Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 37

А 

Рис. 112. Продольно-
поперечная стернотомия. 
А - пунктиром показаны 

кожные разрезы; Б - вид 
грудины после рассечения. 

Рис. 113. Этап операции. 
После продольно-
поперечной стернотомии 
трахея взята на держалку. 

Второй держалкой 

отведена каудально левая 
плече-головная вена. 

вследствие опасностей сосудистого 

шва в часто инфицированной ране. 

Переходные складки плевры отводят 

в стороны. Обнажают и берут на ре­

зиновую держалку верхнегрудной 

отдел трахеи (рис. 113). 

При необходимости широкой моби­

лизации трахеи с манипуляциями на 

корне правого легкого Grillo (1969) 

дополняет продольную стернотомию 

правосторонней переднебоковой то-
ракотомией по четвертому межре-

берью. Мы воспользовались этим ме­
тодом только один раз и не видим к 
нему явных показаний. 

Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, 

А. Л. Богуш (1975) с целью широкого 

обнажения среднегрудного и нижне­

грудного отделов трахеи предлагают 
после полной продольной стерното-

мии рассекать вентральную и дор­
сальную стенки "перикарда - это так 
называемый медиастинально-пери-
кардиальный доступ через аорто-ка-

вальный промежуток. Наш клиничес­
кий опыт показывает, что у лиц мо­
лодого возраста этот доступ позво­
ляет получить хорошее поле опера­
ционного действия. Однако у ряда по­
жилых больных со склерозом и рас­
ширением аорты и ее ветвей, эмфизе­
матозными легкими и большим пере-

днезадним размером груди все вари­

анты трансстернального доступа к 
среднегрудному и особенно к нижне­

грудному отделу трахеи связаны со 

значительной глубиной раны, плохим 

полем операционного действия, не­

удобством манипуляций и в целом с 

большими трудностями. Поэтому мы 
считаем трансстернальный доступ 
абсолютно показанным только для 
операций на верхнегрудном отделе 

трахеи и выполняем его в виде ча­

стичной стернотомии с поперечным 

рассечением грудины на уровне 

третьего межреберья и срединным 

продольным рассечением ее крани­
альной части. После окончания опе­
рации на трахее оставляют в клетчат­

ке средостения 1-2 резиновых дрена­
жа, которые выводят наружу около 

Рис. 114. 

Электротрахеограмма 

больной К. Цилиндрома 

грудного отдела трахеи. 

мечевидного отростка. Грудину сши­

вают толстыми проволочными шва­
ми, которые проводят через кость. 
Отверстия в кости делают шилом или 
большой режущей иглой, присоеди­

няя к ней электрод хирургической 

диатермии. 

Правосторонняя боковая или зад­

няя торакотомия после перевязки и 
рассечения дуги непарной вены и ши­

рокого вскрытия медиастинальной 
плевры обеспечивает хороший до­
ступ к среднегрудному и нижнегруд­

ному отделам трахеи. Лучшим явля­

ется вскрытие грудной полости зад­

ним разрезом с поднадкостничной ре­
зекцией IV ребра в положении боль­
ного на животе. Преимущества этого 
положения, установленные на осно­
вании анатомо-экспериментальных 
данных нашим сотрудником 

151 

Рис. 115. Операционный 

препарат той же больной. 

А - цилиндрома грудного 

отдела трахеи; Б — тот же 

препарат на разрезе. 

В. М. Субботиным (1969), полностью 

подтвердил наш последующий клини­

ческий опыт. 

Левосторонняя торакотомия для 

доступа к грудному отделу трахеи, 

как правило, не должна применяться 

вследствие больших трудностей, свя­

занных с обычным левосторонним 

положением дуги и нисходящей ча­

сти аорты. Доступ к трахее со сторо­

ны левой плевральной полости мо­

жет быть показан только в очень 

редких случаях правостороннего рас­

положения аорты или каких-либо 

особых противопоказаний к право­

сторонней торакотомии. 

Таким образом, в клинической хи­

рургии трахеи лучшим доступом к 

верхнегрудному отделу является про­

дольно-поперечная стернотомия, а к 

среднегрудному и нижнегрудному -

152 

правосторонняя задняя торакотомия. 

В случаях необходимости доступа ко 

всей трахее показаны шейный разрез 

с полной продольной стернотомией 

или комбинированный доступ - зад­

няя торакотомия справа и шейный 

разрез с продольно-поперечной стер­

нотомией. 

Примером комбинированного до­

ступа для резекции грудного отдела 

трахеи является следующее наблю­

дение . 

Больная К., 35 лет, поступила 16/IV 

1975 г. с жалобами на затруднение дыха­

ния и кашель с небольшим количеством 

слизистой мокроты. 

В 1968 г. впервые появились одышка и 

приступы удушья. Лечилась амбулаторно 

и в стационаре без эффекта. При бронхо­
скопии в 1972 г. обнаружена опухоль 
грудного отдела трахеи. Получила курс 

гамма-терапии в суммарной дозе 6000 рад. 
После облучения самочувствие улучши­

лось. В январе 1975 г. усилилась одышка 
и появился кашель с трудно отделяемой 

мокротой. 

При трахеоскопии с биопсией и тра-

хеографии установлено наличие опухоли 
на границе верхнегрудного и среднегруд-

ного отделов трахеи, исходящей из мем-

бранозной стенки, имеющей преимущест­

венно эндотрахеальный рост и суживаю­
щей просвет трахеи до 0,4 см (рис. 114). 

Операция 6/V 1975 г. - правосторон­

няя задняя торакотомия с поднадкостнич-
ной резекцией IV ребра. Перевязана и 

рассечена дуга непарной вены. Вскрыта 

медиастинальная плевра, и выделена 

трахея. В верхнем отделе ее, под куполом 
плевры, видна глазом и пальпируется 
большая опухоль, которая имеет выра­
женный экстратрахеальный рост и сра­
щена с пищеводом. Увеличенных лимфа­

тических узлов в средостении нет. Про­

изведена мобилизация грудного отдела и 

области бифуркации трахеи, довольно 
трудная из-за сращений и ригидности тра-

хеальной стенки после лучевой терапии. 

Определить краниальный полюс опухоли 
и произвести резекцию пораженного 

участка со стороны плевральной полости 
не представляется возможным. Выделен 
и взят на резиновую держалку левый 
главный бронх. Эта держалка подшита к 

трахее в области опухоли и оставлена в 

плевральной полости. Больная повернута 

на спину. Произведен дугообразный раз­

рез на шее. Выделена трахея. Краниаль­
ный полюс опухоли находится на границе 

шейного и грудного отделов трахеи. Сде­

лана продольно-поперечная стернотомия 

с пересечением грудины на уровне треть­

его межреберья. Перевязана и рассече­

на левая плече-головная вена. Обнаруже­
но, что весь верхнегрудной отдел трахеи 
поражен опухолью с массивным экстра-

трахеальным ростом. Произведена цир-

153