Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 49

Рис. 156. 

Трахеобронхограмма той 

же больной через 2 года 
после операции. Линия 
анастомоза трахеи и 
бронхов не 
дифференцируется. 

фуркации трахеи, обычно не отлича­
ется от такового в случаях резекции 
ее грудного отдела. Лишь после цир­
кулярной резекции бифуркации у ря­

да больных в течение нескольких 
дней отмечается затрудненное 
откашливание мокроты, требующее 

периодических аспирации через на­

зальный катетер. 

Протезирование области бифурка­

ции трахеи аллопластическими мате­
риалами пока остается в стадии экс­
периментальной разработки. Испы­

таны протезы из капронового сига с 

фигурным полиэтиленовым протек­

тором (Ю. А. Фурманов, 1964). из 

толстого марлекса, проращенною 

соединительной тканью (И. В. Ко­

тел ьникова, 1969). Однако все они 

инфицируются и отторгаются. Луч­
шие результаты получены при испы­

тании эластичных, гладких и легко 
моделирующихся силастиковых про­

тезов с дакроновыми манжетами на 

концах (Borrie, Redshaw, Dobbinson. 

1973). 

Из 29 больных, которым мьг произ­

вели различные варианты резекции 

бифуркации трахеи, в хорошем и 

удовлетворительном состоянии выпи­
саны 20 человек. Причинами смерти 

9 больных были пневмонии, отек 

единственного легкого, несостоя­
тельность трахео-бронхиального ана­
стомоза, аррозионное кровотечение 

из культи легочной артерии. 

Глава 9 

РЕЗЕКЦИЯ БРОНХОВ 

В хирургии органов дыхания резек­

ция бронха с последующим восста­
новлением или реконструкцией дыха­
тельного пути является основной 
органосохраняющей и органосбере-

гающей операцией. 

Существует три основных вариан­

та резекции бронхов: окончатая, кли­

новидная и циркулярная. Они выпо­

лняются как самостоятельные опера­

ции или сочетаются с различными 
вариантами резекции лёгких. 

По мере совершенствования диаг­

ностики бронхо-легочных заболева­
ний и хирургической техники абсо­

лютное и относительное число резек­

ций бронхов как самостоятельных 

операций возрастает за счет сокра­

щения числа пульмонэктомий и ре­

зекций бронха с одновременной ло-

бэктомией. 

Наибольшее значение в клиниче­

ской практике имеет циркулярная ре­

зекция бронха с последующим ана­

стомозом конец в конец. 

Разработка резекции бронхов и 

бронхиальных анастомозов в экспе­

рименте была начата в 40-х годах на­
шего столения. Наиболее результа­

тивные исследования произвели Taf-
fel, Jackson, а затем Т. Т. Богдан, 

Ф. Ф. Амиров, В. С. Северов, Н. С. 
Желтиков, Ю. Е. Выренкон. А. П. 

Кузьмичев. 

Tuttle (1949) впервые анастомози-

ровал в клинике случайно пересечен­
ный во время операции бронх. Затем 

в Гонолулу Gebauer (1957) произвел 
успешные резекции бронхов с нало­

жением бронхиальных анастомозов. 

В СССР первую успешную резекцию 

бронха с наложением анастомоза 
сделал Е. Н. Мешалкин в 1958 г.

1 

Наибольшим опытом резекции 

бронхов среди советских хирургов 
обладают Б. В. Петровский с сотр., 
О. М. Авилова, В. В. Родионов, 

В. П. Харченко, М. Л. Шулутко, 
A. П. Логинов, И. А. Максимов, 

B. С. Северов, М. Г. Сачек, В. Г. 

Чешик, В. Р. Ермолаев и среди зару­

бежных - Allison, Paulson, Shaw, Jen-
cik - в США, Thomas - в Великобри­

тании, Metras, Mathey, - во Фран­

ции, - Vorsschulte, Sperling - в ФРГ, 

Bjork - в Швеции, Naef - в Швейца­

рии. 

