Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 33

Для проведения наркоза необходимо 

иметь комплект трубок для различных 

способов эндотрахеальной и эндобронхи-

альной интубации. В этом комплекте дол­

жны быть достаточно длинные обычные 

однопросветные трубки и армированные 

трубки Вудбрига с надувными манжета­

ми, системы пластмассовых трубок для 

шунт-дыхания. Желательно иметь также 

трубки Макинтоша-Литтерделя и Гор­

дон-Грина, двупросветные трубки Кар-

ленса. При вероятной потребности в раз­

дельной вентиляции легких путем шунт-

дыхания или в пробном раздувании ате-

лектазированного легкого нужно иметь 

второй респиратор или наркозный аппа­

рат и стерильные соединительные труб­

ки. 

Вводный наркоз осуществляют 

внутривенным введением барбитура­

тов, иногда в сочетании с ингаляцией 

фторотана в потоке закиси азота и 
кислорода. После введения релаксан­
тов производят интубацию. В желу­

док вводят толстый зонд для предот­

вращения регургитации его содержи­
мого и облегчения анатомической 
ориентировки в положении пище­

вода. 

В качестве ингалируемых наркоти­

ческих веществ обычно пользуются 

фторотаном и закисью азота. 

Наиболее сложно проведение ане­

стезии при операциях на грудном 
отделе и бифуркации трахеи. 

Первое описание особенностей 

анестезии при операциях по поводу 

стеноза грудного отдела трахеи сде­
лал Gebauer (1950). У 2 из 4 больных 
достаточная легочная вентиляция не 

была обеспечена, и они умерли на 
операционном столе от асфиксии. 
Gebauer предложил методику шунт-
дыхания, которая заключалась в 

интубации бронха второй трубкой, 

вводимой в дополнительный разрез 

трахеи со стороны вскрытой плев­
ральной полости. Этот принцип 
шунт-дыхания неоднократно исполь­

зовался в последующие годы и стал 

основным для обеспечения газообме­
на при операциях на грудном отделе 
и бифуркации трахеи (О. М. Авило­
ва, Е. Н. Кравченко, 1964; Н. Д. Га­

рин, И. А. Максимов, 1966; Ferguson, 
Wild, Wangensteen, 1950; Bjork, Car-
lens, Crafoord, 1952; Baumann, For-

ster, Holderbach, 1960; Dor, 1970; 

Grillo, 1970, и др.). 

При операциях на грудном отделе и 

бифуркации трахеи интубацию необ­

ходимо производить однопросветной 

трубкой. Эта трубка должна иметь 

достаточную длину, чтобы в случае 

необходимости ее можно было про­

двинуть в бронх, а вблизи конца - ко­

роткую или дисковидную надувную 
манжетку. Применение толстых дву-

просветных трубок с изгибами и 
шпорами при патологических процес­

сах в трахее опасно и поэтому проти­

вопоказано. Нет оснований также 

использовать трубки Гордон-Грина и 

Макинтоша-Литтерделя. Интубация 

трубкой Гордон-Грина у больных с 
опухолями и различными стенозами 
трахеи сопряжена с трудностями и 

опасностями из-за конструктивных 
особенностей трубки - отклонения 
конца на 15° и наличия плотного ре­

зинового крючка. Трубка Гор­

дон-Грина плохо устойчива при хи­

рургических манипуляциях в средо­
стении и обычно создает значитель­

ные трудности во время наложения 

трахеального анастомоза. При инту­
бации трубкой Макинтоша-Литтер­
деля широкие надувные манжетки 
после вскрытия просвета трахеи вы­
ступают в рану и очень мешают на­
ложению швов. 

При опухолях трахеи в зависимос­

ти от их локализации выбирают 
трубку с правым или левым срезом. 

Если необходимо продвинуть трубку 

глубже опухоли, срез должен быть 

обращен в сторону последней (рис. 
99). Если имеется трахеостома, ка­

нюлю удаляют и продвигают трубку 
глубже трахеостомического отверс­

тия. Обычно же конец интубацион-
ной трубки устанавливают над опу­
холью или стенозом и начинают опе­

рацию. Можно проводить через инту-
бационную трубку вторую тонкую 

трубку без манжетки, через которую 

134 

осуществляют вентиляцию. После 
резекции стенозированного отрезка 

трахеи тонкую трубку извлекают, а 
обычную трубку продвигают глубже 

и раздувают манжетку. 

