Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 30

Операция 4/Х - задняя торакотомия 

справа с резекцией VI ребра. Легкое вы­
делено из сращений. Пищевод мобилизо­

ван и взят на держалки выше и ниже 

дивертикулов и области пищеводно-брон-

хиального свища. Произведено выделе­
ние дивертикулов (рис. 91). Общее осно­

вание обоих дивертикулов прошито аппа­
ратом У КС. С помощью У КС прошиты 

также верхушки дивертикулов около лег­

кого и рассечены между линиями механи­
ческих швов. На мышечную стенку пи­

щевода наложены узловые лавсановые 
швы. Линии швов на пищеводе укрыты 

медиастинальной плеврой, произведена 

ротация пищевода. При ревизии легкого 

обнаружен только небольшой участок 

уплотнения в области нижней доли. Ре­

шено нижнюю долю не удалять. В по­
лость плевры введено 2 дренажа. 

Произведена гастростомия по Витце-

лю с введением двухканального зонда, 
один из каналов которого открывается в 

желудке, другой - в нижней горизонталь­

ной части двенадцатиперстной кишки. 

Послеоперационный период без 

осложнений. Зонд из желудка удален че­
рез 10 дней, больная стала питаться через 

рот. При рентгеноскопии пищевода отме­
чено свободное прохождение контраст­
ной массы (рис. 92). 

Прибавила в массе 4 кг за первые 5 

нед. Выздоровление

1

. 

Важной практической рекоменда­

цией является необходимость хирур­

гического лечения больных, страда­

ющих дивертикулами пищевода с вы­

раженными явлениями дивертикули-

та, так как у них всегда имеется 

опасность возникновения пищеводно-

трахеального или пищеводно-бронхи-

ального свища. 

После возникновения свищей, осо­

бенно широких, у большинства боль­

ных развиваются тяжелые воспали­

тельно-гнойные осложнения в лег­

ких. Типичные осложнения: гнойный 

трахеобронхит, аспирационная пнев­

мония, абсцесс легкого, гангрена лег­

кого, медиастинит, плеврит, легочное 

кровотечение, кахексия. Они обычно 

протекают тяжело и представляют 

большую опасность для жизни. 

Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян 

122 ' "VXI 1972 г. демонстрирована 

Э. Н. Ванцяном. М. И. Перельманом. 

С П. Григорьевой и В. И. Чиссовым на 

1953-м заседании Хирургического обще­

ства Москвы и Московской области. 

(1968) описали случай возникновения 

рака в области пищеводно-трахеаль-

ного свища, развившегося вследствие 

перфорации в трахею тракционного 

дивертикула шейного отдела пище­

вода. 

С анатомической точки зрения це­

лесообразно различать широкие сви­

щи, имеющие диаметр более 0,1 см, 

узкие - менее 0,1 см в диаметре, ко­

роткие - менее 1 см длиной, длин­

ные - более 1 см и клапанные. При 

клапанных свищах канал обычно за­

крыт складкой слизистой оболочки, 

грануляционной или опухолевой 

тканью. 

Врожденные пищеводно-трахеаль-

ные свищи сочетаются с атрезией 

или стенозом пищевода. При нор­

мальном пищеводе они наблюдаются 

гораздо реже. Четыре анатомиче­

ских варианта врожденных пищевод-

но-трахеальных свищей представле­

ны на рис. 93. 

У детей с атрезией пищевода сви­

щи обычно локализуются на 1-2 см 

выше бифуркации трахеи, т. е. на 

участке, который является послед­

ним в дифференциации пищевода и 

трахеи. При отсутствии атрезии пи­

щевода свищи чаще локализуются 

высоко-соответственно VII шейно­

му - I грудному позвонкам. 

В случаях врожденных пищеводно-

бронхиальных свищей сообщение пи­

щевода с правым нижнедолевым 

бронхом наблюдается в 48 %, с ле­

вым нижнедолевым - в 44 %, со 

среднедолевым - в 4 % и с промежу­

точным бронхом - в 4 % случаев 

всех врожденных пищеводно-брон-

хиальных свищей. 

