Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 40

Рис. 120. 

Электротрахеограмма 

больной Р. Нейрофиброма 
трахеи (указано стрелкой). 

теплым  ф и з и о л о г и ч е с к и м раствором 
таким  о б р а з о м , чтобы вся  о б л а с т ь 

швов находилась под слоем жидкос­

т и . Оро-трахеальную трубку подтя­

гивают, устанавливают ее конец кра-

ниальнее  а н а с т о м о з а и  п о в ы ш а ю т 

давление  г а з о н а р к о г и ч е с к о й смеси в 
т р а х е е до 20-25 см вод. ст. Отсутст­

вие  п у з ы р ь к о в газа, проходящих че­

рез  ж и д к о с т ь , свидетельствует о до­

статочной герметичности анастомо­

за. В случаях отсутствия герметич­

ности  о т с а с ы в а ю т  ж и д к о с т ь , накла­

д ы в а ю т  д о п о л н и т е л ь н ы е  у з л о в ы е или 

П-образные  ш в ы и  п о в т о р я ю т про­

верку. 

Ранее часто применяли для допо­

лнительной герметизации анастомо­

зов цианакрилатный клей. К  с о ж а л е ­
нию, простое  с м а з ы в а н и е клеем не­

достаточно  э ф ф е к т и в н о и  з а м е д л я е т 

срастание трахеи с  о к р у ж а ю щ и м и 
т к а н я м и . В то же время  ф и к с а ц и я к 
области  а н а с т о м о з а  о с т а т к о в вилоч-

ковой  ж е л е з ы или лоскута плевры на 
н о ж к е проще и надежнее достигается 
швами, а не  к л е е м . П. П.  К о в а л е н к о 

и В. П.  К у ц е н к о (1974)  у к р ы в а ю т ли­

нию швов на  т р а х е е плевро-надкост-
ничным  л о с к у т о м на  н о ж к е . Для это­

го поднадкостнично  р е з е ц и р у ю т на 
протяжении 15-25 см  б л и з л е ж а щ и е к 

линии швов ребра, из  п л е в р ы и над­

костницы  о б р а з у ю т гггирокий  л о с к у т 

с основанием у шейки ребра, а затем 
о к у т ы в а ю т этим  л о с к у т о м  т р а х е ю по 
всей  о к р у ж н о с т и  а н а с т о м о з а , обра­

тив надкостницу к линии  ш в о в .  К р а я 

лоскута  ф и к с и р у ю т к стенке  т р а х е и 

у з л о в ы м и  ш в а м и . Следует подчерк­
нуть, что для  х о р о ш е г о  с р а с т а н и я 

анастомоза  р е ш а ю щ у ю роль  и г р а ю т 
основные  ш в ы , а все методы допо­
лнительной герметизации и  у к р ы т и я 

имеют сугубо второстепенное значе­

ние. Очень  в а ж н о перед операцией 
санировать  т р а х е ю и ликвидировать 

гнойный  т р а х е о б р о н х и т . 

Больная Р.. 13 лет, доставлена 10/IV 

1974 г. самолетом из Кемеровской обла­

сти с интубационной трубкой в трахее. 

1/IV 1974 г. внезапно появилась ин-

спираторная одышка. Затруднение дыха­
ния быстро прогрессировало. Присоедини­
лись приступы удушья и кашель. 7/IV 

госпитализирована с диагнозом астмати­

ческого статуса. Несмотря на лечение 

бронхолитиками, состояние ухудшилось 

и больная переведена в отделение реани­
мации. 8/IV в связи с резко выраженной 

одышкой и угрозой асфиксии произведе­

на интубация трахеи. В течение 6 ч про­
водилась искусственная вентиляция лег­
ких, после чего больная переведена на са­

мостоятельное дыхание и экстубирована. 

Резкий цианоз и одышка потребовали не­

медленной повторной интубации. Для 
установления причины стридора произве­
дена трахеобронхоскопия, при которой в 
грудном отделе трахеи обнаружена опу­
холь, почти полностью закрывающая 

просвет. Бронхоскоп извлечен. В трахею 
глубже опухоли введена тонкая интуба-

ционная трубка. 

16? 

При поступлении состояние средней 

тяжести. Кожные покровы и видимые 

слизистые оболочки бледные. Цианоза 
нет. Дыхание через интубационную труб­
ку свободное. Пульс 100 ударов в минуту, 

артериальное давление 100/60 мм рт. ст. 

11 /IV произведена трахеобронхоскопия 

на операционном столе. Просвет трахеи 
на 5 см выше бифуркации почти полнос­

тью закрыт опухолью с гладкой поверх­

ностью, эластической консистенции, име­
ющей основание диаметром 3 см на левой 
боковой стенке. В трахее большое коли­
чество гнойной мокроты. В связи с выра­

женным гнойным трахеобронхитом от 

выполнения экстренной радикальной опе­
рации решено воздержаться. Произведе­
но эндоскопическое удаление большей 
части опухоли, оказавшейся при гистоло­
гическом исследовании нейрофибромой. 
В течение месяца проводилась консерва­

тивная терапия трахеобронхита. в ре­

зультате которой его проявления стихли. 