Основные показания к резекции 

бронхов возникают при бронхо-легоч­

ном раке, аденомах бронхов и Рубцо­
вых бронхостенозах. Подробно эти 
показания рассмотрены выше. Более 
редкими показаниями являются хро­
нически текущий первичный тубер­
кулез с воспалительно-деструктив­
ными изменениями стенки крупного 

бронха или бронхо-нодулярным сви­

щом, инфильтративно-язвенный ту-

1

  М е ш а л к и н Е. Н.,  П е - 199 

р е л ь м а н М. И. - «Хирургия», 

1962, № 12, с. 3-9. 

беркулез устья верхнедолевого, глав­

ного или промежуточного бронха, 

неспецифический воспалительный 

бронхостеноз, полипозный эндоброн-

хит, бронхолиты, нагноившиеся 

бронхогенные кисты, сращенные со 

стенкой крупного бронха, множест­

венные кисты в верхней и нижней до­

лях правого легкого (В. С. Северов, 

1963; М. Л. Шулутко, 1969; А. П. Ло­

гинов, 1975) При этих формах пато­

логии иногда только резекция брон­

хов позволяет радикально удалить 

основной очаг, избежать в то же вре­

мя полного удаления легкого. 

Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, 

B. И. Гераськин, Ю. А. Водолазов, 

C. А. Счастный предложили произ­

водить резекцию бронхов для лече­

ния бронхоэктазов у детей

1

. Опера­

цию выполняют в двух вариантах: 

изолированно удаляют пораженные 

бронхи, включая субсегментарные, 

или резецируют краниальный отре­

зок пораженного бронха с ушива­

нием его концов. Достигаемое от­

ключение пораженного участка лег­

кого от бронхиальной системы при­

водит к ликвидации гнойного процесса. 

Для профилактики опасных ослож­

нений со стороны бронхиальных ана­

стомозов важно проводить швы че­

рез неизмененную стенку бронха. 

Поэтому до оперативного вмешатель­

ства воспалительный процесс в брон­

хе - туберкулезный или неспецифи­

ческий - должен быть максимально 

стабилизирован путем достаточно 

длительного общего и эндоскопиче­

ского лечения. 

Лучшим оперативным доступом 

для обычно производимых резекций 

бронхов является задняя торакото-

мия, выполняемая в положении боль­

ного на животе по пятому межре-

берью или с резекцией V ребра. 

Основное преимущество этого досту­

па - самый удобный подход к круп­

ным бронхам. В связи с этим именно 

из заднего доступа лучше выполнять 

все варианты резекции бронхов без 

лобэктомии. Существенное значение 

200 ' "IV

  1 9 7 5 г

- доложено на 62-м за­

седании пульмонологической секции 

Хирургического общества Москвы и 

Московской области. 

имеет также прямой подход к мем-

бранозной части бронха. Он весьма 

важен для диагностической или ле­

чебной бронхотомии, особенно при 

необходимости выведения доброкаче­

ственной эндобронхиальной опухоли 

и аспирации вязкой слизи из бронхи­

ального дерева. Следует также отме­

тить, что при наложении бронхиаль­

ного анастомоза из заднего доступа 

хрящевая часть бронхов по отноше­

нию к хирургу представляется задней 

стенкой и может быть сшита раньше, 

чем гораздо менее прочная мембра-

нозная часть. 

При сочетании резекции бронхов с 

лобэктомией чаще применяется стан­

дартная боковая торакотомия, кото­

рая обеспечивает хороший доступ ко 

всем отделам плевральной полости, 

корню легкого, междолевым щелям. 

Следует, однако, заметить, что и при 

этих операциях увеличивается число 

сторонников заднего доступа (О. М. 

Авилова, 1971; Rees, Paneth, 1970, и 

Др.). 

После вскрытия плевральной по­

лости необходима операционная ре­

визия. В ряде случаев она может 

быть произведена только после раз­

деления плевральных сращений. 