Особого внимания требуют боль­

ные с подвижными опухолями значи­

тельных размеров на длинной и тон­

кой ножке. Эти опухоли легко могут 
быть оторваны интубационной труб­

кой и в последующем вызвать тяже­

лые осложнения в виде кровотечения 

и асфиксии. Mathey, Binet, Denis и 
др. (1961)

1

 предлагали в подобных 

случаях перед интубацией удалить 
основную часть такой опухоли эндо­
скопическим путем. Мы разделяем 
эту точку зрения и у некоторых 

больных прибегали к предваритель­

ному частичному эндоскопическому 
удалению опухолей на ножке, как 
правило, доброкачественных. Других 
больных успешно оперировали при 

положении конца интубационной 

трубки несколько ниже голосовых 

складок, безупречной релаксации и 

«мягком» проведении искусственной 
вентиляции легких. 

Лишь у больных с компрессион­

ным стенозом трахеи и опухолями с 
преимущественно экстратрахеаль-

ным ростом или диффузной инфиль­
трацией стенки трахеи интубацион-
ную трубку можно сразу же продви­
нуть глубже сужения. Этот прием 
обеспечивает хорошую вентиляцию 
легких до вскрытия просвета трахеи. 

Существуют ситуации, в которых 

интубационную трубку необходимо 
форсированно продвинуть глубже 
опухоли или стеноза, пренебрегая 
очевидными опасностями: 

1. Кровотечение из опухоли в про­

свет трахеи. В таких случаях только 

своевременное и быстрое продвиже­

ние интубационной трубки глубже 

опухоли и раздувание манжетки 

предотвращают смерть от асфиксии. 

2. Невозможность поддержания до­

статочной вентиляции легких при 

расположении конца интубационной 

трубки над опухолью и отсутствие 

1

 "Bronches". 1961, v. 11. No. 3. p. 

256-280. 

условий для быстрого налаживания 

экстракорпоральной оксигенации 

крови через бедренные сосуды. 

У отдельных больных с резким 

сужением просвета трахеи после вве­
дения релаксантов и интубации мо­

жет возникнуть опасное затруднение 

легочной вентиляции на вдохе и осо­

бенно на выдохе. Вдох удается осу­
ществить только сильным сжатием 
дыхательного мешка наркозного 
аппарата, выдох - сжатием грудной 
клетки. Причина этого состоит, по-
видимому, в потере мышечного тону­
са и выключении компенсаторных 

механизмов акта дыхания. Больной с 

тенденцией к такому нарушению вен­

тиляции, которое было выявлено при 
трахеобронхоскопии, О. М. Авилова 

и Е. П. Кравченко (1969) начали опе­
рацию под масочным наркозом с со­

хранением спонтанного дыхания. 
Возникшая во время операции угроза 

асфиксии потребовала вполне оправ­

данного в таких случаях срочного 

вскрытия трахеи на уровне сужения, 
бужирования и форсированного про­
ведения через суженный участок 

трахеостомической канюли. Мы 
обычно после вводного наркоза и 

введения релаксантов проводили че­
рез суженный участок трахеи арми­

рованную трубку Вудбрига на тубусе 

детского бронхоскопа  ( B . C . Трусов, 

1973). После форсированного прове­

дения трубки глубже места сужения 

необходимо раздуть манжетку для 
предотвращения попадания крови в 

бронхиальное дерево. 

С целью профилактики асфиксии 

во время начала наркоза у больных с 
резким сужением просвета трахеи, 
особенно при смещающихся опухо­

лях, целесообразно предварительно 
канюлировать бедренные сосуды и 

иметь наготове аппарат искусствен­
ного кровообращения для экстракор­
поральной оксигенации крови. После 

торакотомии можно дополнительно 

канюлировать правое предсердие. 

Операция на грудном отделе и би­

фуркации трахеи может продолжать-

135 

Рис. 99. Интубация трахеи 

при опухоли. Срез 

интубационной трубки 

обращен в сторону 

опухоли. 

ся «на трубке» или с системой шунт-

дыхания. При операциях «на трубке» 

раздувают манжетку каудальнее ме­

ста вскрытия трахеи или вентили­

руют легкие периодически, закрывая 

отверстие в трахее влажным ватным 

или марлевым тупфером. 

Шунт-дыхание налаживают по-раз­

ному в зависимости от оперативного 

доступа, характера патологии, плана, 

методики и особенностей выполня­

емой операции. 

Интубационные трубки для шунт-

дыхания вводят со стороны передне­

го средостения или правой плевраль-

136 

ной полости четырьмя основными 

способами. 

