Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 28

нагрузки могут возникать приступы 
удушья с надсадным кашлем. 

Очень часто экспираторный стеноз 

сочетается с пороками развития и 

различными другими хроническими 

заболеваниями органов дыхания: тра-

хеобронхитом, эмфиземой легких, 
хронической неспецифической пнев­
монией, хроническим астмоидным 
бронхитом, фиброзно-кавернозным 
или цирротическим туберкулезом. 

Решающее значение для диагности­

ки экспираторного стеноза трахеи и 
главных бронхов имеет рентгеноло­
гическое исследование. Наиболее ре­

зультативно просвечивание на рент-

генотелевизионном аппарате. Для 
экспираторного стеноза характерно 
резкое уменьшение вентрально-дор-
сального размера трахеи и главных 
бронхов вплоть до полного смыкания 

их стенок синхронно с форсирован­

ным выдохом и кашлем. 

С целью получения более четкой 

рентгенологической картины контра­
стируют пищевод глотком густой ба­

риевой взвеси. В правом боковом по­

ложении при наличии экспираторно­
го стеноза отчетливо видно, как кон-

трастированный пищевод при форси­
рованном выдохе и кашле следует за 
мембранознои частью трахеи и как 

бы западает в трахеальный просвет. 

При этом отмечают экспираторное 

расширение просвета пищевода 
(И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, К. 
Ф. Юдаев, 1973). Степень выявленной 
патологии, локализацию изменений и 

их протяженность документируют 
рентгенокинематографией. 

На основании данных рентгеноте-

левизионного и рентгенокинемато-

графического исследований можно 

по аналогии с органическими стено­

зами условно выделить 3 степени 

экспираторного стеноза трахеи и 
главных бронхов: I степень - суже­

ние просвета при кашле не более, 
чем наполовину; II степень - суже­

ние просвета от половины до

 2

/з диа­

метра; при стенозе III степени про­

свет суживается более чем на

 2

/з и 

нередко наблюдается его полное или 
почти полное закрытие (рис. 87). 

И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, 

К. Ф. Юдаев (1973) предлагают дру­
гой принцип определения степени 

экспираторного стеноза: I степень -
возникновение стеноза только при 
кашле, II степень - полное смыкание 

хрящевой и мембранознои стенок 
при форсированном выдохе и кашле; 

III степень - смыкание стенок при 

спокойном выдохе. В зависимости от 
распространенности стеноза на осно­

вании рентгенологических данных 

выделены локальная, диффузная 

трахеальная и диффузная трахео-

бронхиальная формы. При локаль­
ной форме стеноз наблюдается на 

ограниченном отрезке, не превыша­

ющем Ъ-А см, во время выдоха или 

кашля. Диффузная трахеальная фор­

ма характеризуется сужением про­

света трахеи во время выдоха и 

кашля на большем расстоянии и не­

редко на всем протяжении. При диф­

фузной трахео-бронхиальной форме 
экспираторный стеноз возникает 

одновременно на большом отрезке 

трахеи и в главных бронхах. 

Наряду с рентгенологическим 

исследованием в диагностике экспи­

раторного стеноза трахеи и главных 
бронхов важное значение имеет тра-
хеобронхоскопия. В отличие от 

Lemoine, Garaix (1953) и Н. А. Лиф-

шиц, Б. С. Агова (1973), мы не видим 

оснований придавать трахеобронхо-
скопии ведущее значение в диагно­

стике экспираторного стеноза, так 

как условия эндоскопии далеки от 

физиологических и не всегда соот­
ветствуют действительному состоя­
нию органа. Поэтому трахеобронхо-

скопию правильнее считать дополни­
тельным, вспомогательным методом 

диагностики экспираторного стеноза 

после рентгенотелевизионного иссле­

дования с рентгенокиносъемкой во 

время дыхания и кашля, т. е. в абсо­

лютно физиологических условиях. 

Для выявления экспираторного 

стеноза Herzog, Keller, Allgower 

114 

(1972) и др. рекомендуют произво­

дить трахеобронхоскопию в условиях 

спонтанного дыхания, т. е. под мест­

ной анестезией. С.В.Лохвицкий 

(1975), также являющийся сторонни­

ком местной анестезии, особенно 

подчеркивает значение фиброброн-

хоскопии. При этом методе отсут­

ствуют «эффект распорки» от широ­

кого тубуса обычного бронхоскопа и 

повышения давления в бронхах 

вследствие дыхания через бронхо-

скоп. Однако Л. Ц. Иоффе (1975) 

всегда предпочитает наркоз с искус­

ственной вентиляцией легких, кото-

Рис. 88. Эндофото при 

экспираторном стенозе 

трахеи во время выдоха. 

Просвет трахеи расширен. 

Мембранозная часть почти 

смыкается с хрящевой. 

рый позволяет исключить дискине-

зию дыхательных путей из-за ре­

флекторного сокращения бронхиаль­

ной мускулатуры, повышение внут-

ригрудного давления вследствие рез­

кого сокращения диафрагмы и дру­

гих причин. По-видимому, точка зре-

115 

Рис. 89. Ступенчатая 

кривая форсированного 

выдоха при экспираторном 

стенозе трахеи. 

