Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 44

Глава 8 

РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ 

Операции на области бифуркации 

трахеи представляются наиболее 

сложными в трахео-бронхиальной 

хирургии. Их сложность обусловле­

на анатомическими соотношениями в 

этой зоне, техническими трудностя­

ми вентиляции легких и реконструк­

ции дыхательного пути. 

Первую успешную резекцию би­

фуркации трахеи произвел в 1951 г. 

Mathey

1

. До этого времени все боль­

ные с поражением области бифурка­

ции трахеи считались неоперабель­

ными. 

К настоящему времени в литерату­

ре опубликованы данные почти о 100 

резекциях области бифуркации тра­

хеи, из которых более половины сде­

лано в Советском Союзе (В. П. Хар-

ченко, Б. Э. Волохов, 1970; О. М. 

Авилова, 1975; М. И. Перельман, 

Н. С. Королева, 1975, и др.). 

Показаниями к резекции бифурка­

ции трахеи являются главным обра­

зом опухоли: доброкачественные и 

злокачественные, первичные и вто­

ричные. Вторичные опухоли перехо­

дят на область карины со стороны 

правого верхнедолевого и главного 

бронхов, реже со стороны левого 

главного бронха. Иногда резекцию и 

реконструкцию бифуркации трахеи 

производят при рубцовых стенозах 

после травм и перенесенного тубер­

кулезного процесса. 

178 

В связи со сложностями анестезии 

резекцию бифуркации трахеи в 

отдельных случаях выполняли с 

искусственным кровообращением. 

Уникальное наблюдение описали 

Faber и Jensik (1970). Больному в возра­

сте 65 лет удалили левое легкое по пово­

ду рака. Через 27 мес обнаружили рак ка­

рины. В условиях искусственного крово­

обращения была с успехом резецирована 

бифуркация трахеи, а ее краниальный 

отрезок анастомозирован с правым глав­

ным бронхом. 

Оперативными доступами к бифур­

кации трахеи являются правосторон­

няя и левосторонняя боковая торако-

томия по четвертому или пятому 

межреберью, правосторонняя и лево­

сторонняя задняя торакотомия, про­

дольно-поперечная и полная продоль­

ная стернотомия. Л. К. Богуш, 

Ю. Л. Семененков, А. Л. Богуш 

(1975) предлагают после полной про­

дольной стернотомии рассекать пе­

реднюю стенку, купол и заднюю 

стенку перикарда - это транспери-

кардиальный доступ к бифуркации 

трахеи. 

Анализ опубликованных случаев 

резекции бифуркации трахеи показы­

вает, что большинство из них было 

сделано из правостороннего бокового 

доступа. Выбор этого доступа обус­

ловлен тем, что показанием к опера-

1

  M a t h e y  J . .  B i n e l  J . . 

G a l e y  J . .  E v r a r d С - "J. 

Thorac. cardiovasc.  S u r g " . 1966. v. 51. 

N 1. p. 1-13. 

ции, как правило, бывает рак правого 
верхнедолевого бронха, а переход 

опухоли на трахею и необходимость 
резекции бифуркации выявилась уже 
во время начатого по обычной мето­

дике вмешательства. 

Мы считаем оптимальным опера­

тивным доступом к области бифурка­

ции трахеи правостороннюю заднюю 

торакотомию с резекцией отрезка IV 

или V ребра, перевязкой и рассече­
нием дуги непарной вены. Этого же 
мнения придерживаются О. М. Ави­

лова (1966) и другие авторы. Левосто­
ронний задний доступ следует приме­
нять только по особым показаниям. 

При этом доступе необходима моби­

лизация аорты, осуществляемая пос­
ле двойной перевязки и пересечения 

пяти пар верхних межреберных арте­
рий. 

К настоящему времени разработа­

ны в эксперименте и выполняются в 
клинике 6 основных вариантов резек­

ции бифуркации трахеи (рис. 134): 

1) окончатая резекция; 2) резекция 

боковой стенки трахеи и карины с 

удалением легкого; 3) циркулярная 
резекция правого главного бронха, 

боковой стенки трахеи и карины с 

удалением верхней доли правого лег­
кого; 4) циркулярная резекция би-

Рис. 134. Варианты 

резекции бифуркации 

трахеи (схема). Объяснение 
в тексте. 

