Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 38

кулярная резекция на протяжении 7 хря­

щевых полуколец с удалением всей опу­

холи (рис. 115). В каудальный отрезок 

трахеи введена Г-образная трахеостоми-

ческая канюля, соединенная с системой 

шунт-дыхания. Наложен трахеальный 

анастомоз узловыми лавсановыми шва­

ми. Во время наложения анастомоза для 

подтягивания каудального отрезка трахеи 

использована резиновая держалка, заве­

денная во время торакотомии под левый 

славный бронх. Между линией анастомо­

за и плече-головным стволом проложен 

лоскут медиастинальной плевры на нож­

ке вместе с клетчаткой средостения. Лос­

кут фиксирован к стенке трахеи. В средо­

стение введены 2 резиновых дренажа. 

Грудина сшита лавсановыми швами. Дре­

нирована и ушита правая плевральная по­

лость. 

При гистологическом исследовании 

операционного препарата диагностирова­

на иилиндрома. 

Ближайший послеоперационный пе­

риод протекал без осложнений, однако 

через 2 '/г мес были выявлены метастазы 

цилиндромы в легкие и позвоночник. Вы­

писана 8/VIII 1975 г. 

Достаточно широкую мобилиза­

цию трахеи необходимо производить 
вне зависимости от оперативного до­

ступа, уровня, размеров и вариантов 
планируемой резекции. При этом 
следует иметь в виду практическую 
безопасность отделения всей хряще­

вой части трахеи и области ее бифур­
кации от окружающих органов и тка­
ней при условии сохранения связи 
мембранозной части с пищеводом. 

Eschapasse (1974) считает возможной 

полную мобилизацию хрящевой и 
мембранозной частей трахеи, если 
последняя оставляется в своем ложе 
и сохраняет контакт с окружающими 
тканями. Однако, как показал в экс­

периментах на животных Г. П. Эте-
рия (1974), трахеальные анастомозы 

в таких случаях срастаются медлен­

нее и более часто осложняются. 

Выделяют трахею тупым и острым 

путем, пользуясь пальцем, маленьки­

ми марлевыми тупферами и длинны­
ми изогнутыми ножницами. Начи­
нать выделение лучше каудальнее 

места сужения, чтобы при необходи­
мости быстро наладить шунт-дыха­

ние. Все ткани во избежание высыха­
ния постоянно смачивают теплым 
физиологическим раствором. Можно 

применять и растворы антибиотиков 

(О. М. Авилова, 1971). Кровоточа­
щие сосуды коагулируют. Препари­
рование нужно вести у самой трахе-
альной стенки для сохранения целос­

ти верхних и возвратных гортанных 

нервов. 

Двусторонний паралич верхних 

гортанных нервов сопровождается 
анестезией входа в гортань и попада­
нием в нее пищи, а паралич обоих 
возвратных гортанных нервов приво­

дит к афонии и резкому нарушению 
дренажной функции трахео-бронхи-

ального дерева. 

Степень сложности мобилизации 

трахеи может быть различной. Наи­
более трудно выделять трахею у 
больных с посттравматическим сте­
нозом, когда имеются прочные сра­
щения трахеи с окружающими тканя­

ми и органами и в первую очередь с 

пищеводом. В процессе мобилизации 
трахеи вокруг нее зажимами Федоро­
ва или Сатинского обводят 1-2 рези­

новые держалки. Мобилизованную 

трахею осматривают и пальпируют, 

главным образом через мягкую мем-

бранозную часть. При этом важно, 

чтобы из пальпируемого отрезка бы­

ла выведена интубационная трубка. 

И. 3. Сигал (1973) предложил ме­

тодику трансиллюминационного 

исследования трахеи и бронхов во 
время операции. Она состоит в том, 
что в просвет трахеи или бронха вво­

дят источник света - миниатюрную 

лампочку накаливания. В проходя­

щем свете на наружной поверхности 

дыхательного пути возникает силуэт­

ное изображение патологического 

очага, позволяющее определить про­

тяженность поражения до вскрытия 
просвета. Однако, как правило, для 
уточненной диагностики, особенно в 

случаях опухолей с эндотрахеальным 
или интрамуральным ростом, требу-

154 

ется вскрытие просвета трахеи. По­

этому при операциях, выполняемых 

из заднего трансплеврального досту­

па, сразу же выделяют оба главных 

бронха. В мембрано.зной части право­

го главного бронха делают отверс­

тие, через которое по уже описанной 

методике вводят в левый главный 
бронх интубационную трубку, соеди­
ненную с системой шунт-дыхания. 