Нередко одновременно с врожден­

ными пищеводно-трахеальными и пи-

щеводно-бронхиальными свищами 

имеют место и другие аномалии раз­

вития. Описано 20 случаев агенезии 

трахеи в сочетании с пищеводно-брон-

хиальными свищами. Большинство 

детей родились мертвыми или умерли 

тотчас после рождения. Однако в 3 

случаях диагноз был поставлен при 

жизни на основании отсутствия кри­

ка ребенка при рождении и налажи­

вания удовлетворительной вентиля­

ции легких после интубации пищево­

да. Эти дети оперированы. Все они 

умерли вскоре после операции. 

Основным морфологическим кри­

терием врожденного характера сви­

ща между дыхательными путями и 

пищеводом принято считать наличие 

слизистой оболочки и гладких мы­

шечных волокон в стенках свища, а 

также отсутствие воспалительных 

явлений и увеличенных лимфатиче­

ских узлов в окружающих тканях. 

Слизистая оболочка свищевого кана­

ла чаще бывает выстлана плоским 

эпителием, реже - цилиндрическим 

или тем и другим одновременно. 

Однако признак полной эпителизации 

не является абсолютным, так как 

свищевые каналы могут эпителизи-

роваться и в случаях приобретенных 

свищей. 

В окружности приобретенных пи-

щеводно-трахеальных и пищеводно-

бронхиальных свищей, как правило, 

наблюдаются воспалительные и фи-

брозно-склеротические изменения. 

В случаях свищей вследствие пер­

форации в бронх дивертикула пище­

вода в мешке дивертикула и свище­

вом ходе обнаруживают слизистую и 

Рис. 93. Варианты 

врожденных пищеводно-

трахеа.1ьных свищей 

(схема). 

А - атрезия пищевода без 

свища; Б - свищ между 

краниальным отрезком 

пищевода и трахеей; 

В — свищ между 

каудалъным отрезком 

пищевода и трахеей; 

Г - свищ между обоими 

отрезками пищевода и 

трахеей; 

Д - сети, между нормально 

развитым пищеводом и 

трахеей (так называемая 

Н-фистула). 

подслизистую оболочки. В легком 

часто имеются различной величины 

гнойные полости. Почти всегда выра­

жена картина хронического дефор­

мирующего бронхита с бронхоэкта-

зами, хронической пневмонии, пнев-

москлероза. При свищах на почве ту­

беркулеза свищевой канал выстлан 

грануляционной или эпителиальной 

тканью. Прилежащие лимфатиче­

ские узлы обычно находятся в состо­

янии казеозного некроза. При сви­

щах в результате перфорации в пи­

щевод абсцесса легкого имеются 

обширные плевральные сращения. 

Основными клиническими симпто­

мами свищей между дыхательными 

123 

Рмс. 94. Этап операции у 

больного Ш. Пигцеводно-

бронхиальный свищ 

выделен и приподнят 

диссектором. 

путями и пищеводом являются ка­

шель во время и после еды и выделе­

ние пищи с мокротой. Время прояв­

ления и выраженность этих симпто­

мов зависят от локализации, шири­

ны, длины, направления свищевого 

хода и изменений в его окружности. 

При врожденном пищеводно-трахе-

альном свище с атрезией пищевода 

кашель возникает во время первого 

же кормления ребенка и сопрово­

ждается цианозом, а иногда и присту­

пами асфиксии. Если пищевод развит 

нормально, то при широком врожден­

ном пищеводно-трахеальном свище 

аспирация пищи возникает при каж­

дом кормлении и приводит к быстро­

му развитию пневмонии. У больных с 

узкими и клапанными свищами могут 

наблюдаться поперхивания во время 

еды и повторные респираторные за­

болевания без явных причин. Извест­

ны также наблюдения, когда врож­

денные свищи существовали почти 

бессимптомно или с очень малыми 

симптомами многие годы и даже де­

сятки лет. Eschapasse, Gaillard, Hen­

ry, Carles (1975)

1

 собрали в литерату­

ре 64 случая врожденных пищеводно-

трахеальных и пищеводно-бронхи-

альных свищей у взрослых и описали 

4 собственных наблюдения. Мы на­

блюдали и оперировали 7 больных, у 

которых врожденные свищи между 

дыхательными путями и пищеводом 

были распознаны только во взрослом 

состоянии. 