фуркации трахеи вместе с легким; 
5) циркулярная резекция бифуркации 

трахеи с оставлением левого лег кого 

в ателектазе; 6) циркулярная резек­
ция бифуркации трахеи с сохране­
нием обоих функционирующих лег­

ких. 

Окончатая резекция бифурка­

ции трахеи применяется, как прави­

ло, при доброкачественных опухолях 

и очень редко при рубцовых стено­

зах. Образовавшийся в области би­

фуркации трахеи окончатый дефект 
ушивают (рис. 135) или закрывают 

свободными лоскутами из перикарда 
или широкой фасции бедра. 

Мы выполнили окончатую резек­

цию бифуркации трахеи у трех боль­
ных с доброкачественными опухоля­
ми и у одного - с посттуберкулезным 
Рубцовым стенозом. Во всех 4 слу­
чаях произведено ушивание дефек­

тов. 

Резекция боковой стенки тра­

хеи и карины с удалением легкого 

обычно применяется при раке право­

го верхнедолевого бронха, который 

179 

Рис. 135. Пластика 

обширного дефекта трахеи 

после окончатои резекции. 

распространяется в сторону карины 
(И. С. Колесников, 1960; Б. В. Пет­

ровский, М. И. Перельман, А. П. 

Кузьмичев, 1966; В. В. Родионов. 

1970, и др.). Другими показаниями 

могут быть рак левого верхнедолево­
го или главного бронха с переходом 
на трахею, бронхиальные свищи пос­

ле удаления правого и левого легко­

го. Дефект в трахее и медиальной 
стенке левого главною бронха обыч­
но закрывают путем наложения 
узловых или П-образных швов. В 

случае большого дефекта эти швы во 

избежание стеноза дыхательного пу­

ти должны подтягивать край фиброз-

но-хрящевой части бронха к соответ­

ствующему краю трахеи (рис. 136). 

Мы произвели такие операции у 9 

больных. Результаты резекции боко­

вой стенки трахеи и карины с удале­
нием легкого практически не отлича­
ются от таковых после обычной 
пульмонэктомии. 

В отдельных случаях для закрытия 

дефекта трахеи можно использовать 

лоскут из латеральной стенки глав­

ного бронха на стороне операции 

(Н. Д. Гарин, И. А. Максимов, 1966; 

О. М. Авилова, 1971), если он не по­
ражен опухолью или Рубцовым про­
цессом. MacHale (1972) использовал 

для пластики свободный лоскут ниж­

недолевого бронха удаляемого лег­

кого. Для этого отрезок нижнедоле­

вого бронха рассекают по мембра-

Рис. 136. Ушивание 

дефекта после обширной 

резекции боковой стенки 

трахеи и карины с 

удалением легкого (по Dor с 

соавт., 1969). 

нозной части, расправляют, придают 

ему овальную форму, соответствую­
щие размеры и подшивают к краям 
дефекта (рис. 137). MacHale приме­
нил пластику стенкой бронха у 6 
больных, которых наблюдал до 9 

лет. Трахеобронхоскопия показала, 

что через год после операции поверх­
ность трансплантата полностью по­
крыта эпителием. По данным автора, 

этот метод обеспечивает полную гер­

метичность, должную ригидность и 
надежное заживление. 

В отдельных случаях рака правого 

верхнедолевого бронха возможно 

удаление верхней доли легкого с 
главным бронхом, боковой стен­

кой трахеи и кариной. Операцию 

заканчивают анастомозом промежу­

точного бронха с трахеей и медиаль­

ной стенкой левого главного бронха. 
Нам удалось таким образом сохра­
нить среднюю и нижнюю доли право­
го легкого у двух больных, причем у 

одною из них была также сделана 
окончатая резекция правой легочной 
артерии. Naef, Griineck (1974) у 3 
больных раком легкою произвели 
нижнюю билобэктомию с резекцией