На стенку трахеи краниальнее и 

каудальнее места поражения накла­

дывают по 2 шва-держалки на круг­
лой атравматической игле. Разрез 

лучше производить поперечно и всег­
да чуть каудальнее предполагаемого 

края опухоли или стеноза, чтобы не 

гравмировать подлежащий сохране­

нию отрезок трахеи и при необходи­

мости быстро наладить шунт-дыха­
ние. У больных с опухолями вскры­
вают трахею со стороны, противопо­

ложной их основанию. Для производ­

ства разреза трахеи мы пользуемся 

ультразвуковым скальпелем, кото­
рый минимально травмирует стенку и 
не вызывает кровотечения из мелких 
сосудов. 

Рис. 116. Этап операции. 
После продольно-
поперечной стернотомии 
пересечена трахея. В 
краниальном отрезке ее 

видна обтурирующая 
просвет опухоль, в 
каудальном - трубка 
системы шунт-дыхания. 

О. М. Авилова и Л. В. Денисенко 

(1962) предложили метод многоосе­

вой диагностической трахеотомии в 
пределах пораженного отрезка тра­
хеи. Вначале делают ориентировоч­
ный разрез у основания опухоли или 
края стеноза. Края разреза проши­

вают и растягивают. Если разрез 

оказывается недостаточным, его до­

полняют другими разрезами, но так, 
чтобы они не выходили за пределы 
резецируемой зоны. Этот метод по­

зволяет разумно экономить неизме­
ненную стенку трахеи. 

Через сделанный разрез мягким 

катетером отсасывают слизь, мокро­

ту и кровь. При трансплевральном 
доступе начинают вентиляцию лево-

155 

го легкого через ранее налаженную 

систему шунт-дыхания. 

При операциях из трансстерналь-

ного доступа периодически закры­

вают отверстие в трахее влажным 

ватным или марлевым тупфером. 

Производят ревизию, при необходи­

мости берут материал для срочного 

цитологического или гистологиче­

ского исследования, а затем в кау-

дальный отрезок трахеи со стороны 

операционной раны вводят армиро­

ванную трубку для шунт-дыхания 

(рис. 116). 

Окончатую резекцию трахеи обыч­

но производят при доброкачествен­

ных опухолях. Для иссечения пора­

женного участка необходимо пользо­

ваться максимально острым скальпе­

лем или ультразвуком, которые по­

зволяют избежать излишней травма-

тизации хрящей и отслойки слизис­

той оболочки. 

Небольшие окончатые дефекты 

трахеи - если удалено не более 4 хря­

щевых полуколец и ширина дефекта 

менее полуокружности - обычно уда­

ется закрыть швами, которые прово­

дят через все слои и накладывают в 

косом или поперечном направлении. 

Важно хорошо адаптировать края и 

не допустить наложения трахеаль-

ных хрящей друг на друга. Линию 

швов целесообразно прикрыть лоску­

том медиастинальной плевры, плев-

ро-мышечным лоскутом или культей 

пересеченной непарной вены. 

Большие окончатые дефекты, как 

правило, невозможно ушить без рез­

кого сужения или грубой деформа­

ции просвета трахеи. Для закрытия 

таких дефектов необходимо приме­

нять жесткие заплаты из собствен­

ной ткани и армирующих материа­

лов. В качестве собственных тканей 

используют дермальный слой кожи, 

широкую фасцию бедра, медиасти-

нальную плевру, перикард, а для 

армирования - проволоки и сетки из 

стали, тантала, серебра, марлекса 

(Ф. Ф. Амиров, Ю. А. Фурманов, 
А. А. Симонов, 1973; Gebauer, 1950; 

Belsey, 1950; Cahan, 1952; Keshishian, 

Blades, Washington, Beattie, 1956; 

Binet, 1960; Adkins, Izawa, 1964). 

Обращает на себя внимание умень­

шение числа публикаций о больших 

окончатых резекциях грудного отде­

ла трахеи в течение последнего деся­

тилетия. Это связано с тем, что вме­

сто обширной окончатой резекции со 

сложной и не всегда надежной пла­

стикой целесообразно выполнить 

циркулярную резекцию с анастомо­

зом конец в конец. Мы стали придер­

живаться этой точки зрения и окон­

чатую резекцию производим в тех 

случаях, когда это не связано с обра­

зованием больших дефектов. 