Больной Ш., 33 лет, поступил 15/ХП 

1971 г. С детства отмечает кашель во вре­

мя приема пищи и повторные левосторон­
ние пневмонии. В 1968 г. при рентгеноло­
гическом исследовании диагностирован 
пищеводно-бронхиальный свищ слева, но 

при попытке его ликвидации оператив­
ным путем патологической связи с дыха­
тельными путями не найдено. После опе­

рации симптомы пищеводно-бронхиаль-

ного свища сохранились. 

При поступлении состояние удовлет­

ворительное. Над нижней долей левого 

легкого выслушиваются влажные хрипы. 

При рентгеноскопии пищевода и желудка 

124 

1

 "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.". 

1975, v. 14. No. I. p. 43-49. 

выражен рефлюкс-эзофагит. Эзофаго-

бронхография: обнаружен свищевой ход 

диаметром 0,6 см от заднелевой стенки 

пищевода на границе его средней и ниж­

ней трети к 6-му сегменту левого легкого. 

В последнем имеется полость с неровны­

ми контурами диаметром 2.5-3 см. Полу­
чена бронхограмма, на которой видна де­
формация  Б

6

. Эзофагоскопия: на левой 

стенке пищевода свищевое отверстие диа­
метром около 0,3 см. При бронхоскопии 
видно, что из просвета Б

6

 слева выделя­

ется барий, введенный в пищевод. 

21/1 1972 г. произведена гастростомия 

по Витцелю с фундопликацией по Ниссе-
ну с экстрамукозной пилоропластикой в 
связи с выраженным рефлюксом. Через 

месяц, 28/11, выполнена радикальная опе­

рация. В 3 см каудальнее верхнедолевого 
бронха обнаружен свищевой ход. идущий 
от переднебоковой стенки пищевода в 
ткань 6-го сегмента (рис. 94). Длина сви­
щевого хода 2 см, диаметр 0.8 см. Стенки 

его снаружи гладкие, воспалительные 
явления не выражены. С помощью двух 
аппаратов У КС свищ прошит и частично 
иссечен, культя его на стенке пищевода 
погружена. Легкое почти не изменено. 

При гистологическом исследовании 

обнаружено, что стенка свищевого кана­
ла выстлана многослойным плоским эпи­

телием, под которым находится слой гру-

боволокнистой фиброзной ткани с пучка­

ми гладких мышц. 

Послеоперационный период без 

осложнений. Выздоровление

1

. 

В приведенном наблюдении анам­

нез с раннего детства, отсутствие 

воспалительных явлений и эпителиза­

ция стенки свищевого канала свиде­

тельствуют о врожденном характере 

пищеводно-бронхиального свища. 

У больных с приобретенными сви­

щами между дыхательными путями и 

пищеводом клиническая картина ха­

рактеризуется не только симптомами 

самого свища и последующих ослож­

нений, но и основным, предшествую­

щим свищу и обусловившим его воз­

никновение заболеванием (рак, трав­

ма, дивертикул пищевода, абсцесс 

легкого и т. д.). 

При образовании широкого свища 

на фоне клинической картины пред­

шествующего заболевания обычно 

1

 13/X 1972 г. демонстрирован М. 

И. Перельманом, Т. H. Седовой и 

В. И. Чиссовым на 1951-м заседании 

Хирургического общества Москвы и 

Московской области. 

Рис. 95. Эзофагограмма. 

Контрастная масса из 

пищевода проникает через 

свищ и заполняет большие 

полости в разрушенном 

легком. 

возникает приступообразный кашель 

во время еды. В случаях узких и кла­

панных свищей прием твердой пищи, 

как правило, не вызывает кашля, он 

появляется лишь после проглатыва­

ния жидкости в определенном поло­

жении больного. Обращает внимание 

тот факт, что больные боятся упо­

треблять алкогольные напитки, про­

глатывание которых вызывает ка­

шель, поперхивание и боли в груди. 

Другими, менее важными клиниче­

скими симптомами являются боле­

вые ощущения за грудиной и в спине, 

рвота с кровью, вибрация и ослабле­

ние голоса, вздутие живота. Симптом 

вибрации голоса, иногда приводящий 

к афонии, объясняется прямым по­

ступлением воздуха из пищевода в 

трахею при кашле. Ослабление голо­

са возникает из-за отсутствия нор­

мального внутрибронхиального дав-

125