1. Интубация каудального отрезка 

трахеи во время или после ее вскры­

тия или пересечения. Конец трубки 

устанавливают в трахее либо в одном 

из главных бронхов (рис. 100). Этот 

способ вполне приемлем при опера­

циях на верхней и средней трети 

грудного отдела трахеи. Положи­

тельной стороной его является 

отсутствие необходимости в дополни­

тельном разрезе трахеи или бронха 

для введения трубки и возможность 

вентиляции обоих легких, что в неко­

торых случаях имеет существенное 

значение. Отрицательная сторона 

способа - неудобство наложения ана­

стомоза между отрезками трахеи 

из-за трубки, которую приходится 

либо отодвигать, либо периодически 

извлекать. 

2. Интубация через дополнитель­

ный разрез каудальнее опухоли или 

стеноза. При трансстернальном до­

ступе разрез производят между хря­

щевыми полукольцами, а при транс­

плевральном - вскрывают мембра-

нозную часть. Конец трубки устанав­

ливают в трахее или в одном из глав­

ных бронхов (рис. 101). Этим спосо­

бом иногда пользуются при опера­

циях на верхней и средней трети 

грудного отдела трахеи (Keshishian, 

Blades, Washington, Beattie, 1956; 

Baumann, Forster, Holderbach, 1960, 

и др.). Недостатком его является не­

обходимость дополнительного разре­

за трахеи. 

3. Интубация левого главного 

бронха трубкой, которую вводят че­

рез правый главный бронх (рис. 102). 

Мы широко пользуемся этим спосо­

бом с 1963 г. при операциях на трахее 

из правостороннего заднего транс­

плеврального доступа. Мембраноз-

ную часть правого главного бронха 

рассекают косым разрезом длиной 

1-1,5 см. Трубку вводят в разрез и 

продвигают за карину в левый глав­

ный бронх, а затем соединяют с сис­

темой для шунт-дыхания. Манжетку 

на трубке раздувают. При этом важ­

но не перекрыть просвет левого верх­

недолевого бронха. Последующие 

этапы операции выполняют при вен­

тиляции одного левого легкого. Пра­

вое легкое находится в спавшемся 

состоянии и не мешает оперирующе­

му хирургу. Оро-трахеальную трубку 

из просвета трахеи можно удалить, 

что облегчает проведение дополни­

тельной мобилизации трахеи, реви­

зию ее просвета, выполнение резек­

ции, наложение анастомоза. Недо­

статком способа является необходи­

мость дополнительного вскрытия и 

последующего ушивания разреза 

правого главного бронха. 

4. Прямая интубация правого глав­

ного бронха, левого главного бронха 

либо обоих бронхов через попереч­

ные разрезы между хрящевыми по­

лукольцами при трансстернальном 

доступе или через разрез мембраноз-

ной части при правостороннем транс­

плевральном доступе. Однако венти­

лируемое правое легкое закрывает 

операционное поле и резко затруд­

няет операцию, а введение трубки в 

разрез левого бронха может оказать­

ся технически сложным и сопряжен­

ным с последующими трудностями 

ушивания этого разреза. 

Опыт операций с шунт-дыханием 

на грудном отделе трахеи показал, 

что при трансстернальном доступе 

лучше интубировать каудальный 

отрезок трахеи после ее вскрытия 

или пересечения (рис. 103), а при 

трансплевральном доступе - пользо­

ваться таким же способом или инту­

бировать левый бронх трубкой, вво­

димой через разрез правого бронха 

(рис. 104). Другими способами нала­

живания шунт-дыхания при опера­

циях на грудном отделе трахеи мы 

пользоваться перестали. 

При операциях на бифуркации тра­

хеи для шунт-дыхания обычно инту-

бируют со стороны переднего средо­

стения или правой плевральной по­

лости один из пересеченных глав­

ных бронхов. Мы, как правило, опе-

Рис. 100. Интубация 

каудального отрезка 

трахеи после ее 

пересечения. Конец трубки 

системы шунт-дыхания 

установлен над 

бифуркацией трахеи. 

рируем из правостороннего транс­

плеврального доступа и интубируем 

со стороны плевральной полости ле­

вый главный бронх. Целесообразно 

периодически вводить вторую трубку 

и в пересеченный правый бронх для 

вентиляции в течение 1-1

 1

h мин пра­

вого легкого. При стенозе левого 

главного бронха его интубировать не­

возможно и трубку вводят в правый 

бронх. В таких случаях при право­

стороннем трансплевральном доступе 

создаются большие анестезиологиче-

137