Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 45

Рис. 137. Закрытие 

дефекта в стенке трахеи 

и левом главном бронхе 
свободным лоскутом 
из удаляемого правого 

нижнедолевого бронха 
(по Mac Hale, 1972). 

Рис. 138. Методика 

вентиляции нижней и 
средней долей правого 

легкого при резекции 

бифуркации трахеи с 
правосторонней 
пульмонэктомией. Вид 
сзади. 

правого главного бронха, боковой 

стенки трахеи и имплантацией верх­
недолевого бронха в область карины. 
Непосредственные результаты были 
удовлетворительными, но у одного 

больного затем развился стеноз ана­
стомоза. 

Циркулярную резекцию бифур­

кации трахеи вместе с легким 

производят почти  и с к л ю ч и т е л ь н о с 

правой  с т о р о н ы .  П о  д а н н ы м , кото­
р ы е собрали Salzer, Scharfetter, 

Leitner (1972), из 18  с л у ч а е в  р е з е к ц и и 

б и ф у р к а ц и и трахеи вместе с  л е г к и м 

а н а с т о м о з между трахеей и  л е в ы м 
бронхом (после удаления правого 

легкого)  б ы л  н а л о ж е н 16  р а з , а с пра­

вым  б р о н х о м -  т о л ь к о 2  р а з а . Основ­

ная причина этого -  о ч е н ь большие 

т е х н и ч е с к и е трудности  н а л о ж е н и я 
а н а с т о м о з а между трахеей и правым 

главным  б р о н х о м из левостороннего 

доступа. 

Н а л о ж е н и е  а н а с т о м о з а между тра­

хеей и  л е в ы м главным бронхом после 

ц и р к у л я р н о й  р е з е к ц и и  б и ф у р к а ц и и 
трахеи с правосторонней пульмонэк-

томией  п р о и з в о д я т на интубационной 

т р у б к е .  П р и операциях из заднего до­

ступа  с о с у д ы правого  л е г к о г о иногда 
л у ч ш е  п е р е в я з а т ь и пересечь после 

восстановления  д ы х а т е л ь н о г о пути. 

Т а к а я методика облегчает  н а л о ж е н и е 

швов на  в е н т р а л ь н у ю стенку трахео-

б р о н х и а л ь н о г о  а н а с т о м о з а ,  т а к  к а к 

п о з в о л я е т  и с п о л ь з о в а т ь на  э т о время 
удаляемое  л е г к о е  д л я шунт-дыхания 
и  п о д т я н у т ь оро-трахеальную инту-

б а ц и о н н у ю  т р у б к у  к р а н и а л ь н е е ме­
с т а  п е р е с е ч е н и я  т р а х е и (рис. 138). 
О. М. Авилова и Е. П.  К р а в ч е н к о 

(1967)  и с п о л ь з о в а л и  д л я этих целей 

д а ж е  с р е д н ю ю и  н и ж н ю ю доли пра­

вого  л е г к о г о . 

В а ж н о подчеркнуть, что  п о с л е ре­

зекции  б и ф у р к а ц и и  т р а х е и  а н а с т о м о з 

между  т р а х е е й и  л е в ы м главным 

б р о н х о м  в о з м о ж е н  т о л ь к о  п о с л е 

иссечения  о т р е з к а  т р а х е и не длиннее 

4-5  с м .  П р и  б о л е е  о б ш и р н о й резек­

ции наступает перегиб  н а т я н у т о г о ле­
вого главного бронха под дугой аор­

т ы ,  к о т о р ы й препятствует вентиля­
ции единственного  л е г к о г о . Мы 

встретили во время операции такое 

т я ж е л о е  о с л о ж н е н и е и не нашли при­

емлемого  р е ш е н и я . 

Salzer. Scharfetter, Leitner (1972) 

наблюдали случаи размягчения левого 

главного бронха (бронхомаляция) с его 
экспираторным стенозом. Причиной 

этого осложнения они считают повреж­
дение бронхиальных артерий и наруше­

ние питания стенки бронха. Больному 

была наложена трахеостома и через нее в 
левый главный бронх введена интубаци-
онная трубка диаметром 7 мм с 

отверстием для верхнедолевого бронха. 

Он самостоятельно менял трубку 2 раза в 
день и находился в удовлетворительном 
состоянии. 

В качестве примера циркулярной 

р е з е к ц и и  б и ф у р к а ц и и трахеи с удале­
нием правого легкого приводим сле­

д у ю щ е е наблюдение. 

Больная К.. 48 лет, поступила 29/Х 

1974 г. с жалобами на затруднение ды­

хания и кровохарканье. 

С 1969 г. отмечает сухой кашель. В 

1973 г. присоединились одышка при 

физической нагрузке и приступы 

удушья. Лечилась без эффекта по поводу 

хронического бронхита и бронхиальной 
астмы. При трахеобронхоскопии в 
октябре 1974 г. на правой стенке 
надбифуркационного отдела трахеи обна­
ружена опухоль, полностью обтури-
рующая просвет правого главного 

бронха, переходящая на карину и на 

треть закрывающая просвет левого гла­

вного бронха. Биопсия выявила 
карциноид. 

