Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 41

• 

Мобилизованы правый главный и про­

межуточный бронхи. После этого без 
существенного натяжения узловыми лав­

сановыми и орсилоновыми швами нало­
жен трахеальный анастомоз. Шунт-дыха­

ние прекращено. Начата вентиляция пра­

вого легкого через оро-трахеальную 

трубку. Культя левого главного бронха 

ушита П-образным лавсановыми швами с 

оставлением левого легкого в состоянии 

ателектаза (рис. 124). Анастомоз нахо­

дится на 1,5 см краниальнее плече-голов-

ного ствола и не соприкасается с ним. 

После проверки на герметичность ли­

ния швов трахеи укрыта окружающими 

тканями. Операционная рана зашита с 

оставлением двух резиновых дренажей. 

При гистологическом исследовании 

удаленного препарата подтвержден диа­

гноз цилиндромы трахеи. 

В послеоперационном периоде в тече­

ние 3 нед отмечалась гипертермия, вы­

званная, по-видимому, воспалительным 

процессом в ателектазированном легком. 
В дальнейшем температура тела нормали­

зовалась. Рана зажила первичным натя­

жением. 26/IV в удовлетворительном со­
стоянии выписана. Через 1 год 3 мес пос­

ле операции жалоб нет. Прибавила в мас­
се 18 кг. При контрастном рентгенологи-

166 

Рис. 123. Этап операции у 

той же больной. Трахея 

взята на держалку и 

пересечена каудалънее 

большой опухоли. Правый 

главный бронх на резиновой 

держалке (каудалънее 

плече-головного ствола). В 

каудалъную культю левого 

главного бронха введена 

трубка системы шунт-

дыхания. 

ческом исследовании (рис. 125) и трахео-
скопии просвет трахеи свободен, рециди­

ва опухоли не обнаружено. 

Для облегчения сопоставления 

отрезков трахеи после циркулярной 

резекции определенную помощь мо­

жет оказать также рассечение щито­

видно-подъязычных мышц и мембра­

ны с последующим смещением в кау-

дальном направлении гортани и тра­

хеи на 2-4 см

1

. Если возможно сшить 

только фиброзно-хрящевую часть, 

О. М. Авилова (1975) предлагает на­

кладывать анастомоз на половину 

окружности, а оставшийся дефект 

1

  G a r c i n  M . ,  M a g -

n a n  J . ,  L e y n a u d  G . е.а. -

"Ann. Chir. thorac. cardiovasc.". 1974. 

v. 13. N 3. p. 245-248. 

Рис. 124. Схема операции у 
той же больной. 

А — обширная циркулярная 

резекция грудного отдела 

трахеи; Б - левый главный 

бронх отсечен от трахеи, 
обе его культи ушиты 

наглухо. Область 

бифуркации трахеи и 
правый главный бронх 
подтянуты до уровня 

медиальных концов 

ключиц. 

Рис. 125. 

Электротрахеограмма той 

же больной через 1 год 3 мес 
после операции. Просвет 

трахеи свободен, линия 

анастомоза не 
дифференцируется. По 
дорсальному контуру 
определяется краниальная 
культя левого главного 
бронха. 

замещать вставочным кожным лос­

кутом по Невиллу. 

Когда после циркулярной резекции 

грудного отдела трахеи наложить 

анастомоз не удается, возможны 3 
варианта окончания операции: 1) соз­

дание концевой стернальной трахе-

остомы с кожной надставкой, 2) низ­

ведение в грудную полость шейного 

отдела трахеи и 3) протезирование. 

Все они сложны в техническом отно­
шении, связаны с тяжелым течением 
послеоперационного периода, гроз­

ными осложнениями и должны вы­
полняться только в крайних случаях. 

Наложение концевой стернальной 

трахеостомы (Waddell, Cannon, I959; 
Sorensen, Nielsen, 1971) выключает 

функцию гортани и обычно приводит 
к разным инфекционным осложне­
ниям. 

