Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 31

ления. Оба этих симптома - вибрация 

и ослабление голоса - особенно вы­
ражены при широких свищах между 

пищеводом, трахеей и главными брон­

хами. При вовлечении в воспали­

тельный процесс возвратных гортан­

ных нервов наблюдается осиплость 

голоса. 

Типичными осложнениями свищей 

между пищеводом и дыхательными 

путями являются рецидивирующая 

аспирационная пневмония и абсцессы 

легких (рис. 95). Может развиться 

гангрена легкого. Нередки изменения 
концевых фаланг и ногтей рук и ног в 

виде так называемых барабанных па­
лочек и часовых стекол. 

Решающий метод диагностики 

врожденных свищей между дыха­

тельными путями и пищеводом у но­

ворожденных детей - рентгенологи­
ческое исследование с контрастиро­

ванием пищевода масляными или, 

лучше, водорастворимыми йодидами 

(гастрографин, урографин, верогра-
фин в низких концентрациях). Други­

ми методами исследования являются 

эзофагоскопия и трахеобронхоско-
пия с введением метиленового синего 
в пищевод (Г. А. Баиров, В. Д. Тихо­
мирова, А. Я. Шамис, 1970). В ряде 
случаев можно применить пробу с 
введением глубоко в пищевод через 
рот резинового катетера со срезан­
ным концом. Свободный конец кате­

тера опускают в стакан с водой. При 

медленном извлечении катетера из 
пищевода, в тот момент, когда конец 
катетера будет на уровне свища, в 

стакане появляются пузырьки воз­

духа. 

У более старших детей и взрослых 

клиническая картина широких сви­
щей между дыхательными путями и 
пищеводом в большинстве случаев 

настолько характерна, что диагноз 
можно поставить и без специальных 
методов исследования. Узкие и осо­

бенно клапанные свищи диагностиро­
вать гораздо труднее. 

Простой пробой на наличие пато­

логического сообщения между дыха­

тельными путями и пищеводом явля­
ется введение в пищевод на глубину 

20-25 см от края резцов тонкого же­

лудочного зонда, через который вли­
вают окрашенное метиленовым си­
ним молоко или воду. При свище сра­

зу же возникает кашель с выделе­

нием окрашенной слизи, мокроты 
или введенной жидкости. Этим спо­

собом можно пользоваться при 

исследовании самых тяжелых боль­
ных. Если нет противопоказаний, во 

всех случаях для уточнения диагнос­
тики и выяснения анатомо-функцио-
нальных особенностей свища необхо­

димо рентгенологическое и эндоско­

пическое исследование. 

Отсутствие уточненных данных о 

свище может быть причиной различ­
ных оперативно-тактических оши­

бок, в том числе неправильного 

выбора оперативного доступа 
(Н. Ф. Митряков, 1963). 

Рентгенологические признаки сви­

щей между дыхательными путями и 
пищеводом могут быть прямыми и 
косвенными. Прямыми признаками 
являются непосредственное поступ­

ление контрастной массы из пищево­

да в дыхательные пути или наоборот 

и контрастирование свищевого кана­

ла между органами. Следует отме­
тить, что контрастирование свищево­

го канала со стороны пищевода осу­

ществляется проще и надежнее, чем 
со стороны трахеи или бронхов. 
Однако бронхография часто необхо­

дима для выяснения состояния брон­

хиального дерева. Косвенные приз­
наки свищей - это различные одно­
временные изменения со стороны 

легких и пищевода. Чаще это двусто­

роннее усиление легочного рисунка с 

абсцессами или бронхоэктазами в 
нижних долях легких, полость в сре­
достении, связанная с пищеводом, 

дивертикулоподобная деформация 

пищевода. Диагностическая ценность 
косвенных рентгенологических приз­
наков должна оцениваться в сочета­
нии с клинической картиной заболе­

вания . 

126 

Рис. 96. Эзофагограмма. 
Пищеводно-бронхиалъный 
свищ. 

Нередко рентгенодиагностика сви­

щей между дыхательными путями и 

пищеводом бывает связана со значи­

тельными трудностями. В случаях 

широких и коротких свищей при 

исследовании пищевода с контраст­

ной массой часто возникает приступ 

сильного кашля. Узкие и клапанные 

свищи трудно контрастировать обыч­

ной бариевой взвесью. Свищевой ка­

нал может проходить через большую 

гнойную полость или ко времени 

исследования быть заполнен остатка­

ми пищи, кровью, гноем, детритом. 

Наконец, полноценное исследование 

может оказаться невозможным из-за 

тяжелого общего состояния боль­

ных. 

Вопросы рентгенодиагностики сви­

щей между дыхательными путями и 

пищеводом в Институте клинической 

и экспериментальной хирургии спе­

циально изучали И. X. Рабкин, 

Ф. Ц. Фельдман, В. М. Араблинский, 

К. Ф. Юдаев, Н. Ф. Кудрявцева, Н. 

Б. Машковцева, а также Э. Н. Ван-

цян, Д. М. Багиров, В. И. Чиссов. 

Рентгеноконтрастное исследование 

пищевода производят в вертикальном 

и горизонтальном положении больно­

го. Для контрастирования приме­

няют йодолипол, хитраст или стери-

пак. Эти жидкие контрастные веще­

ства не раздражают слизистую обо­

лочку дыхательных путей и лучше 

проникают в свищевой ход. Следует 

не только пытаться выявить свищ, но 

и получить хорошую бронхограмму, 

чтобы иметь представление о состо­

янии легкого к моменту операции. 