При поступлении состояние 

удовлетворительное. Над правым легоч­
ным полем укорочение перкуторного 

звука на всем протяжении. При ау-

скультации дыхание справа отсутствует. 

На рентгенограммах правое легкое в 

состоянии ателектаза. Объем левого лег­
кого значительно увеличен. Органы 

средостения смещены вправо. На 

томограммах и трахеограммах в области 
бифуркации трахеи на протяжении 3,5 см 
определяется дефект наполнения с 

четкими неровными контурами за счет 

183 

Рис. 139. Трахеограмма (А) 

и электпротпрахеограмма (Б) 

больной К. Карциноид 

бифуркации трахеи. 

образования, которое обтурирует правый 
главный бронх и суживает устье левого 
главного бронха (рис. 139). 

Диагноз: карциноид правого главного 

бронха и бифуркации трахеи с 
преимущественно эндотрахеальным и 
эндобронхиальным ростом, ателектаз 
правого легкого. 

Операция 18/XI 1974 г. 

-правостороняя задняя торакотомия с 

резекцией V ребра. Правое легкое 
мясистой консистенции, не вентили­

руется . Вскрыта медиастинальная 
плевра. Рассечена между лигатурами дуга 
непарной вены. Правый блуждающий 
нерв выделен, взят на держалку и 

отведен в сторону. Выделены и взяты на 
держалки надбифуркационный отдел 

грахеи и оба главных бронха. Обнару­

жено выпячивание мембранозной части 

трахеи в надбифуркационном отделе. 
Трахея вскрыта поперечным разрезом 

над контурирующимся краниальным 
полюсом опухоли. Белесоватая 
бугристая опухоль обтурирует просвет 
правого главного бронха и переходит на 
устье левого главного бронха. 

Произведена циркулярная резекция 

области бифуркации трахеи с удалением 

начального отдела левого главного 

бронха. Армированная интубационная 
трубка введена в левый главный бронх, 
манжетка ее раздута, и начата 
вентиляция левого легкого через систему 
шунт-дыхания. Правое легкое выделено 
из сращений и удалено с 
последовательной раздельной обработкой 
сосудов. Между левым главным бронхом 

и трахеей наложен анастомоз конец в 

конец узловыми лавсановыми швами, 
узлы завязаны снаружи. В связи с тем, 
что диаметр трахеи больше, чем диаметр 

левого главного бронха, расстояние меж­
ду швами на трахее увеличено в полтора 

1X4 

раза по сравнению с расстоянием на 
бронхе. Все швы на фиброзно-хрящевую 
часть стенки трахеи и бронха 
накладывали при периодическом удале­
нии интубационной трубки. На 
мембранозную часть вначале наложены 
провизорные швы, которые затем 
последовательно завязаны при начатой 
вентиляции через оро-трахеальную 

трубку. Проверка под слоем жидкости 

показала, что анастомоз герметичен. 
Анастомоз укрыт медиастинальной 
плеврой. Рана грудной стенки ушита с 

оставлением в плевральной полости 
резинового дренажа. 

Опухоль мягкой консистенции 

полностью обтурирует просвет правого 
главного, верхнедолевого, промежуточ­
ного и нижнедолевого бронхов и имеет 

протяженность 12 см. Гистологическое 
исследование подтвердило наличие 
карциноида. 

Послеоперационный период без 

осложнений. Во время контрольной 

трахеобронхоскопии удалены две нити и 

небольшие разрастания грануляционной 

ткани вокруг них. При трахеобронхо-

графии через I

 х

/г мес после операции 

определяется хорошо проходимый 
трахео-бронхиальный анастомоз (рис. 

140). 10/1 1975 г. выписана в 

удовлетворительном состоянии. 

У больной с цилиндромой бифурка­

ции и надбифуркационного отдела 

трахеи мы вначале произвели паллиа­

тивную пульмонэктомию слева, а че­

рез 5 дней - циркулярную резекцию 

бифуркации и надбифуркационного 

отдела трахеи с наложением право­

стороннего трахео-бронхиального 

анастомоза. 

Новой операцией является цирку­

лярная резекция бифуркации тра­

хеи с анастомозом трахеи и пра­

вого главного бронха конец в конец 

и оставлением левого легкого в со­

стоянии ателектаза (рис. 141). Та­

кая методика в одних случаях бывает 

единственно возможной, в других по­

зволяет уменьшить нередко очень 

серьезный операционный риск, воз­

никающий при большом объеме пора­

жения, обширной резекции и полной 

реконструкции бифуркации трахеи с 

Рис. 140. 

Трахеобронхограмма той 

же больной через 1 '/2 мес 

после удаления правого 

легкого с резекцией 

бифуркации трахеи.