ния Л. Ц. Иоффе является вполне 

обоснованной, так как им установле­

на высокая степень соответствия ве­

личин, характеризующих изменения 

амплитуды дыхательной подвижнос­

ти мембранозной части трахеи и 

бронхов при самостоятельном дыха­

нии и в условиях искусственной вен­

тиляции у одних и тех же больных. В 

нашей практике трахеобронхоскопию 

производили под наркозом с мио-

релаксантами короткого действия 

(Р. С. Саркисян). Осматривали тра­

хею и бронхи, при необходимости 

выполняли санационные мероприя­

тия по поводу трахеобронхита. По­

сле окончания действия миорелак-

сантов, при появлении спонтанного 

дыхания и кашлевого рефлекса, 

обращали внимание на подвижность 

мембранозной части и степень суже­

ния просвета во время выдоха. 

У больных с экспираторным стено­

зом мембранозная часть чрезмерно 

подвижна. Во время вдоха она слегка 

выпячивается наружу, в сторону пи­

щевода, а во время выдоха выбухает 

в просвет трахеи и бронхов, иногда 

полностью закрывая его (рис. 88). 

Продвижение тубуса бронхоскопа в 

направлении бифуркации трахеи осу­

ществляется легко. Карина при вдо­

хе растягивается и бывает достаточ­

но острой, а при выдохе уплощается, 

как бы складывается и становится 

малоразличимой. Трахеальные хря­

щи, как правило, не изменены, а про­

дольные складки мембранозной ча­

сти отсутствуют и она имеет гладкий 

баллотирующий вид. При трахео-

бронхомаляции хрящевые полуколь­

ца деформированы и просвет имеет 

неправильную треугольную форму. 

Видимые при трахеобронхоскопии 

изменения можно документировать 

киносъемкой через бронхоскоп. По 

трахеобронхоскопической картине 

Л. Ц. Иоффе (1975) различает две 

степени экспираторного стеноза тра­

хеи и бронхов: при стенозе I степени 

мембранозная часть во время выдоха 

закрывает

 2

/з просвета дыхательной 

трубки, а при стенозе II степени за­

крывает просвет полностью или по­

чти полностью. 

Препятствие для выдыхаемой воз­

душной струи на уровне главных 

бронхов или трахеи у большинства 

больных создает нарушения легоч­

ной вентиляции по обструктивному 

типу. Выявление этих нарушений и 

их приблизительная оценка с по­

мощью исследования функции внеш­

него дыхания достигаются в основ­

ном анализом кривой форсированно­

го выдоха. При экспираторном сте­

нозе для нее характерны полное или 

почти полное отсутствие резервного 

116 

Таблица 5 

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗ­

ЛИЧНЫМИ СТЕПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И 

ГЛАВНЫХ БРОНХОВ 

Степень 

экспира­

торного 

стеноза 

1 

II 

III 

Таблица 6 

Число 

больных 

3 

14 

43 

Процент к 

должной жи­

зненной 

емкости лег­

ких 

77,6 

67,1 

67.8 

Процент к 

должной ма­

ксимальной 

вентиляции 

легких 

109,3 

75.1 

57,8 

Дыхатель­

ный коэффи­

циент време-

:1.2 

:1,38 

: 1.55 

Проба Тиф-

фно 

62,2 
67,7 

53,16 

ПОКАЗАТЕЛИ ПНЕВМОТАХОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ СО II И III СТЕ­

ПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА 

Степень 

экспира-

стеноза 

II 
III 

Число 

боль­

ных 

9 

22 

Альвеолярное дав­

ление, мм вод. ст. 

вдох выдох 

10,5 9,2 

13,0 12.2 

Скорость дыхания, 

л/мин 

вдох выдох 

17.0 13.4 
15.4 12.0 

Бронхиальное со­

противление, 

мм вод. ст. 

л/мин 

вдох выдох 

0,61 0,7 
0,84 0,97 

объема выдоха и дополнительный зу­

бец, излом или зазубрина на месте 

перехода отвесной части в более по­

логую (Koblet, Wyss, 1956, - «симп­

том заслонки»). Н. А. Лившиц и 

Б. С. Агов (1973), а в нашем институ­

те Л. Г. Малышева, Р. А. Катуков и 

Э. М. Трофимов выделили также 

ступенчатые, или волнистые, кривые 

форсированного выдоха, которые ха­

рактеризуются появлением неболь­

ших зубцов, точнее ступенек, в на­

чальном или конечном отделе кривой 

(рис. 89). Появление ступенек в ко­

нечном отделе кривой объясняют не­

полным прерыванием потока выды­

хаемого воздуха расслабленной и 

вибрирующей мембранозной частью 

и также считают типичным для экс­

пираторного стеноза.  С В . Лохвиц­

кий (1975) при бронхоспирометрии у 

больных с односторонним экспира­

торным стенозом выявил ступенча­

тую кривую форсированного выдоха 

только на одной стороне. Ряд авто­

ров, однако, наблюдали кривые с за­

зубринами и ступенчатостью при 

обструктивной эмфиземе, бронхиаль­

ной астме, астмоидном бронхите и 

без выраженного экспираторного 

стеноза. 

Функциональные нарушения у 

больных с экспираторным стенозом 

во многом зависят от степени стено­

за, определяемой рентгенологиче­

ским исследованием. Соответствую­

щие данные представлены в табл. 5 и 

6, составленных Э. М. Трофимовым. 

Общее бронхиальное сопротивле­

ние и альвеолярное давление Herzog, 

117