Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 35

Таблица 7 

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И НАСЫЩЕНИЕ КРОВИ 

КИСЛОРОДОМ ПРИ ШУНТ-ДЫХАНИИ С ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ОДНОГО 
ПРАВОГО ЛЕГКОГО У бОЛЬНОЙ К., 13 ЛЕТ (ДАННЫЕ В. С. ТРУСОВА) 

Показатели 

РН 
рСОг 

SB 

BE 

Н в 0

2 

Исход­

ные дан­

ные 

7.26 

53 

24 

0 

86 

При вен­

тиляции 

обоих 

легких 

7.37 

31 

25 

+ 1 

90 

30

 мин 

7.44 

35 

23.5 

0 

90 

При шунт 

60

 мин 

7,45 

45 

30 

+ 7 

90 

-дыхании 

120 мин 

7,48 

40 

30 

+ 7 

90 

240 мин 

7,53 

35 

30 

+ 7 

90 

При 

самостоятельном 

дыхании 

1 час 

7.30 

61 

24 

0 

82 

6 ч 

7.36 

50 

25 

+ 1 

86 

вентиляция через оро-трахеальную 

трубку. 

Кроме методов шунт-дыхания, для 

поддержания адекватного газообмена 

при операциях на трахее нашли при­
менение искусственное кровообраще­
ние и гипотермия. 

Искусственное кровообращение 

обеспечивает хорошую оксигенацию 
крови до налаживания шунт-дыхания 

и позволяет обойтись без вентиляции 

легких в течение всего времени 

вскрытия трахеального просвета. 

В клинической практике искус­

ственным кровообращением при опе­
рациях на трахее пользовались Nis-

sen (1961), Woods, Neptune, Palatchi 

(1961), Adkins, Izawa (1964); Van-
derhoeft, Nemry, Rocmans. Miller 
(I970)

1

 и др. Перфузия продолжалась 

до 3 ч. За искусственное кровообра­
щение высказываются хирурги, ко­
торые наблюдали случаи, когда нару­

шение легочной вентиляции при опе­
рациях на трахее привело к тяжелым 
осложнениям или смертельным исхо­

дам (Akdikmen, Landmesser, 1965, и 

др.). Однако искусственное крово­
обращение значительно усложняет 
операцию, утяжеляет течение после­
операционного периода и сопрово­
ждается высокой летальностью. 
Одной из причин летальности являет­

ся обтурация бронхов кровью, в 
связи с чем Woods и др. (1961), 

Adkins, и Izawa (1964) категорически 

высказываются за наложение трахе-

остомы. Grillo (1969) считает, что по­
казания и искусственному крово­

обращению должны ставиться очень 

редко, например при операции на би­

фуркации трахеи из правостороннего 

трансплеврального доступа у боль­

ных с непроходимостью левой легоч­
ной артерии. Мы полагаем, что при 

хорошо налаженной методике искус­

ственного кровообращения оно мо­
жет применяться и по несколько бо­

лее широким показаниям, особенно 

при операциях из трансстернального 

доступа. Такими показаниями, в 

частности, являются декомпенсация 

дыхания, необходимость резекции 
бифуркации трахеи у больных со сте­

нозом левого главного бронха, опера­
ции при подвижных опухолях, резко 

суживающих просвет трахеи и угро­

жающих асфиксией. 

Больная С. 22 лет. поступила с жало­

бами на резкое затруднение дыхания, бо­

ли за грудиной и кашель со слизистой мо­

кротой . 

В сентябре 1973 г. впервые появилась 

одышка с приступами удушья. По поводу 

предполагаемой бронхиальной астмы 

проводилась терапия бронхолитиками и 

большими дозами преднизолона. В но-

142 ' "Acta chir. Belg.." 1970. v. 69. 

No. 4. p. 273-278. 

ябре 1974 г. присоединилось кровохар­

канье. В 1975 г. приступы удушья участи­

лись и сопровождались потерей созна­

ния, в феврале наблюдалось легочное 

кровотечение. 

При бронхоскопии в верхнегрудном 

отделе трахеи обнаружена бугристая опу­

холь, почти закрывающая просвет. Опу­

холь легко кровоточит при дотрагивании. 

Биопсия не сделана. 

При поступлении дыхание стридороз-

ное. Положение в постели вынужденное, 

сидячее. Пульс 100 ударов в минуту, 
артериальное давление 140/80 мм рт. ст. 

При рентгенологическом исследовании на 

правой и дорсальной стенках трахеи соот­

ветственно уровню 11-Ш грудных по­

звонков определяется опухоль с неров­
ными контурами, суживающая просвет 

до 0,2 см. На трахеограммах виден де­

фект наполнения размером 4х 1,5 см (рис. 

107). 

Диагноз: опухоль верхнегрудного 

отдела трахеи с преимущественно эндо-

трахеальным ростом, декомпенсация ды­
хания. 

Операция 18/IV 1975 г. Трахея интуби-

рована однопросветной трубкой, конец 

которой установлен над опухолью. Вен­

тиляция аппаратом РО-5 резко затрудне­

на. Давление на выдохе 20-30 см вод. ст. 

