Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 29

Keller, Allgower (1972), Л. Я. Калга-

нова и Э. М. Трофимов исследовали 

также методом общей плетизмогра­

фии. 

Точные исследования механики 

дыхания у больных с экспираторным 

стенозом и, в частности, определение 
сопротивления воздушному потоку 

на разных уровнях трахео-бронхи-

ального дерева могут быть осущест­

влены с помощью специальных мето­

дик. 

Herzog, Keller, Allgower (1972) по­

льзовались резиновым катетером с 
обтурирующей муфтой. Л. Ц. Иоф­

фе, Ж. А. Светышева, В. А. Слепых 
(1972) детально разработали ориги­
нальную методику определения и 
расчета сопротивления дыханию на 
разных уровнях трахеи и крупных 
бронхов с помощью специального 
бронхоскопа в условиях наркоза и 

искусственной вентиляции легких. 

Течение заболевания при экспира­

торном стенозе трахеи и бронхов 
обычно длительное, хроническое, 

медленно прогрессирующее. Лишь в 

отдельных наблюдениях, главным 

образом у больных с острым трахео-

бронхитом, выявленный экспиратор­

ный стеноз через 3-6-12 мес после 

окончания лечения и исчезновения 

кашля перестает определяться. По­
этому у больных с коротким анам­

незом целесообразно интенсивное 

лечение трахеобронхита и повто­

рение рентгенологических исследо­

ваний для определения стойкости 

стеноза. 

Облегчение дыхания у больных с 

экспираторным стенозом достигает­
ся замедлением выдоха и выдохом 

против искусственного сопротивле­
ния. Для этого многие больные вы­

дыхают воздух через сжатые губы. 

Приносит облегчение и выдох через 
узкую трубку. 

Консервативное лечение экспира­

торного стеноза является сугубо пал­
лиативным и сводится к симптомати­

ческой терапии сопутствующих хро­

нических заболеваний органов дыха­
ния. В комплексе лечебных меропри­

ятий важное значение имеет санация 
бронхиального дерева для уменьше­
ния явлений трахеобронхита. Наибо­
лее эффективна лечебная трахеоброн-
хоскопия или катетеризация бронхов 

с отсасыванием мокроты, введением 

протеолитических ферментов и анти­

биотиков. У некоторых больных мы 
наблюдали временный положитель­
ный эффект от назначения бронхоли-

тических средств и перитрахеальной 

новокаиновой блокады, осуществля­
емой пункцией через бронхоскоп. Ра­
циональны также средства, уменьша­
ющие кашель. У ряда больных целе­

сообразна хирургическая коррекция 
экспираторного стеноза. 

Глава 5 

ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ 
И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ 

Согласно современным статистиче­

ским данным, врожденные свищи 

между трахеей и пищеводом наблю­

даются у 0,03-0,04% (1:4000) ново­

рожденных. Однако наличие свищей 

без одновременной атрезии или сте­

ноза пищевода наблюдается гораздо 

реже, по сводным данным Hasse 

(1968), лишь у 0,3 % детей этой груп­

пы. Врожденные пищеводно-бронхи­

альные свищи встречаются гораздо 

реже пищеводно-трахеальных. 

Возникают врожденные свищи 

вследствие нарушения процесса раз­

вития и сохранения хода между пе­

редней кишкой и дыхательной труб­

кой. Роль наследственного фактора 

изучена мало. 

Приобретенные пищеводно-трахе-

альные и пищеводно-бронхиальные 

свищи более чем в половине случаев 

образуются в процессе роста и рас­

пада рака пищевода. Другими этиоло­

гическими факторами могут быть по­

вреждения пищевода, трахеи и брон­

хов, инородные тела и эндопротезы 

пищевода и дыхательных путей, пер­

форация дивертикула пищевода, 

эндоскопические процедуры и бужи-

рование, некроз стенок трахеи от 

надувной манжетки трахеостомиче-

ской канюли, химические ожоги пи­

щевода, а также операции на пищево­

де, трахее, бронхах, легких и средо­

стении. В отдельных случаях свищи 

возникают при абсцессах легких, ра­

ке трахеи или бронхов, гнойном ме-

диастините, пептической язве пище­

вода, кандидозном эзофагите, тубер­

кулезе, сифилисе, лимфогранулема­

тозе, актиномикозе, гистоплазмозе, 

некротическом васкулите Вегенера. 