Для низведения в грудную полость 

шейного отдела трахеи последний пе­
ресекают в 1-2 см от перстневидного 
хряща. Каудальный конец низводи­
мого отрезка используют для нало­

жения внутригрудного анастомоза. 

На шее формируют две концевые 

трахеостомы, а через некоторое вре­

мя производят пластическое восста-

167 

новление или протезирование шейно­

го отдела трахеи (Strandness, Gus-

tafson, Payne, 1957; LeBrigand, 
Bouche, Chamouard, 1960; Grillo, Dig-

nan, Miura, 1964; Eschapasse, 1974). 

Удовлетворительных способов 

протезирования грудного отдела тра­

хеи не существует. Из применявших­

ся в эксперименте многочисленных 

протезов лучшими являются проте­

зы из марлекса, силастика и силико­

на, но и они далеко не удовлетворяют 

необходимым требованиям (Н. С. 

Королева, 1966, 1967). Ф. Ф. Амиров 

и Э. Г. Садыков (1975) полагают, что 
перспективой должна быть комбини­

рованная аллопластика. Moghissi 

(1975) у 13 больных со злокачествен­

ными опухолями трахеи применил 
протезы из марлекса, покрытого лос­
кутом перикарда на ножке, для за­

крытия больших окончатых и цирку­

лярных дефектов. Однако в клиниче­

ской практике внутригрудное проте­

зирование трахеи пока допустимо 

только в качестве выхода из иногда 
создающегося критического положе­
ния. 

Наличие трахеостомы перед резек­

цией трахеи всегда затрудняет ее мо­

билизацию и увеличивает риск 

инфекции. Поэтому у больных, кото­
рым планируется резекция трахеи, 
наложения трахеостомы следует 
избегать. 

В отношении наложения трахе­

остомы после резекции грудного 

отдела трахеи существовали разные 
мнения. Sailer (1970) и др. считали 

трахеостому полезной для уменьше­

ния давления воздуха при кашле на 
анастомоз и облегчения отсасывания 

мокроты. Однако в настоящее время 

абсолютное большинство хирургов, 

анестезиологов и реаниматологов вы­
ступают против послеоперационной 

трахеостомии, которая способствует 

гиперсекреции слизистой оболочки, 

приводит к развитию гнойного тра-
хеобронхита, угрожает аррозией пле-
чеголовного ствола и Рубцовым сте­
нозом. В случаях особой необходи­

мости в трахею нужно вводить тон­

кую и мягкую (лучше силастиковую) 

трубку на самое короткое время. 

В послеоперационном периоде для 

уменьшения натяжения анастомоза 

больным в постели придают полуси­

дячее положение с приведением под­
бородка к груди. О. М. Авилова 

(1968), Grillo (1973) подшивают под­

бородок к груди двумя толстыми 

швами, которые снимают на 7-10-й 

день. Затем еще неделю больным ре­

комендуют пригибать подбородок к 

груди. Beck, Lange (1971) фиксируют 
подбородок больного к груди с по­
мощью гипсового воротника. 

Briicke, Zacherl (1972) и другие 

авторы фиксируют подбородок к гру­

ди швами только при явном натяже­

нии анастомоза. Так же поступаем 
и мы. 

В остальных случаях вполне мож­

но обойтись обычным сгибанием 

шеи, которое больные, как правило, 
строго выполняют. 

Для профилактики скопления мо­

кроты необходимы дыхательная гим­
настика и откашливание, которое 
облегчается ингаляцией щелочных 

аэрозолей. Интратрахеальные влива­
ния или ингаляции аэрозолей протео-

литических ферментов иногда усили­

вают раздражение и отек слизистой 

оболочки и поэтому должны приме­

няться с осторожностью. При необ­
ходимости мокроту отсасывают мяг­
ким катетером с боковыми отверсти­

ями, который вводят через нос и по­
средством тройника соединяют с 

источником вакуума (рис. 126). У де­

тей лучше избегать слишком актив­
ных мероприятий. Если откашлива­
ние затруднено, надо шире приме­
нять паровые ингаляции, вдыхания 

щелочных аэрозолей, горчичные 

обертывания, горячие ножные ван­

ны, а при отеке слизистой оболоч­
ки - вдыхание аэрозолей кортикосте-
роидных гормонов. На процессы 
срастания анастомозов кратковре­

менное применение этих гормонов 

существенного влияния не оказывает 

I6S 

(Dubost, Evrard, Thomeret, 1970; 

Naef, 1973, и др.). 