При выполнении циркулярной ре­

зекции трахеи ее хрящевую часть пе­

ресекают острым скальпелем или 

ультразвуковым ножом с каудальной 

и затем с краниальной стороны та­

ким образом, чтобы оставить более 

широкую полосу межхрящевых тка­

ней. Мембранозная часть после пере­

сечения всегда заметно сокращается. 

Поэтому ее следует рассекать с 

оставлением избыточных языко-

образных лоскутов. Концы трахеи 

должны иметь гладкие края, а хрящи 

и участки слизистой оболочки не до­

лжны выступать в просвет. 

Всегда важно решение вопроса -

сколько резецировать? Иссекать ли 

широко, но с риском трудности вос­

становления дыхательного пути, или 

иссекать меньше, но с риском реци­

дива опухоли или стеноза? 

При операциях по поводу злокаче­

ственных опухолей необходимо под­

вергнуть края резецированного 

отрезка трахеи срочному гистологи­

ческому исследованию с целью про­

верки радикальности произведенного 

иссечения. В случае обнаружения 

элементов опухоли объем резекции 

нужно расширить. Подлежит удале­

нию и размягченный участок при ло­

кальной трахеомаляции, так как яко­

бы наступающая за счет натяжения 

анастомоза фиксация стенки на са­

мом деле является ложной. 

156 

После циркулярной резекции тра­

хеи ее краниальный и каудальный 
отрезки сокращаются и укорачива­
ются, вследствие чего диастаз между 
ними превышает длину резецирован­
ного участка. 

При описании размеров удаленных 

отрезков трахеи часто называют их 

длину в сантиметрах. Это не может 

вызывать возражений при рубцовых 
стенозах, когда хрящевые полуколь­

ца практически неразличимы. В дру­

гих же случаях правильнее указы­

вать число резецированных трахеаль-
ных хрящей, так как после операции 
резецированный отрезок трахеи рез­
ко сокращается и его длина в санти­
метрах не соответствует истинному 
положению. 

Во всех случаях циркулярной ре­

зекции грудного отдела трахеи необ­
ходимо стремиться наложить прямой 

трахеальный анастомоз. Предвари­
тельно делают пробное сопоставле­

ние трахеальных концов, подтягивая 
их за швы-держалки и приводя под­
бородок больного к груди сгибанием 

шеи приблизительно до 35°. Натяже­

ние при этом, согласно эксперимен­

там Г. П. Этерия (1974) на собаках, 

не должно превышать 400-600 г на 

фиброзно-хрящевой части и 250-400 г 
на мембранозной части будущего 

анастомоза. Если сближение концов 

трахеи с натяжением не более приве­

денных пределов возможно, начи­

нают наложение соустья. 

Методика и техника анастомозиро-

вания отрезков трахеи детально 
изучалась в многочисленных экспе­

риментах и совершенствовалась в 

клинике. 

Для получения хорошего трахеаль-

ного анастомоза необходимы точное 
сопоставление фиброзно-хрящевых и 
мембранозных частей сшиваемых 

отрезков и хороший контакт краев 
слизистой оболочки, важный для 

нормального процесса эпителизации. 

В качестве шовных материалов 

можно применять как нерассасываю-
щиеся, так и рассасывающиеся нити. 

Рис. 117. Проведение швов 

через стенку трахеи. 

А - швы захватывают 

половину ширины хряща; 

Б - швы захватывают весь 

хрящ и часть кольцевидной 

связки. 

Специальные исследования пригод­

ности различных видов лигатурного 
материала для шва трахеи и бронхов 
были ранее предприняты Ф. Ф. 

Амировым (1962), а в последнее вре­
мя Г. П. Этерия (1974). Установлено, 

что с успехом можно использовать 

полиамидные (капрон, нейлон, пер­

лон, орсилон, супрамид), полиэфир­

ные (лавсан, дакрон, терилен), карбо-
цепные (сутрамед, сутрален, поли-
фил) нити, а из относительно быстро 
рассасывающихся материалов - хро­
мированный кетгут. Разница в реак­
ции тканей и процессах срастания 
анастомозов при использовании пере­

численных материалов невелика. 

Лучшими, однако, являются нити из 

карбоцепных соединений, которые 

имеют гладкую поверхность, удобны 

в работе и вызывают минимальную 

реакцию окружающих тканей. За­

служивает большого внимания при­

менение медленно рассасывающихся 

синтетических швов, созданных на 
основе полигликолевой кислоты (Pi-

chlmayer. Schaudig. 1972. и др.). 

157