Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 32

цинка. Однако большинство больных 
без хирургической помощи умирает 
от часто повторяющихся пневмоний 
и других септических осложнений. 

Поэтому при пищеводно-трахеаль-

ных и пищеводно-бронхиальных сви­

щах принципиально показано опера­

тивное лечение. Производимые при 

этом операции целесообразно разде­

лить на паллиативные, условно ради­

кальные и радикальные. 

К паллиативным операциям 

относятся гастростомия, еюносто-

мия, введение в пищевод аллопласти-

ческих протезов. 

Гастростомию применяют как са­

мостоятельную операцию, подгото­
вительный этап к радикальной опера­
ции либо в качестве дополнительного 

вмешательства тотчас после ради­

кального устранения свища. 

Показанием к гастростомии как са­

мостоятельной операции является 

тяжелое общее состояние больного, 

обусловленное основным заболева­
нием, его осложнениями или сопут­

ствующими заболеваниями, которые 

делают радикальную операцию про­
тивопоказанной. 

В случаях плохой эвакуаторной 

функции желудка или недостаточнос­

ти кардии необходимо дополнять гас­
тростомию операциями, дренирую­
щими желудок и улучшающими 

запирательную функцию кардии 

(Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 

1968). Такими операциями являются 

пилоропластика, эзофагофундорра-

фия и особенно фундопликация по 

Ниссену. Без этих операций гастро­

стомия бывает малополезной и не­

редко приносит дополнительные 

страдания больному. Необходимо 

иметь в виду, что даже в случаях оди­
наковых показателей жомно-клапан-
ной функции кардии желудочно-пи-
щеводный рефлюкс возникает осо­
бенно легко именно у больных с пи-
щеводно-трахеальными и пищеводно-

бронхиальными свищами вследствие 

засасывания содержимого пищевода 
в трахею или бронхи во время вдоха. 

аналогично тому, как происходит 
всасывание воздуха в пульверизато­

ре. Чем крупнее бронх и сообщаю­

щийся с ним свищ, тем более выра­
жено присасывающее действие, ко­
торое возможно даже при отсутствии 

скользящей грыжи пищеводного 
отверстия диафрагмы. Поэтому пе­

ред гастростомией важно исследо­
вать запирательную функцию кар­

дии. Ранее для этого пользовались 
только рентгенологическим методом. 

Затем было показано существенное 

практическое значение эзофагомано-

метрии - измерения внутрипищевод­

ного давления (Б. В. Петровский, 
Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1966). 

Эзофагоманометрия позволяет не 

только выявить изолированную недо­

статочность кардии, но и установить 

степень ее тяжести. 

Последние годы мы, как правило, 

сочетаем гастростомию по Витцелю 
с фундопликацией по Ниссену и 
отмечаем несомненную целесообраз­

ность такой операции для уменьше­

ния воспалительного процесса в лег­

ких, снижения интоксикации и улуч­
шения общего состояния больных. 

В некоторых случаях наложение 

гастростомы может способствовать 
полному закрытию свища между ды­
хательными путями и пищеводом. 

Т. И. Шраер (1966) предлагает при 

широком свище пересекать шейный 

отдел пищевода и накладывать эзо-
фагостому. 

При органических поражениях же­

лудка или при желудочно-пищевод-

ном рефлюксе у больных с ранее на­

ложенной гастростомой производят 
еюностомию. Мы для наложения 
еюностомы пользуемся способом 

Майдля. 

Паллиативные операции - гастро­

стомия и еюностомия - у большин­
ства больных, особенно со свищами 

раковой этиологии и широкими сви­
щами, обычно дают лишь кратковре­
менный положительный эффект. По­
этому показания к паллиативным 

операциям следует по возможности 

130 

ограничивать. Производят их в 

основном для подготовки к радикаль­
ным вмешательствам у ослабленных 

и истощенных больных с наруше­

нием проходимости пищевода или 
резко выраженной клинической сим­
птоматикой свища. 