При трахеографии на уровне II груд­

ного позвонка выявлен дефект наполне­
ния размером 1x0,5 см (рис. 120). С по­
мощью трахеоскопии выявлено основа­
ние опухоли диаметром до 1 см на левой 

стенке трахеи, остаточные явления тра­

хеобронхита. 

Операция 22/V 1974 г. - продольно-по­

перечная стернотомия с рассечением уль­

тразвуковой пилой грудины на уровне 
второго межреберья. Резецирован уча­
сток вилочковой железы. Перевязана и 

рассечена левая плече-головная вена. 

Выделен верхнегрудной отдел трахеи 

на уровне плече-головного ствола. При 

осмотре и пальпации обнаружена экстра-

трахеальная часть опухоли на левой стен­

ке трахеи, занимающая 2 хрящевых по­
лукольца. С большими техническими 
трудностями трахея отделена от пищево­
да и взята на резиновую держалку. Про­

свет трахеи вскрыт поперечным разрезом 
каудальнее опухоли. В каудальный конец 

трахеи введена армированная интубаци-

онная трубка Вудбрига, соединенная с нар­

козным аппаратом. Дальнейшие этапы 

операции выполнены при вентиляции че­

рез систему шунт-дыхания. Произведена 
циркулярная резекция пораженного 
участка трахеи из 2 хрящевых полуколец 

с интратрахеальной и экстратрахеальной 

частями опухоли. Наложен без какого-

либо натяжения трахеальный анастомоз 
конец в конец узловыми лавсановыми и 
орсилоновыми швами. Проверка под 

Рис. 121. 

Электротрахеобронхо-

грамма той же больной 

через 1 мес после 

циркулярной резекции 

грудного отдела трахеи. 

Место анастомоза не 

определяется. 

слоем жидкости показала, что линия 
швов герметична. 

При гистологическом исследовании 

удаленной опухоли подтвержден диагноз 

нейрофибромы. Послеоперационный пе­
риод без осложнений. При трахеографии 
просвет трахеи свободен (рис. 121). При 

трахеоскопии выявлено хорошее состо­
яние трахеального анастомоза. Просвет 
его округлой формы, диаметр соответ­
ствует диаметру трахеи. 14/IV выписана. 

Через год после операции здорова, учит­

ся в школе. 

Время срастания трахеального ана­

стомоза, согласно эксперименталь­

ным данным Г. П. Этерия (1974), во 

многом зависит от степени сохране­

ния кровоснабжения трахеи и варьи-

163 

рует в пределах от 10 до 20 дней. 

Полная эпителизация линии анасто­
моза заканчивается обычно спустя 
месяц. Эпителий вначале бывает 

однорядным. Многорядный мерца­
тельный эпителий появляется лишь 
через 5-6 мес. Кровеносная и лимфа­

тическая системы в зоне трахеально-

го рубца восстанавливаются через 
3-4 мес после операции. Регенерация 
нервов происходит медленнее и про­

должается даже после 8-месячного 
срока (Ю. Е. Выренков, 1965). 

Эксперименты на щенках, прове­

денные Maeda, Grillo (1973), Г. П. 

Этерия (1974), показали, что увели­
чение размеров анастомоза продол­
жается до окончания роста животно­

го. Диаметр анастомоза увеличивает­

ся за счет расширения расстояния 

между швами. Наиболее активной зо­

ной роста анастомоза являются хря­
щевые полукольца. В связи с этим 
наложение швов на трахею у детей 
нельзя производить с захватыванием 
всей ширины хряща. 

Dor, Kreitmann, Arnaud и др. (1971) 

провели рентгенологическое и брон-

хологическое обследование больно­
го, которому в возрасте 12 лет была 
сделана циркулярная резекция 7 хря­
щевых полуколец грудного отдела 
трахеи по поводу посттрахеотомиче­
ского стеноза и который вырос на 20 
см. Трахея имела нормальный про­
свет по всей длине, в том числе в 
области анастомоза. Поэтому цирку­
лярная резекция трахеи у детей явля­
ется допустимой операцией. 

Предел резекции трахеи, допуска­

ющий анастомоз, индивидуален и в 

основном определяется эластичнос­
тью сохраняемых отрезков. Поэтому 
у пожилых людей пределы допусти­

мой резекции меньше, чем у моло­

дых. При резко выраженных Рубцо­

вых стенозах можно без опасения 

резецировать не более 4 см трахеи, 

эластические структуры которой за­

мещены фиброзной тканью и не под­

даются растяжению. Иное положе­
ние при опухолях, особенно доброка-

164 

чественных. В случаях эластичной и 

хорошо растяжимой за пределами 

основания опухоли трахеи удается 
без особого натяжения наложить 
анастомоз даже после удаления 8-9 

хрящевых полуколец. Одну из наибо­

лее обширных циркулярных резек­

ций трахеи с анастомозом выполнил 

Naef (1969) - он удалил 10 хрящевых 

полуколец, или 60 % длины трахеи. 
Операция была выполнена после ши­

рокой мобилизации трахеи из шейно­
го доступа и срединной стернотомии. 

