Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 36

Рис. 110. Интубация левого 

главного бронха трубкой 

Макинтоша-Литтерделя. 

При операциях на бронхах наилуч­

шие условия для обеспечения газооб­

мена и выполнения вмешательства 

создаются интубацией главного 

бронха противоположной стороны. 

Этот способ интубации, ставший 

почти универсальным, позволяет хо­

рошо вентилировать второе легкое, 

предотвращает попадание в его брон­

хиальную систему гноя, крови, де­

трита, кусочков опухоли и создает 

удобные условия для хирурга благо­

даря спадению легкого на стороне 

операции. 

На бронхах правой стороны мы 

предпочитали оперировать при инту­

бации трубкой Карленса (рис. 109), 

трубкой Макинтоша-Леттерделя 

(рис. ПО) или однопросветной труб­

кой, конец которой можно переме-

Рис. 111. Интубация 

правого главного бронха 

трубкой Гордона-Грина. 

щать из трахеи в левый главный 

бронх и обратно. 

По мере хорошего технического 

освоения последнего приема, часто 

выполняемого с помощью оперирую­

щего хирурга, при операции на пра­

вом главном бронхе трубками Кар­

ленса и Макинтоша-Литтерделя ста­

ли пользоваться реже. Обычная 

однопросветная трубка более управ­

ляема, менее объемна и создает луч­

шие условия для легочной вентиля­

ции и отсасывания из бронхиального 

дерева. 

При операциях на бронхах левой 

стороны в правый бронх вводят 

обычную однопросветную трубку 

или трубку Гордон-Грина (рис. 111) с 

отверстием для правого верхнедоле­

вого бронха. 

Изложенные принципы полностью 

относятся и к проведению анестезии 
у больных с широкими бронхо-плев-

ральными свищами и в первую оче­
редь со свищами главных бронхов по­

сле пульмонэктомии. Особенностью 

в таких случаях является необходи­
мость предварительной хорошей там­
понады остаточной полости для пред­
отвращения сброса газонаркотиче­

ской смеси через свищ до осущест­
вления эндобронхиальной интубации. 

Применение ранее предложенных мо­

делей различных обтураторов брон­
хов или бронхоблокаторов для за­

крытия свищей абсолютно нецелесо­

образно, как правильно считают 

Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Л. 
Семененков (1972). 

При широких трахео-плевральных 

или бронхо-плевральных свищах, 

особенно справа, интубация левого 

главного бронха иногда связана со 

значительными техническими труд­

ностями. Трахея у таких больных 
обычно изогнута и смещена вправо, 
левый бронх отходит под большим 

углом и трубка легко вводится толь­
ко в свищ. В подобных случаях 
B . C . Трусов (1973) применял плот­
ные и упругие однопросветные труб­
ки с большим изгибом. Голову боль­
ного отводят вправо, трубку повора­
чивают изгибом влево и медленно 
продвигают таким образом, чтобы ее 

срез скользил по левой стенке тра­
хеи. 

Вентиляцию легких во время опе­

раций на трахее и бронхах проводят 
автоматическим респиратором. На 

ручную вентиляцию приходится пе­

реходить при значительном сопро­
тивлении в фазе вдоха, превыша­
ющем параметры респиратора, и при 
вскрытии просвета дыхательных пу­

тей, когда отверстие в них периоди­

чески закрывают тупфером или паль­
цем. 

У больных со свищом культи лево­

го главного бронха при доступе к би­
фуркации трахеи путем правосторон­
ней торакотомии приходится сдавли­
вать единственное правое легкое. В 
этих случаях для поддержания адек­
ватного газообмена нужно в течение 
5-7 мин проводить интенсивную ги­
первентиляцию, а затем переходить 
на поверхностное ручное дыхание. 

Проведенные  B . C . Трусовым иссле­

дования кислотно-щелочного состоя­

ния крови при такой методике венти­

ляции не выявили существенных 

отклонений от нормы. 

Сложность проведения анестезии и 

обычно неизбежные перерывы в вен­

тиляции легких обусловливают необ­

ходимость электрокардиоскопиче-

ского контроля и периодического 
исследования кислотно-щелочного 
состояния и газов крови. В более 
опасных ситуациях показан и элек­

троэнцефалографический контроль. 

После операций на трахее и брон­

хах необходимо возможно более 

быстрое восстановление сознания, 
адекватного самостоятельного дыха­

ния и кашлевого рефлекса. Эти фак­

торы имеют существенное значение 
для благоприятного течения ближай­

шего послеоперационного периода. 

Глава 7 

РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА 

ТРАХЕИ 

Основные операции на грудном отде­

ле трахеи - окончатая и циркулярная 

резекции. Наиболее частыми пока­

заниями к этим операциям являются 

различные опухоли и рубцовые сте­

нозы. Изредка резекцию трахеи про­

изводят по поводу врожденных или 

приобретенных дивертикулов, тра-

хео-медиастинальных свищей. 

Первую окончатую резекцию груд­

ного отдела трахеи выполнил Belsey 

в 1946 г. у больной с аденомой тра­

хеи (Belsey, 1950). Дефект трахеаль-

ной стенки размером 2,5x1,9 см был 

закрыт лоскутом широкой фасции 

бедра, армированным проволокой из 

нержавеющей стали. Первые цирку­

лярные резекции грудного отдела 

трахеи выполнили Mathey (1951) и 

Clagett (1952). Однако вплоть до по­

следнего десятилетия циркулярную 

резекцию трахеи производили редко, 

так как наложение анастомоза счита­

лось возможным только после уда­

ления отрезка не более 2-2,5 см или 

Ъ-А хрящевых полуколец трахеи. 