Относительно новым способом 

предотвращения попадания содержи­
мого пищевода через свищ в дыха­

тельные пути является введение в пи­
щевод аллопластического протеза 

Мюссо-Барбина (Г. Л. Ратнер, 

А. Б. Шейн, 1968; Barnard, Kilroy, 

Kennedy, 1966). Однако большинство 

хирургов относится к введению в пи­

щевод протезов сдержанно, так как 
часто даже широкие трубки не пред­
отвращают попадания пищи в трахею 
и бронхи. 

Условно радикальными опера­

циями являются вскрытие внутри-

грудного абсцесса, удаление инород­
ного тела, создание искусственного 

пищевода. Эти операции, которые 

могут привести к излечению, также 

обычно производят при противопока­

заниях к радикальным вмешатель­

ствам. Однако создание антетора-
кального или ретростернального 
искусственного пищевода из тонкой 
или толстой кишки является весьма 
сложной операцией и поэтому долж­
но производиться только по очень 
ограниченным показаниям, главным 
образом при свищах у больных с 
ожоговыми стриктурами пищевода 

(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тошаков, 1971). 

Радикальное хирургическое ле­

чение больных с пищеводно-трахе-

альными и пищеводно-бронхиальны-

ми свищами состоит в разъединении 
патологического сообщения между 

дыхательными путями и пищеводом, 

закрытии свищевых отверстий в со­

общающихся органах. При наличии 
необратимых воспалительных изме­
нений в легком объем радикальной 
операции значительно увеличивает­
ся, так как возникает необходимость 
одновременной лобэктомии или пуль-
монэктомии. 

При врожденных свищах между 

дыхательными путями и пищеводом, 
обычно сочетающихся с атрезией пи­
щевода, показаны ранние восстано­
вительные операции. Лучший срок 
для их выполнения - первые сут­

ки после рождения (Г. А. Баиров), 
В. Д. Тихомирова, А. Я. Шамис, 

1970; С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 
1970). В случаях уже развившейся 

аспирационной пневмонии нужно на­

кладывать гастростому, интенсивно в 

течение 3—4 дней лечить пневмонию, 
а затем производить торакотомию, 
ликвидацию свища и восстанавливать 

пищевод. При нормальном пищеводе 

операцию лучше производить после 
ликвидации или стихания острых во­
спалительных явлений в легких. Сра­

зу после установления диагноза в же­

лудок ребенка через нос вводят кате­
тер, по которому ребенок получает 

жидкую пищу: молоко, чай, глюко­

зу. Одновременно назначают массив­

ную антибактериальную терапию, 

трансфузии крови и белковых препа­

ратов. 

Радикальная операция, как прави­

ло, показана при свищах, возникших 

вследствие перфорации дивертикула 
пищевода, после травмы шеи или 

груди и различных операций на пи­

щеводе и легких. 

При свищах ракового происхожде­

ния радикальная операция обычно 

невозможна. Неблагоприятные усло­

вия для радикальной операции из-за 
воспалительнных и рубцовых изме­
нений имеются также при свищах по­

сле химических ожогов пищевода и 
его последующих повреждений во 
время эзофагоскопии или бужирова-
ния. Именно поэтому в подобных 
случаях более целесообразно выклю­
чение пищевода с ретростернальной 

или антеторакальной пластикой. 

В целом решение вопроса о показа­

ниях к радикальной операции должно 
быть сугубо индивидуальным, с уче­

том общего состояния больного и со­
стояния тканей в области предсто­
ящей операции. 

131 

Выбор времени для оперативной 

ликвидации свищей между дыхатель­

ными путями и пищеводом определя­

ется в основном динамикой клиниче­

ского течения и местных изменений в 
средостении и легких. Специальной 
оговорки требует вопрос об опера­
ции при свищах, которые возникли 
после закрытых травм шеи и груди. 