О. М. Авилова (1975) считает, что 
при благоприятных условиях можно 
резецировать до 12 полуколец, т. е. 

до 70 % длины трахеи. 

Увеличение возможностей наложе­

ния анастомоза после обширных цир­
кулярных резекций трахеи достига­

ется, кроме приведения подбородка 

к груди и широкой мобилизации тра­
хеи, некоторыми дополнительными 
приемами. Grillo, Dignan, Miura 

(1964) анатомическими эксперимента­

ми показали, что выделение элемен­

тов корня правого легкого, освобож­
дение сосудов из перикарда, рассече­
ние легочной связки и отсечение от 

трахеи расположенного под дугой 
аорты левого главного бронха с его 

последующим вшиванием в бок про­
межуточного бронха позволяют уве­

личить длину резецируемого отрезка 

в среднем до 6,6 см с вариантами от 

5,7 до 10 см и, следовательно, превы­
сить половину длины всей трахеи. 

Необходимо, однако, заметить, что 

отсечение левого главного бронха от 
трахеи с последующим вшиванием в 

промежуточный бронх - очень слож­

ное и рискованное вмешательство, 

которое можно рекомендовать толь­
ко при весьма благоприятной анато­
мической и оперативно-хирургиче­

ской ситуации. 

Нами предложен и дважды выпол­

нен менее физиологичный, но более 

безопасный вариант реконструкции 
трахеи после циркулярной резекции: 
наложение трахеального анастомоза 

после отсечения от трахеи левого 

главного бронха с ушиванием наглу­

хо его обоих культей и оставлением 

левого легкого в состоянии ателекта­

за. Этот способ позволил соединить 

без натяжения концы трахеи после 

удаления отрезка длиной 7 см. 

Больная В., 32 лет, поступила 1/1II 

1974 г. с жалобами на затруднение дыха­

ния, сухой кашель и кровохарканье. 

В декабре 1970 г. впревые появился 

сухой кашель. Лечилась амбулаторно с 
диагнозом бронхита. В апреле 1972 г. 

присоединилась одышка при физической 
нагрузке, а затем и в покое. В течение 

2 мес лечилась в терапевтическом стацио­

наре по поводу двусторонней пневмонии, 

астмоидного бронхита, легочно-сердеч-

ной недостаточности. В сентябре 1972 г. 
возникло кровохарканье. При трахеоброн-

хоскопии обнаружено сужение грудного 
отдела трахеи, характер которого устано­
вить не удалось. Состояние больной про­

грессивно ухудшалось. Появился и стал 

нарастать стридор. 

При поступлении инспираторная 

одышка. 

При рентгенологическом исследова­

нии просвет трахеи от уровня VII шейно­

го до III грудного позвонка сужен боль­

ше чем наполовину за счет бугристого 
образования с неровными контурами, 
исходящего из правой стенки трахеи и 
имеющего протяженность около 6 см 
(рис. 122). При трахеоскопии просвет 
сужен плотной опухолью, краниальная 

граница которой находится в 6,5 см от го­

лосовой щели. Биопсия опухоли выявила 

цилиндрому. 

После трахеоскопии состояние боль­

ной резко ухудшилось, усилились одыш­
ка и стридор. Операция 26/1II - продо­

льно-поперечная стернотомия с рассече­

нием грудины на уровне третьего межре-
берья. Левая плече-головная вена проши­

та аппаратами УКС-20, дополнительно 
лигирована и рассечена. Верхнегрудной и 

частично среднегрудной отделы трахеи 
поражены опухолью, имеющей экстра-

трахеальную порцию на протяжении око­

ло 7 см. Трахея мобилизована и отделена 

от пищевода. Стенку пищевода опухоль 

не прорастает. Краниальнее и каудальнее 

опухоли трахея при осмотре и пальпации 
не изменена. Выполнить циркулярную 
резекцию пораженного участка трахеи с 

анастомозом конец в конец не представ-

Рис. 122. Боковая 

члектротрахеограмма 

больной В. Цилиндрома 

грудного отдела трахеи. 

ляется возможным из-за протяженности 

поражения. В связи с этим решено произ­
вести отсечение левого" главного бронха 
от трахеи. Выделена область бифуркации 
трахеи. Резиновые держалки подведены 

под трахею краниальнее и каудальнее 
опухоли и под оба главных бронха. Для 

облегчения доступа к левому главному 
бронху вскрыт перикард. Аппаратом 

УКЛ-40 левый бронх прошит у трахеи и 

пересечен каудальнее механического 

шва. В открытый каудальный конец лево­
го главного бронха введена армированная 
интубационная трубка, соединенная с 

системой шунт-дыхания (рис. 123). Нача­
та вентиляция левого легкого. Произве­
дена циркулярная резекция отрезка тра­

хеи вместе с опухолью на протяжении 

7 см. Судить о числе резецированных 

хрящевых полуколец трудно, так как они 

не дифференцируются. Размер опухоли 

6 x 5 x 4 см, просвет трахеи сужен до 

0,3 см. 

165