего беспокоили приступообраз­

ный кашель и одышка, В январе 1975 г. -

рецидив левосторонней пневмонии. Диа­
гноз туберкулеза легких отвергнут. При 
бронхоскопии в левом верхнедолевом 
бронхе обнаружена опухоль белесовато­

го цвета с гладкой поверхностью, плот­

ной консистенции. Цитологическое 

Рис. 167. Аденома левого 

главного бронха. 

А - этап операции. 

Бронхотомия. В просвете 

бронха видна опухоль; 

Б - макропрепарат. 

исследование мазков выявило картину 

карциноида. 

При поступлении состояние удовлет­

ворительное. Одышки нет. Укорочение 

перкуторного звука над верхним отделом 

левого легкого, здесь же несколько 

ослаблено дыхание. При рентгенологиче­

ском исследовании левое легкое в состо­

янии ателектаза. Тень средостения сме­

щена влево. Левый купол диафрагмы рас­

положен высоко, плохо дифференцирует­

ся. На трахеобронхограммах определяет­

ся полная обтурация просвета левого 

главного бронха на расстоянии 5 см от 

карины (рис. 164). Управляемым катете­

ром под местной анестезией удалось 

пройти за обтурирующее просвет бронха 

образование и контрастировать бронхи 

язычковых сегментов. Они резко дефор­

мированы, расширены. 

Диагноз: аденома карциноидного типа 

левого верхнедолевого бронха с преиму­

щественно эндобронхиальным ростом, 

бронхостеноз III степени. Ателектаз ле­

вого легкого. 

Операция 16/IV - торакотомия задним 

доступом слева по ложу резецированного 

V ребра. Плевральная полость частично 

облитерирована. Острым и тупым путем 

легкое выделено из плотных сращений. 

Вся верхняя доля находится в состоянии 

фиброателектаза. Нижняя доля эмфизе-

матозна. Последовательно выделены, ли-

гированы с прошиванием и пересечены 

сегментарные артерии верхней доли. Вы­

делена, прошита УКС-26, дополнительно 

лигирована и рассечена верхняя легочная 

вена. Легочная артерия отделена от лево­

го главного и нижнедолевого бронхов. 

Обнаружено, что в устье верхнедолевого 

бронха располагается плотно-эластичес­

кая опухоль. Стенка бронха над опу­

холью резко истончена. Произведена 

обширная окончатая резекция левого 

главного и нижнедолевого бронхов в 

пределах здоровых тканей с помощью 

ультразвукового ножа. Верхняя доля и 

расположенная в устье верхнедолевого 

бронха аденома удалены с участками 

главного и нижнедолевого бронхов (рис. 

165, 166). Наложен анастомоз между ле­

вым главным и нижнедолевым бронхом. 

Нижняя доля хорошо вентилируется и 

выполняет всю плевральную полость. 

Герметизм линии швов полный. 

При исследовании препарата обнару­

жена опухоль, имеющая строение адено­

мы карциноидного типа с цилиндроматоз-

ными участками. 

Послеоперационный период без 

осложнений. При рентгенологическом 

исследовании через 3 нед после операции 

легочные поля прозрачные. 5/V выписа­

на в удовлетворительном состоянии. 

В литературе имеется ряд сообще­

ний о закрытии дефектов после окон-
чатой резекции бронха расщеплен­
ным кожным и мышечно-надкостнич-

208 

ным лоскутами, твердой мозговой 

оболочкой, перикардом, лоскутом из 

стенки удаляемого бронха, а также 

синтетическими материалами - поли-

винилформале м, дакроном, айвало-

ном. При дефектах диаметром более 

2-2,5 см необходимо армирование и 

создание кривизны, которое можно 

пытаться осуществить с помощью 

марлекса (B.C. Северов, 1964; 

О. М. Авилова, Manteuffell-Sloege, 

1952; Nowicki, 1958; Huzly, 1972, и 

др.). Однако опыт показывает, что 

все перечисленные способы оказыва­

ются весьма сложными и гораздо бо­

лее рискованными, чем простое уши­

вание дефекта с последующей плев-

ризацией или выполнение циркуляр­

ной резекции бронха. Поэтому во 

всех случаях, когда нельзя надежно 

ушить окончатый дефект, мы произ­

водим циркулярную резекцию брон­

ха с наложением анастомоза. 

Клиновидные резекции бронха 

обычно выполняют не как самостоя­

тельные операции, а в сочетании с 

удалением верхней доли легкого. 

Главный бронх достаточно мобили­

зуют по обе стороны планируемого 

иссечения. Накладывают швы-дер­

жалки и иссекают клиновидный уча­

сток главного бронха с устьем верх­

недолевого. 

Во избежание последующего суже­

ния или перегиба основание клина не 

должно быть шире устья бронха 

верхней доли. Дефект в главном 

бронхе ушивают узловыми или 

П-образными швами. 

При ригидных хрящах и широком 

основании клина края косо пересе­

ченных хрящей плохо сопоставляют­

ся. Может возникнуть перегиб брон­

ха и большое натяжение швов с их 

последующим прорезыванием. В ре­

зультате неточной адаптации слоев 

стенки бронха нередко по линии шва 

развиваются обширные рубцовые 

изменения, деформации, сужения. 

Поэтому широкие клиновидные ре­

зекции, особенно при ригидных брон­

хах, не должны применяться. Мы 

производим клиновидные резекции 

бронхов, особенно в последние годы, 

очень редко. 

Типичными вариантами резекции 

бронхов с наложением бронхиальных 

анастомозов являются циркулярная 

резекция главного и промежуточного 

или нижнедолевого бронхов с верх­

ней лобэктомией. Менее часто произ­

водят циркулярную резекцию левого 

главного бронха (рис. 167) или резе­

цируют левый главный или верхнедо­

левой бронх с удалением нижней до­

ли легкого. Последний вариант наи­

более труден в техническом отноше­

нии. Другие методы резекции и ре­

конструкции бронхов применяются 

значительно реже, хотя их достаточ­

но много и они имеют существенное 

значение для сохранения легкого или 

его долей, особенно при доброкачест­

венных опухолях и рубцовых стено­

зах. 

Мы при доброкачественных опухо­

лях использовали 18 вариантов ре­

зекции и реконструкции бронхов 

(рис. 168), а при рубцовых стенозах -

8 вариантов (рис. 169). 

В. В. Родионов (1970) описал 10 ва­

риантов резекции и реконструкции 

бронхов при раке. У больных брон-

хо-легочным раком мы применяем 

только 4 типичных варианта ради­

кальных операций с резекцией брон­

хов: верхняя лобэктомия (билобэкто-

мия) справа и слева с циркулярной 

резекцией главного и промежуточно­

го или нижнедолевого бронхов, ниж­

няя лобэктомия слева с циркулярной 

резекцией главного и верхнедолевого 

бронхов (рис. 170). 

При кистозном поражении легкого 

оригинальную операцию успешно 

произвел и описал А. П. Логинов 

(1975): у девочки 15 лет с множест­

венными кистами верхней и нижней 

долей правого легкого обе поражен­

ные доли были удалены вместе с про­

межуточным бронхом, участками 

главного и среднедолевого бронхов. 

Анастомоз наложен между главным 

и среднедолевым бронхом. 

209