Если этиологическим фактором та­

кого свища является разрыв, опери­

ровать лучше безотлагательно - в 

первые часы и дни после появления 

симптомов свища. В большинстве 
случаев, когда свищ возникает на фо­

не ушиба тканей, кровоизлияния и 

последующего некроза, предпочти­
тельно лечение антибиотиками, нало­

жение гастростомы и отсрочка ради­
кальной операции на 2-4 мес. Анало­

гичная тактика показана и в случаях 

разрывов трахеи, бронха и пищевода, 
если диагноз не был установлен во­
время и в средостении уже развился 
острый воспалительный процесс. 

Вопрос о наложении гастростомы, 

если она не была сделана ранее, ре­
шается сугубо индивидуально в зави­
симости от ширины свища, особен­

ностей попадания содержимого пи­
щевода в дыхательные пути и воз­
можностей снятия острых воспали­

тельных изменений в легких. При 
отсутствии тяжелых осложнений и 

удовлетворительном общем состо­

янии больного можно сразу же про­

изводить радикальную операцию, до­

полняя ее гастростомиеи только в 
случаях не вполне надежного ушива­
ния дефекта пищевода. 

Глава 6 

АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГАЗООБМЕНА 

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ 

При всех операциях на трахее и 

бронхах показан ингаляционный нар­
коз с эндотрахеальной или эндоброн-
хиальной интубацией. Проведение 
наркоза тесно связано с обеспече­
нием легочной вентиляции и адекват­

ного газообмена. 

Трудности обычного проведения 

легочной вентиляции в трахео-брон-

хиальной хирургии обусловлены не­

сколькими причинами. 

1. При всех видах стенозов трахеи 

проведение оро-трахеальной трубки 
каудальнее сужения нередко бывает 
затруднительным или опасным 

вследствие угрозы кровотечения, 
отрыва части опухоли, разрыва стен­
ки трахеи. 

2. Большие операции на трахее и 

бронхах связаны с необходимостью 
длительного и широкого вскрытия 
или полного пересечения дыхатель­

ных путей. 

3. Наличие эндотрахеальной или 

эндобронхиальной трубки при ряде 
вмешательств является нежелатель­

ным: оно уменьшает подвижность 

трахеи и бронхов, затрудняет реви­

зию, точное рассечение стенки и на­

ложение швов. 

4. У ряда больных с патологией 

трахеи операцию приходится произ­

водить в условиях декомпенсации 
внешнего дыхания, а при патологии 

бронхов - в пожилом возрасте, при 

наличии эмфиземы легких или толь­

ко одного легкого и низких функцио­
нальных резервов. 

Проведение анестезии и обеспече­

ние газообмена при операциях на 

трахее и бронхах специально изучали 

В.С.Северов,  Ю . Н . Ж и л и н , А. П. 

Давыдов, Ю. Л. Семененков (1968), 
Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб 

(1968), О. М. Авилова (1968) и 

Е. П. Кравченко (1969), Baumann, 

Forster, Holderbach (1960), Butber, 

Cirilbo (1960), Simone (1963), Geffin, 

Bland, Grillo (1969), Orhesser (1971) и 

др., а в Институте клинической и 

экспериментальной хирургии 
В. Н. Цибуляк,  B . C . Трусов, 

Ю. Б. Крыжановский, М. И. Нико-

лаева-Ромберг (1969), А. П. Кузьми-

чев и мы. В результате совместной 

работы хирургов и анестезиологов 

разработан ряд рациональных спосо­
бов проведения анестезии при этих 

операциях. 

Перед операцией анестезиолог до­

лжен детально ознакомиться с осо­

бенностями патологии трахеи и брон­

хов на основании рентгенологиче­

ских и бронхологических данных, а 

затем обсудить и согласовать с хи­

рургом план и возможные варианты 
проведения анестезии и особенно 

интубации. 

133