Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 42

Рис. 127. Трахеограмма 

больной К. Рубцовый 

стеноз грудного отдела 

трахеи. 

мии и местных воспалительных измене­

ний. Произведена циркулярная резекция 

3 см трахеи. Хрящевые полукольца на 

этом участке не дифференцируются, диа­

метр просвета 0,2 см (рис. 128). В преде­

лах неизмененных тканей наложен трахе-

альный анастомоз конец в конец. Провер­

ка под слоем жидкости показала, что гер-

метизм анастомоза полный. К линии ана­

стомоза фиксирована -медиастинальная 

плевра. 

Ведение послеоперационного периода 

обычное. Возникло осложнение - желу­

дочно-кишечное кровотечение, которое 

было связано с применением до операции 

больших доз антикоагулянтов и ликвиди­

ровано двумя прямыми переливаниями 

крови. Рана зажила первичным натяже­

нием. Рентгенологическое исследование 

показало, что просвет трахеи не сужен. 

14/II в удовлетворительном состоянии пе­

реведена в клинику сердечно-сосудистой 

хирургии для дальнейшего лечения

1

. 

170 ' I4/X 1975 г. демонстрирована 

М. И. Перельманом. Н. С. Королевой, 

Ю. В. Бирюковым, В. И. Пикиным. 

Ю. Б. Крыжановским. Т. П. Юдиной. 

Н. Б. Машковцевой на 65-м заседании 

пульмонологической секции Хирургиче­

ского общества Москвы и Московской 

области. 

Два подобных наблюдения описали 

Metras и др.

1 

Специального рассмотрения заслу­

живает вопрос о послеоперационном 
контроле трахеального анастомоза и 

лечения осложнений соустья. 

Контроль за состоянием анастомо­

за можно осуществить рентгенологи­

чески и эндоскопически. Рентгеноло­
гические методы в течение первого 
месяца после операции малоинфор­
мативны и в основном необходимы 

лишь для выявления скоплений кро­
ви и жидкости в паратрахеальной 

клетчатке, которые проявляются 
увеличением срединной тени, откло­

нением и некоторым сужением пище­
вода (К. Ф. Юдаев). Гораздо более 
важные данные позволяет получить 

трахеобронхоскопия. 

При отсутствии специальных пока­

заний и неосложненном течении пер­

вую контрольную трахеобронхоско-
пию лучше производить через 3-4 
нед после операции, когда стихают 
воспалительные явления. Согласно 

исследованиям, проведенным в на­

шем институте Р. С. Саркисяном, че­

рез 3 нед после циркулярной резек­

ции трахеи по линии шва уже имеет­

ся свежий герметичный рубец. На 
мембранозной части бывают видны 
бородавчатые возвышения до 0,1 см 
на местах наложения швов. Через 
месяц после операции стенки трахеи 
гибкие, хорошо смещаются. Трахе-

альные хрящи четко дифференциру­

ются. Просвет анастомоза правиль­

ной округлой формы и соответствует 
просвету трахеи. Слизистая трахеи в 

области анастомоза розового цвета, 

умеренно отечна, несколько выбу­
хает в просвет. Через 4 мес рубец в 

области наложения швов выявляется 
только по более бледной окраске по 
сравнению с остальной частью тра­
хеи. Спустя 1 год 3 мес после опера­
ции линия анастомоза на мембраноз­
ной части не видна, а на фиброзно-
хрящевой едва заметна. 

Принципиальной разницы в эндо­

скопической картине после наложе-

1

  M e t r a s  D . .  M a l m e -

j a c  С . ,  B a i l i e  J . - "Ann. 

Clir. thorac. cardiovasc.". 1975. v. 14. 

N 3. p. 289-293. 

ния анастомоза нерассасывающимся 
шовным материалом и хромирован­

ным кетгутом не отмечено. 

Иногда при контрольной трахео-

бронхоскопии удается выявить нити, 

выступающие в просвет трахеи. Их 
следует удалять, так как разрастаю­
щаяся вокруг нитей грануляционная 

ткань может явиться источником 

кровохарканья. Рассчитывать на са­
мостоятельное прорезывание и 

откашливание этих нитей нельзя. Eij-
gelaar, Edeis (1972) удаляли нити да­
же через 3 года после операции. 