Документация производится рентге­

новскими снимками (рис. 96, 97), 

рентгенокиносъемкой со скоростью 

24 кадра в секунду или видеомагнит­

ной записью. 

После выявления свища рентгено­

логическими методами или при со-

Рис. 97. 

Трахеобр онхоэзофа го-
грамма. Контрастное 

вещество введено в трахею 
через установленный в ней 
катетер. Свищ между 
пищеводом и правым 
главным бронхом (указано 

стрелкой). 

127 

Рис. 98. Пищеводно-

трахеалъный свищ в 

надбифуркационном 

отделе. Эндофото. 

А - со стороны трахеи; 

Б - со стороны пищевода. 

мнительных рентгенологических дан­
ных производят трахеобронхоско-

пию и эзофагоскопию для осмотра 

устьев свища (рис. 98). Пищеводное 
устье часто не удается увидеть, но о 
его наличии можно судить по пу­

зырькам воздуха, которые выделя­

ются при дыхании или искусственной 
вентиляции легких. Выявление устья 

свища в трахее или бронхе облегча­
ется при предварительном введении 
краски - метиленового синего - в пи­
щевод. 

Если при наличии соответствую­

щей клинической картины свищи вы­
явить не удается, применяют комби­
нированные рентгенологические ме­

тоды, осуществляемые под наркозом 

рентгенологом и эндоскопистом. Та­
кими методами являются рентгено-

эзофагоскопия (Э. Н. Ванцян, Н. Н. 

Каншин, В. М. Араблинский, А. Ф. 

Черноусое), ретроградная рентгено-
эзофагоскопия (Ю. А. Пытель, 1957; 

Р. А. Тощаков, В. М. Араблинский, 

1967), а также одномоментная эзофа-

гобронхоскопия и эзофагобронхогра-

фия. 

В процессе дифференциальной ди­

агностики свищей между пищеводом 
и дыхательными путями с другими 
патологическими состояниями необ­
ходимо в первую очередь иметь в ви­
ду паре? надгортанника и нарушение 

глотания, которые могут наблюдать­

ся при поражениях нервной системы 

и наложенной трахеостоме. Важ­
ное дифференциально-диагностиче­
ское значение имеет ларингоскопия. 

Проба с введением через зонд в пи­

щевод окрашенной воды или молока 
у таких больных бывает отрицатель­
ной - кашля не возникает. Возмож­
ность наличия пищеводно-трахеаль-

ного или пищеводно-бронхиального 
свища нельзя упускать из виду и у 
больных с хроническим кашлем и ле­

гочным нагноением. Известны слу­

чаи, когда таким пациентам произво­

дили резекцию легкого, не подозре­

вая о существовании свища 
(Т.Т.Богдан, 1971; Nelson, Benfield, 

1970, и др.). 

Больной М., 34 лет, многократно бо­

лел пневмонией. С 1967 г. тяжелая хрони-

128 

ческая правосторонняя пневмония, не 

поддававшаяся консервативному лече­

нию. В феврале 1968 г. удалено правое 

легкое. Послеоперационный период 

осложнился бронхо-плевральным свищом 

и эмпиемой плевры. Полость эмпиемы 

вскрыта и тампонирована. 12/XI 1969 г. 

трансперикардиально произведено отсе­

чение культи правого главного бронха от 

трахеи. После операции возникла карти­

на дыхательной недостаточности и появи­

лись симптомы, подозрительные в отно­

шении пищеводно-трахеального свища. 

19/XI сделана верхняя трахеостомия, а 

2/ХП - гастростомия. Дальнейшее тече­

ние осложнилось абсцедирующей пнев­

монией в единственном легком. Через 

3 мес после операции больной умер. На 

вскрытии обнаружен высокий шейный 

пищеводно-трахеальный свищ, пропус­

кавший пуговчатый зонд. В окружающих 

свищевой ход тканях патологических 

изменений нет. Свищ хорошо сформиро­

ван, полностью эпителизирован и по мор­

фологическим признакам соответствует 

врожденному. 

По-видимому, тактически правиль­

но у больных хроническими нагнои-

тельными заболеваниями легких про­

изводить контрастное рентгенологи­

ческое исследование пищевода с 

акцентированием внимания на воз­

можность его сообщения с трахеей 

или бронхом. 

Спонтанное заживление свищей 

между дыхательными путями и пи­

щеводом наблюдается крайне редко и 

почти исключительно при свищах 

травматической этиологии. 

Консервативное лечение пищевод^ 

но-трахеальных и пищеводно-бронхи-

альных свищей заключается в нала­

живании питания больных с по­

мощью зонда, введенного через нос в 

желудок или двенадцатиперстную 

кишку. Назначают антибиотики ши­

рокого спектра действия, проводят 

атропинизацию. При свищах тубер­

кулезной и сифилитической этиоло­

гии показана специфическая лекар­

ственная терапия, которая может 

быть успешной. В случаях узких не­

раковых свищей возможны попытки 

прижигания их устьев под эндоскопи­

ческим контролем со стороны пище­

вода, трахеи или бронха. Применяют 

гальванокаустику или растворы едко­

го натра, нитрата серебра, хлорида 

129