В течение последних 20-30 лет удель­

ный вес причин возникновения сви­

щей между пищеводом и дыхатель­

ными путями существенно изменил­

ся. Возросло число травматических 

свищей. Резкое увеличение количе­

ства и объема внутригрудных опера­

ций определило тенденцию к росту 

числа свищей, которые являются 

осложнением хирургических вмеша­

тельств на трахее, бронхах, легких и 

пищеводе. В то же время в нашей 

стране стали казуистикой свищи на 

почве туберкулеза и сифилиса 

вследствие уменьшения заболева­

емости и улучшения лечения боль­

ных с этой патологией. 

Патогенез пищеводно-трахеальных 

и пищеводно-бронхиальных свищей 

в основном определяется их этиоло­

гией. 

При закрытых травмах грудной 

клетки, колото-резаных и огнест­

рельных ранениях одновременное по­

вреждение пищевода и трахеи или 

бронха с образованием свища между 

ними встречается редко (В. В. Изо-

симов, 1970, и др.). В большинстве 

119 

Рис. 90. Эзофагограмма 

больной К. до операции. На 
правой стенке пищевода 
два дивертикула; нижний 

сообщается с 

промежуточным бронхом 
через узкий ход. 

Рис. 91. Этап операции у 

той же больной. Задний 
доступ. Выделены два 
дивертикула пищевода, 
которые открываются в 
бронхиальное дерево. 

Краниальнее и каудальнее 

дивертикулов пищевод 

взят на резиновые 

держалки. 

Рис. 92. Эзофагограмма 
той же больной после 
операции. В области 

резекции дивертикулов 

пищевода деформация 

его контуров. 

случаев свищи возникают в результа­

те ушиба и кровоизлияния в стенку 

пищевода, трахеи или бронха с пос­

ледующим некрозом, абсцедирова-

нием и прорывом гнойника в просвет 
этих полых органов. После эзофа­
госкопии, бужирования пищевода и 

попадания в него различных инород­
ных тел свищи обычно образуются 
из-за разрыва тонкой стенки пищево­

да с последующим развитием меди-

астинита и прорывом гноя в трахею 
или бронх. 

В патогенезе пищеводно-бронхи-

альных свищей после операций на 
органах грудной полости ведущая 

роль принадлежит повреждению пи­
щевода и случайному захватыванию 

в шов его стенки при ушивании куль­
ти бронха. Нарушение кровоснабже­

ния пищевода с частичным некрозом 
его стенки и образование гнойников, 

которые прорываются в пищевод и 

бронх, встречаются, по-видимому, 

намного реже. У больных с диверти­

кулами пищевода возникновению пи-
щеводно-бронхиальных свищей пред­
шествует дивертикулит. Он является 
частым осложнением дивертикулов, 

особенно тракционных, вследствие 

задержки в них пищевых масс. При 

сочетании дивертикула со скользя­

щей грыжей пищеводного отверстия 

диафрагмы желудочно-пищеводный 

рефлюкс часто приводит к эзофаги­

ту, а забрасываемый в пищевод же­

лудочный сок длительно задержи­

вается в дивертикуле, переваривая 

его стенку и вызывая дивертикулит 

(Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1975). 
Воспаленный дивертикул перфориру­

ется непосредственно в бронхиальное 

дерево либо в ткань легкого с форми­

рованием абсцесса, а затем прорыва­

ется в бронх. 

Больная К., 60 лет, поступила 8/IX 

1972 г. с жалобами на надсадный кашель 

с выделением до 70 мл гнойной мокроты в 

сутки, кровохарканье, боли в правой по­

ловине грудной клетки. Кашель усилива­

ется во время приема пищи и часто со­

провождается рвотой. 

Кашель с мокротой, высокая темпера­

тура тела, боли в груди впервые появи­

лись в 1937 г. Неоднократно лечилась в 

стационарах по поводу хронического абс­

цесса правого легкого. В дальнейшем 

отметила усиление кашля во время еды и 

появление рвоты после сильного при­

ступа кашля. Последние годы принимала 

пищу лежа на левом боку. 

При поступлении состояние средней 

тяжести. Питание понижено. Под углом 

правой лопатки определяется укорочение 

перкуторного звука и ослабленное дыха­

ние. 

При рентгенологическом исследова­

нии видно, что легочный рисунок справа 

усилен и деформирован, корень правого 

легкого не дифференцируется. Путем 

контрастирования пищевода на его пра­

вой стенке обнаружены два дивертикула 

размером 3x2 см, расположенные на 

уровне D7. Нижний дивертикул сооб­

щается с промежуточным бронхом через 

узкий ход (рис. 90). 

121