Иногда нити не видны, но на 

отдельных участках линии анастомо­

за, чаще на мембранозной части, 

определяется грануляционная ткань 

розового цвета, мягкой консистен­

ции. При небольшом разрастании 

грануляционной ткани ее можно при­
жечь 33 % раствором нитрата сере­

бра или 36 % раствором трихлорук-
сусной кислоты. Пышные грануля­
ции предварительно удаляют щипца­

ми и с помощью лупы стараются 

Рис. 128. Операционный 

препарат той же больной. 

Резецированный отрезок 
трахеи с рубцовым 

стенозом. 

обнаружить нити, которые могут 

быть причиной роста грануляцион­

ной ткани. Через 3-4 нед по линии 
анастомоза обычно можно увидеть 
рубцовое возвышение. В случаях не­
полного эффекта удаление и прижи­

гание грануляций повторяют. 

Тяжелым осложнением является 

прорезывание и расхождение швов 

анастомоза. При трахеобронхоско-

пии в таких случаях всегда отмечает­

ся резко выраженный фибринозно-

гнойный трахеобронхит с вязким, 

трудно отсасываемым секретом. Не­

которые фибринозные пленки аспи-

рировать не удается. Линия анасто­
моза плохо просматривается, иногда 
выявляется диастаз между отрезка­
ми трахеи. В подобных ситуациях 

171 

основным методом лечения является 

эндоскопическая санация 1-2 раза в 

неделю с прижиганием грануляций и 

бужированием «ложной трахеи», ко­

торая в благоприятно протекающих 

случаях постепенно формируется на 

месте разошедшихся швов. 

Больной А., 45 лет, поступил 20/XI 

1973 г. с жалобами на затруднение дыха­

ния при малейшей физической нагрузке. 

С раннего детства отмечает одышку 

при беге, быстрой ходьбе. С 1973 г. 

одышка усилилась. При обследовании в 

октябре 1973 г. обнаружены воздушные 
кисты гортани и грудного отдела трахеи, 
которые удалены (ларинготрахеофиссу-
ра. трахеоскопия с криотерапией). После 

удаления кист дыхание стало свобод­

ным, но в ноябре 1973 г. вновь появилась 
и стала нарастать одышка. При обследо­

вании выявлено концентрическое рубцо-
вое сужение на месте удаленной кисты 
верхнегрудного отдела трахеи. 

При поступлении малейшая физиче­

ская нагрузка вызывает стридорозное 

дыхание. 

С помощью томографии трахеи, тра-

хографии и трахеоскопии обнаружено 
циркулярное сужение трахеи на уровне 

I—11 грудных позвонков до 0,8-0.4 см в 

диаметре на протяжении 3 см. После тра­

хеоскопии быстро стало нарастать затруд­
нение дыхания и наступила его декомпен­

сация. 30/XI 1973 г. больной оперирован 
с диагнозом: рубцовый стеноз верхне­

грудного отдела трахеи III степени, де­

компенсация дыхания. Сделана продоль­
но-поперечная стернотомия с пересече­
нием грудины на уровне третьего межре-

берья ультразвуковой пилой. Прошита 

УКС-30, дополнительно лигирована и 
рассечена левая плече-головная вена. Ле­
вая общая сонная артерия отведена лате-
рально. Выделен и взят на резиновую 

держалку грудной отдел трахеи. Обнару­

жено циркулярное сужение трахеи на 
уровне верхнего края дуги аорты за счет 

резко выраженного уплотнения стенки на 
протяжении 2,5 см. Мобилизация трахеи 

затруднена из-за резко выраженного руб-

цового процесса. Трахея пересечена у 
каудального края сужения. По направле­
нию к бифуркации введена интубацион-
ная трубка, соединенная системой шунт-

дыхания. Произведена циркулярная ре­

зекция суженного участка трахеи с уда­

лением 5 резко деформированных хряще­

вых полуколец (28 мм). Просвет этого 
участка трахеи сужен до 0,4 см. Между 
концами трахеи наложен анастомоз узло­
выми лавсановыми и орсилоновыми шва­
ми. Для уменьшения натяжения анасто­
моза подбородок больного полностью 
приведен к груди, однако устранить натя­
жение не удалось. После завершения ана­
стомоза установлен его полный герме-
тизм. Между трахеей с одной стороны и 

аортой, плече-головным стволом и левой 

общей сонной артерией с другой проло­
жены остатки вилочковой железы и па-

ратрахеальная клетчатка. Рана грудной 

стенки ушита с оставлением резиновых 
дренажей. 

При гистологическом исследовании 

удаленного участка трахеи обнаружена 
картина резко выраженного рубцового 
стеноза и хронического воспаления. 