В процессе выделения бронхов сле­

дует помнить о роли сохранения кро­

воснабжения и иннервации сшива­

емых отрезков для гладкого зажив­

ления анастомозов. Н. С. Желтиков 

(1964), А. А. Эртли, В. П. Новосело­

ва, В. П. Зейгерман (1968) считают, 

что особенно важно сохранять вет­

ви блуждающих нервов. Р. Е. Бере-

стецкий (1968) и Г. П. Этерия (1974) 

многочисленными экспериментами 

достаточно четко показали, что так 

называемое скелетирование бронха 

отрицательно влияет на срастание 

анастомоза: процессы регенерации 

запаздывают и протекают с выра­

женными склеротическими измене­

ниями в области соустья, которые 

заканчиваются образованием широ­

ких стенозирующих и деформирую­

щих рубцов. Для создания стабиль-

ных  б р о н х и а л ь н ы х  а н а с т о м о з о в и 
л у ч ш е г о восстановления  ф у н к ц и и 
л е г к о г о очень  в а ж н о сохранение 
б р о н х и а л ь н ы х артерий, ветвей блуж­

дающих нервов, перибронхиальной 

клетчатки и  к л е т ч а т к и вокруг магис­

т р а л ь н ы х  л е г о ч н ы х сосудов. Эти со­

о б р а ж е н и я  о т х о д я т на второй план 

т о л ь к о при бронхо-легочном  р а к е , 

когда  о н к о л о г и ч е с к и й радикализм 
вступает с ними в явное противоре­

ч и е . Однако сохранение бронхиаль­
н ы х артерий  в о з м о ж н о и при некото­
р ы х операциях по поводу  р а к а . 

Больной О., 59 лет, поступил 15/II 

1966 г. с жалобами на сухой кашель и бо­

ли в левой половине грудной клетки. 

Болен с декабря 1965 г., когда появил­

ся кашель и повысилась температура те­
ла. Госпитализирован в терапевтическое 
отделение по поводу левосторонней пнев­

монии. При рентгенологическом исследо­
вании легких обнаружена гиповентиля-
ция 3-го сегмента левого легкого. Брон­
хоскопия: просвет Вз слева обтурирован 

мелкобугристой опухолью. 

Операция 10/1II 1966 г. - боковая то-

ракотомия слева по пятому межреберью. 

В области 3-го сегмента обнаружена опу­
холь размером 2,5x1,5 см, распространя­
ющаяся до устья верхнедолевого бронха. 

В лимфатических узлах метастазов опу­

холи при срочном гистологическом 
исследовании не выявлено. Сосуды верх­
ней доли выделены, прошиты и пересече­
ны. Бронхиальные артерии отведены на 

лигатуре в сторону. В поперечной плос­

кости, между хрящами, полуовальным 
разрезом мембранозной части в 2 см от 

трахеи пересечен главный бронх. Разрез 

нижнедолевого бронха аналогичным спо­

собом проведен чуть выше отхождения 

бронха 6-го сегмента. Верхняя доля вме­

сте с манжеткой главного бронха удале­

на. Наложен анастомоз конец в конец 
между левым главным и нижнедолевым 

бронхом узловыми орсилоновыми швами, 
которые проведены через все слои брон­
хиальной стенки с захватом половины 
хряща. Расстояние между швами 0,2 см. 

Все нити завязаны вне просвета бронха. 
Выкроен лоскут на ножке из перикарда, 
который проведен за заднюю стенку ана­
стомоза и укреплен здесь клеем «Ци­

акрин» и узловыми швами. Таким обра-

Рис. 157. Бронхограмма 

больного О. через 6 лет 

после верхней лобэктомии 

слева с циркулярной 

резекцией главного и 

нижнедолевого бронхов. 

В области анастомоза 

сужение, бронхи нижней 

доли не расширены. 

зом, разобщены анастомоз и легочная 

артерия. Герметизм анастомоза полный. 
Нижняя доля хорошо расправилась. 

Препарат: верхняя доля небольших 

размеров. В 3-м сегментарном бронхе 

обнаружена бугристая опухоль размером 

2 x 1 см. При гистологическом исследова­

нии выявлен эпидермоидный без орогове­
ния рак с преимущественно эндобронхи-
альным ростом. В верхнедолевом бронхе 

и краях сечения главного бронха, а также 

в лимфатических узлах элементов опухо­

ли не обнаружено. 

Послеоперационный период ослож­

нился мерцательной аритмией, по поводу 
которой с успехом сделана электриче­
ская дефибрилляция. На 3-й сутки ввиду 
гиповентиляции нижней доли левого лег-

201