Общая медикаментозная терапия 

обычно ограничивается анальгетика­

ми и профилактическим назначением 

антибиотиков широкого спектра дей­

ствия . 

В литературе описываются и дру­

гие, нередко обременительные для 

больных методы профилактики 

осложнений в послеоперационном пе­

риоде: чрескожная микротрахеосто-

мия

1

, оставление в трахее на срок до 

суток введенной через нос армиро­

ванной интубационной трубки для 

вспомогательной вентиляции легких 

и отсасывания мокроты без разгиба­

ния шеи (Briicke, Zacherl, 1972), по­

вторные трахеобронхоскопии через 

день в течение 10 дней для санации 

дыхательных путей (Dubost, Evrard, 

Thomeret, 1970), питание в течение 

первых 8 дней после операции только 

через назальный катетер (Beck, Lan-

ge, 1971). Как правило, в послеопера­

ционном периоде нет необходимости 

в этом даже у весьма тяжелых боль­

ных. 

Больная К., 38 лет. поступила 13/1 

1975 г. с жалобами на резкую одышку в 

покое, кашель с небольшим количеством 

слизисто-гнойной мокроты и общую сла­
бость. 

7/Х 1974 г. перенесла операцию - за­

крытую митральную инструментальную 

комиссуротомию и протезирование аор­

тального и трикуспидального клапанов в 

условиях искусственного кровообраще­
ния. В послеоперационном периоде - тра-
хеостомия и искусственная вентиляция 

легких в течение 11 сут. Через месяц пос­
ле деканюляции появилось затруднение 

дыхания, которое прогрессивно нара­

стало. 

При поступлении состояние тяжелое. 

Кожные покровы бледные. Цианоз губ. 

Дыхание стридорозное, с участием вспо­
могательных мышц. В легких сухие и 

влажные хрипы. Пульс 84-90 ударов в 

минуту, мерцательная аритмия. При 
аускультации выслушиваются тоны 

искусственных клапанов сердца. Край пе­
чени на 3 см ниже реберной дуги. На пе­
редней поверхности грудины - послеопе-

Рис. 126. Система для 

отсасывания мокроты из 

трахеи. 

1 - катетер с боковыми 

отверстиями на конце; 

2 — тройник; 3 - банка; 

4 - источник вакуума. 

рационный рубец с тремя свищевыми 

отверстиями и гнойным отделяемым. 

При трахеографии определяется сте­

ноз трахеи в виде песочных часов на 
уровне IV грудного позвонка с сужением 
просвета до 0,3 см в диаметре (рис. 127). 

Диагностирован посттрахеостомиче-

ский рубцовыи стеноз грудного отдела 

трахеи III степени с декомпенсацией ды­

хания . 

Операция 14/1 1975 г. - задняя торако-

томия справа по ложу резецированного 

IV ребра. Выделена трахея. Обнаружено, 

что каудальный край стенозированного 
отрезка трахеи находится на 2 см крани-
альнее карины. Острым и тупым путем 

трахея отделена от пищевода, который 
был с ней интимно сращен в области сте­

нозированного участка. Протяженность 

стеноза 3 см. Мобилизация краниального 
отрезка трахеи оказалась трудной из-за 

выраженных сращений после трахеосто-

169 

1

  K r e i t m a n n  P . ,  М е г -

m e t  В . .  P o n s  P .  е . а . 

"Ann. Chir. thorac. cardiovasc.", 1971. 

v. 10, N 1. p. 65-78.