Послеоперационный период ослож­

нился расхождением краев грудины, на­
гноением раны и гнойным медиастини-

том. Больного удалось вывести из тяже­
лого состояния, однако через 1

 !

/г мес 

после операции появилась инспираторная 

одышка. При трахеоскопии выявлено, 

что в области трахеального анастомоза 
имеется диастаз в 1,5 см. заполненный 
грануляциями. Диаметр просвета на этом 

участке 0,2 см. Удалены грануляционная 

ткань и лавсановые лигатуры из области 

сужения, благодаря чему просвет расши­
рен до 1 см. Дыхание стало более свобод­

ным. В дальнейшем в течение полугода в 

стационаре и амбулаторно проводилось 
эндоскопическое лечение с бужирова­

нием просвета трахеи, прижиганием; уда­

ляли грануляции и свободнолежащие 
швы. Удалось добиться стабилизации 
просвета трахеи, обеспечивающего адек­

ватную легочную вентиляцию. 

Расхождение трахеального анасто­

моза, особенно после операций с рас­

сечением грудины, грозит также 

аррозионным кровотечением из пле-

че-головного артериального ствола. 

Обычно это осложнение является 

фатальным и быстро приводит к 

смерти от асфиксии. Первая помощь 

в таких случаях заключается в не­

медленной интубации трахеи с труб­

кой с широкой надувной манжеткой 

или, лучше, с двумя манжетками. 

Раздувание манжеток закрывает 

172 

отверстие, через которое кровь по­

ступает из артерии в трахею. После 

такой временной остановки кровоте­

чения необходимо оперативное вме­

шательство. К сожалению, ушивание 

отверстия в плече-головном стволе и 

различные варианты сосудистой пла­

стики в условиях гнойной инфекции 

кончаются повторным аррозионным 

кровотечением. 

Couraud, Bruneteau, Chevais (1972), 

сообщившие об опыте остановки 

аррозионных кровотечений из плече-

головного ствола у больных с тра-

хеостомами, произвели у 5 человек 

резекцию участка плечеголовного 

ствола и у 3 - ушивание места арро­

зии сосуда. 

Эффект наблюдали у 17-летнего боль­

ного с трахеостомой, наложенной в связи 

с тяжелой черепно-мозговой травмой. 
После пережатия плече-головного ствола 

по обе стороны места аррозии было уста­

новлено, что давление в периферическом 
отделе артерии более

 2

/з исходного, что 

позволило резецировать плече-головной 

ствол без риска нарушения кровоснабже­

ния мозга. Сращенный с трахеей аррози-
рованный участок сосуда оставлен. Ана­

логичную операцию произвели мы у 

больной аррозией плече-головного ствола 

после частичного расхождения трахеаль-
ного анастомоза. Однако через 3 дня 

вновь возникло аррозионное кровотече­
ние из культи перевязанного сосуда и 
больная умерла. 

По-видимому, в случаях частично­

го расхождения трахеального анасто­

моза с возникновением переднего ме-

диастинита у больных, оперирован­

ных путем стернотомии, целесообра­

зно раскрывать рану и налаживать ее 

постоянное орошение физиологиче­

ским раствором с антибиотиками 

(Ibarra, Alonso-Lej, 1974). 

Одно из распространенных и по­

степенно развивающихся осложне­

ний более позднего периода (через 

1-2 мес после операции) - рубцовый 

стеноз трахеального анастомоза. 

Основными причинами рубцового 

стеноза являются: 

рис. 129. Боковая 

томограмма трахеи 

больного Б. Округлая 

опухЬль в просвете. 

1) наложение анастомоза в усло­

виях инфицированных и воспаленных 

тканей; 

2) дефекты методики и техники 

шва анастомоза (неправильное сопо­

ставление фиброзно-хрящевых и 

мембранозных частей, неточная ада­

птация краев слизистой оболочки, 

излишняя травматизация и фрагмен­

тация хрящей, толстый шовный ма­

териал, завязывание узлов со сторо­

ны слизистой оболочки и пр.); 

3) частичное расхождение анасто­

моза из-за натяжения с возникнове­

нием диастаза, замещающегося гра­

нуляционной и рубцовой тканью; 

4) отсутствие послеоперационного 

трахеоскопического контроля и не­

своевременное удаление прорезаю­

щихся в просвет трахеи швов и 

образующихся по линии анастомоза 

грануляций. 

173