При необходимости более обширной 

резекции хирурги предпочитали пал­

лиативные эндоскопические вмеша­

тельства. Параллельно проводившие­

ся многочисленные эксперименталь­

ные исследования по изысканию на­

дежных методов протезирования тра­

хеи явного успеха не имели. Поэтому 

привлекали внимание одновременно 

148 

разрабатываемые способы, направ­

ленные на расширение возможностей 

циркулярной резекции трахеи со 

сближением оставшихся отрезков и 

наложением анастомоза. Так, Som, 

Klein (1958) предложили рассечение 

кольцевидных связок, a Stipa, Aglietti 

(1962) - производство боковых насе­

чек на трахее. Эти способы, однако, 

оказались малоэффективными и тре­

бовали довольно сложной пластики 

вновь образуемых дефектов. Гораздо 

большее значение приобрели методы 

широкой мобилизации и реконструк­

ции трахеи. Важные исследования в 

этом направлении провели Н. С. Жел-

тиков (1964), А. П. Кузьмичев (1966), 

В. М. Субботин, (1969), П. X. Гайдук 

(1970), О. М. Авилова (1971), Barclay, 

McSwan, Welsh (1957), Michelson, 

Solomon, Maun и др. (1961), Grillo, 

Dignan, Miura (1964) и др. Было уста­

новлено, что в большинстве случаев 

пределы резекции трахеи могут 

быть, как правило, значительно уве­

личены и созданы условия для вос­

становления дыхательных путей без 

всегда очень опасного и ненадежного 

протезирования. 

Оперативными доступами к грудно­

му отделу трахеи являются шейный 

разрез, различные варианты стерно-

томии и трансплевральные доступы -

правосторонняя боковая или задняя 

торакотомия; иногда возникает необ-

ходимость в комбинации нескольких 

доступов. 

Выбор доступа определяется лока­

лизацией и протяженностью патоло­

гии, конституциональными особенно­

стями шеи и грудной клетки, предше­
ствующими операциями. 

Шейный доступ применяют для ре­

зекции пограничной зоны между 

шейным и грудным отделом трахеи, 
главным образом при посттрахеосто-
мических Рубцовых стенозах. 

Разрез на шее проводят дугообраз­

но - над яремной вырезкой грудины 
и медиальными частями ключиц. 
Область трахеостомы или рубец пос­

ле нее обычно иссекают. Высокорас­

положенную стому можно остав­

лять. В случаях высоких трахеостом 

и обширных рубцов, деформирую­
щих переднюю поверхность шеи и 
фиксирующих трахею, кожу лучше 

достаточно широко отпрепарировать 

и ближе к гортани сделать в ней но­
вое отверстие для стомы. 

При доступе со стороны шеи после 

отведения назад головы в большин­
стве случаев можно пальцем выде­

лить и ощупать весь или почти весь 

грудной отдел трахеи. Однако свобо­

ду манипуляций даже на верхнегруд­

ном отделе трахеи шейный доступ не 
обеспечивает. Поэтому мы пользуем­
ся им редко и обычно расширяем его, 
пересекая медиальные ножки груди-
но-ключично-сосцевидных мышц или 

сразу же производя стернотомию. 

Трансстернальный доступ в виде 

полной продольной или продольно-
поперечной стернотомии применяет­

ся широко и считается универсаль­

ным для операций на грудном отделе 

трахеи. В течение последних 5 лет 
мы убедились, что при операциях на 

трахее полная продольная стерното-

мия не имеет преимуществ перед ча­

стичной - продольно-поперечной 
стернотомией. Последняя менее 
травматична, значительно лучше пе­
реносится в послеоперационном пе­
риоде и не грозит опасным полным 
расхождением грудины в случаях ра­

невых осложнений. Поэтому полную 

продольную стернотомию нужно 

применять только по особым показа­
ниям, например при планируемом 
искусственном кровообращении. 

Перед трансстернальным доступом 

внутривенное вливание налаживают 
всегда со стороны правой, а не левой 

руки, предвидя нарушение кровотока 

по левой плече-головной вене. Разрез 
кожи и подкожной клетчатки прово­

дят дугообразно соответственно 

яремной вырезке грудины; от середи­
ны этого разреза ведут срединный 
разрез вдоль грудины до основания 
мечевидного отростка. Надкостницу 

рассекают электроножом. Из много­

численных инструментов для разде­

ления грудины мы предпочитаем 
два - ультразвуковую пилу или про­

волочную пилку Джигли. В случаях 

продольно-поперечной стернотомии 

технически удобнее сначала сделать 

поперечный распил грудины на уров­

не третьего или четвертого межребе-
рья, а затем - продольный распил 
(рис. 112). При этом перевязывать и 
рассекать внутренние грудные арте­
рии и вены, как это рекомендовали 
Cummins, Waterman (1957), нет необ­
ходимости. Mengoli (1973) считает во 
многих случаях совершенно доста­

точным только продольное рассече­

ние рукоятки грудины с ее отделе­

нием от тела грудины путем рассече­
ния соединения, которое сохраняет 
хрящевой характер в течение всей 

жизни у 90 % людей. Это предложе­
ние, возможно, следует использо­

вать, хотя клинический опыт автора 

ограничен одной операцией. 

Края рассеченной грудины разво­

дят в стороны расширителем. Зоб­

ную железу или ее остатки удаляют. 

Левую плече-головную вену берут на 

держалку и отводят каудально или 

прошивают аппаратами У КС, допол­
нительно лигируют и пересекают. 
Предложение Abbott (1956)'наклады­

вать в конце операции анастомоз 
между отрезками пересеченной пле­
че-головной вены нерационально 

149