Срединная стернотомия ультразвуко­

вой пилой. Удалена вилочковая железа. 

Выделена, прошита аппаратом УКС-20, 

дополнительно лигирована и рассечена 

левая плече-головная вена. Плече-голов-

ной ствол и левая общая сонная артерия 
взяты на резиновые держалки и разведе­

ны в стороны. Верхнегрудной отдел тра­

хеи занят опухолью плотной консистен­

ции, прорастающей правую боковую 
стенку. Легкие эмфизематозно вздуты. 

Тупым и острым путем трахея отделена 
от пищевода и мобилизована до бифурка­

ции. Во время выделения трахеи периоди­

чески возникали нарушения вентиляции, 

выражающиеся в резком повышении дав­
ления в фазе вдоха и невозможности вы­

доха. 

Продольным разрезом вскрыт пери­

кард. Сердце цианотичное. Произведена 
канюляция восходящего отдела аорты, 
верхней полой вены через правое ушко, 
нижней полой вены через правое пред­

сердие (Б. А. Константинов). Начато 

искусственное кровообращение, которое 
продолжали 45 мин (АИК 5М с оксигена­
тором АИК-7 - В. П. Осипов). Вентиля-

Рис. 107. Трахеограмма 

больной С. 

Мукоэпидермоидная 

опухоль трахеи. 

ция легких прекращена. Перфузия в 

условиях вазоплегии (арфонад), гемоди-

люции (10 % раствор альбумина), нормо-

термии. Насыщение смешанной венозной 

крови кислородом от 68 до 78%. Расчет­
ная объемная скорость 3600 мл/мин. Пер-
фузионный индекс от 2,3 до 1,8 л/м

2

. 

Трахея вскрыта поперечным разрезом 

у каудальной границы опухоли (рис. 

108,А). Произведена циркулярная резек­

ция отрезка из 5 хрящевых полуколец 

трахеи вместе с опухолью (рис. 108,Б), 

которая почти полностью обтурировала 
просвет. Размеры опухоли 25x15x12 мм. 

Между концами трахеи наложен анасто­

моз (рис. 108,В). Начата вентиляция лег­
ких. Давление на вдохе 10 см вод. ст., вы­

дох свободный. Искусственное крово­

обращение прекращено. Анализ кислот­
но-щелочного состояния показал полную 

адекватность газообмена. Цвет миокарда 
стал розовым. Гематокрит до искусствен­
ного кровообращения - 46, после - 36. 

143 

Рис. 108. Этапы 

операции у той же 

больной. Объяснение в 

тексте. 

Рис. 109. Двупросветная 

трубка Карленса (А) и 

интубация ею левого 

главного бронха (Б). 

Удалены венозные канюли, затем -

артериальная канюля. Редкие швы на пе­

рикард с оставлением в его полости рези­

нового дренажа. Произведено разобще­

ние линии швов на трахее с плече-голов-

ным стволом путем фиксации между ними 

лоскута левой грудино-ключично-сосце-

видной мышцы на ножке. Тщательный 

гемостаз. Резиновый дренаж в клетчатку 

средостения. Внутривенно введен прота-

мин-сульфат, отмечено образование сгус­

тков. Края грудины сшиты, послойно 

ушита рана мягких тканей. 

Сознание восстановилось на операци­

онном столе. В течение 2 ч после опера­

ции продолжали искусственную вентиля­

цию легких. Экстубирована через 4 ч по­

сле окончания операции при нормальных 

показателях кислотно-щелочного состоя­

ния, газообмена и гемодинамики. 

При гистологическом исследовании 

препарата обнаружена мукоэпидермоид-

ная аденома трахеи. 

Послеоперационный период ослож­

нился наступившим на 6-е сутки тромбо­

флебитом левой подключичной и наруж­

ной яремной вен. Проведено лечение 

стрептазой, гепарином и гливенолом, в 

результате которого острые явления лик­

видированы. 1 /VIII выписана в удовлет­

ворительном состоянии

1

. 

Гипотермию для уменьшения по­

требности в кислороде при операциях 
на трахее применяли Brewer (1965), 

Nicks (1956), Simone, Guiliani (1967). 

Температуру тела снижали до 32°С. 

Однако такая умеренная гипотермия 
не позволяет делать длительные пе­

рерывы в легочной вентиляции и утя­
желяет течение послеоперационного 

периода. Поэтому ее перестали при­
менять. 

В эксперименте для операций на 

трахее исследуют также возмож­

ность экстракорпоральной оксигена-
ции крови путем перфузии гомоло­

гичных легких, соединяемых с бе­

дренными сосудами подопытных жи­

вотных (б. С. Сергиевский, 1972; 

В. Т. Семашко, В. В. Барков, В. А. 

Цхай, 1972). 

1

 2I/X 1975 г. демонстрирована на 

119-м заседании общества анестезиоло­

гов и реаниматологов М. И. Перельма-

ном, Б. А. Константиновым. А. А. Бу-

нятяном. В. П. Осиповым. Н. С. Коро­

левой. М. А. Выжигиной. М. С. Вино­

градовой. Л. К. Бронской. А. Н. Ивано­

вым. 

145