Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 26

А. И. Вознесенского и М. В. Шесте-
риной (1972), составляет 7 %. 

Туберкулез бронхов может наблю­

даться при любой форме и фазе ле­

гочного туберкулеза. Однако его ча­

стота и характер при этом различны. 

По данным фтизиатрической клини­

ки 2-го Московского медицинского 
института, включающим 4136 брон­

хоскопий, активный туберкулез брон­
ха привел к стенозу у 38,8 % боль­

ных, причем при первичном туберку­
лезе - у 44,8 %, а при фиброзно-ка-

вернозном - у 60 % (П. И. Бублик, 

1973). При других формах легочного 

туберкулеза поражение бронхов бы­

вает в 2-3 раза реже и менее выра­

жено. 

Специфический инфильтративный 

и язвенный бронхит обычно возни­
кает вследствие распространения 

инфекции с пораженного лимфатиче­
ского узла на прилегающую стенку 
бронха. При первичном туберкулезе 
пораженные лимфатические узлы ока­

зывают на бронхи механическое дав­

ление и суживают их просвет. Специ­

фическая инфильтрация переходит 

на слизистую оболочку бронха. Раз­
вивается выраженная гиперемия сли­
зистой оболочки, а затем образовав­

шаяся гранулема подвергается казе-

озному некрозу. Казеозные массы 

прорываются в просвет бронха, и 
возникает бронхо-нодулярный свищ. 

В стенке бронха при этом наблюда­
ются различные специфические и па-
распецифические изменения, а во­

круг свищевого отверстия развива­
ются грануляции, которые могут 
иметь вид распространенных вегета­
ции, похожих на эндобронхиальную 
опухоль («бронхиальные грануле­

мы»). Наиболее частая локализация 

бронхо-нодулярных свищей - меди­
альные стенки главных бронхов. 

При фиброзно-кавернозном тубер­

кулезе патогенез поражения бронха 

непосредственно связан с каверной 
как источником бацилловыделения. 
Обычно поражается бронх, дрениру­

ющий каверну. 

Локализуются специфические 

изменения чаще в верхнедолевых и 
главных бронхах. Более длинный и 
узкий левый главный бронх стенози-
руется чаще, чем правый; при этом 

типичным является резкое сужение 

устья верхнедолевого бронха с ате­

лектазом верхней доли левого лег­

кого. 

Топографически локализация по­

ражения бронхов может не соответ­
ствовать локализации патологическо­

го процесса в легочной ткани и лим­
фатических узлах. 

При своевременно начатой терапии 

туберкулез бронха может быть изле­

чен у 98-99 % больных (М. В. Шесте-
рина, 1973). Неудовлетворительные 

результаты с образованием Рубцо­
вых стенозов II-III степени наблю­
даются главным образом при поздно 

выявленных процессах и самоизлече­
нии бессимптомно протекавшего ту­
беркулеза бронха. Длительность пе­
риода между началом заболевания и 
развитием рубцовых изменений в 

бронхе обычно составляет 2-3 года. 

Клиническое течение туберкулеза 

бронхов в современных условиях 

изменилось. Кашель с мокротой, 

кровохарканье, выделение микобак-
терий туберкулеза наблюдаются ме­

нее чем у половины больных. Часто­

та бессимптомных форм возросла, а 
острые процессы стали редкостью. 

Поэтому возникает необходимость 

обязательного бронхоскопического 
обследования больных туберкулезом 

легких независимо от имеющихся у 

них клинических симптомов. 

Последствиями туберкулеза брон­

хов являются рубцовые стенозы сег­
ментарных, долевых и главных брон­

хов II-III степени вплоть до окклю­

зии бронхов, с образованием бронхо-

эктазов и без них, длительно суще­

ствующие бронхо-нодулярные сви­

щи, камни бронхов. 

Клинико-рентгенологическая и 

бронхоскопическая картина при руб-
цовом стенозе зависит в основном от 

характера и степени нарушения брон-

1(14 

Рис. 79. Бронхограмма. 

Рубцовым' стеноз III 

степени левого главного 

бронха, начинающийся 

непосредственно у трахеи. 

хиальной проходимости и вторичных 

изменений в легком. Как правило, 
больных беспокоят сухой кашель и 
боли в груди. При бронхите и частич­

ном нарушении дренажной функции 
появляется слизисто-гнойная мокро­

та, иногда в значительном количе­
стве. 

У некоторых больных наблюда­

ется астматический синдром, кото­

рый дает повод для диагноза брон­
хиальной астмы и длительной брон-
холитической и десенсибилизирую­

щей терапии. При стенозе главного 
бронха II степени иногда отмечается 
свистящее дыхание. Выраженных 

явлений легочной недостаточности и 
интоксикации обычно нет. 

На рентгенограммах и томограм­

мах при стенозе бронха легкое или 
его доля уменьшены в объеме за счет 

гиповентиляции или ателектаза, тень 

средостения смещена в сторону 

уменьшенного легкого. Обструктив-

ной эмфиземы всего легкого при ту­
беркулезном бронхостенозе мы не 

наблюдали. Увеличены и частично 

обызвествлены внутригрудные лим­

фатические узлы, в легком - плот­

ные очаговые тени или петрифици-
рованные очаги. Наиболее важным 
рентгенологическим методом иссле­

дования больных со стенозом бронха 

является бронхография. При изоли­

рованном стенозе главного бронха 

определяется суженный участок, ко­

торый начинается тотчас у трахеи 

(рис. 79) или в 1-2 см от нее и распро­
страняется до устья верхнедолевого 
бронха. В случаях стеноза (лавного и 

верхнедолевого бронхов при бронхо­
графии, как правило, выявляются 

стеноз главного бронха II степени и 

культя верхнедолевого бронха. Стен­
ки суженного участка бронха резко 

деформированы. 

105 

Важное значение имеет контрасти­

рование периферических бронхов. 

При выявлении их деформации и 

бронхоэктазов реконструктивно-вос-

становительная операция на бронхе 

не показана. 

Бронхоскопия позволяет осмот­

реть суженный участок бронха и вы­

явить состояние слизистой оболочки 

(рис. 80). Для исключения активного 

туберкулезного процесса и в сомни­

тельных случаях опухоли бронха не­

обходима биопсия слизистой оболоч­

ки. Осмотр бронхов к периферии от 

места стеноза обычно не представля­

ется возможным даже фибробронхо-

скопом. 

Своевременное восстановление 

проходимости бронха путем резекции 

патологически измененного участка 

и наложения бронхиального анасто­

моза позволяет избежать обширной 

резекции легочной ткани и сохранить 

функционально полноценную часть 

легкого. Это важно для больных, пе-

106 

Рис. 80. Эндофото. 

Посттуберкулезный 

стеноз главного бронха. 

Вокруг стенозированного 

устья бронха - рубцовая 

ренесших относительно ограничен­

ное туберкулезное поражение бронха 

с последующим его рубцовым стено­

зом и нарушением вентиляции легко­

го без активных специфических или 

необратимых постстенотических 

изменений в легочной ткани. Лишь 

при наличии противопоказаний к опе­

рации и небольшой протяженности 

стеноза бронха можно испытать бу-

жирование суженного участка с 

одновременным лечением лидазой 

(К. И. Агафонникова, 1973). 

Отдельно следует заметить, что 

риск рецидива или прогрессирова-

ния туберкулезного процесса после 

реконструктивно - восстановительных 

операций по поводу стенозов бронхов 

практически отсутствует, тогда как 

опасность гибели легочной ткани в 

результате нарушения бронхиальной 

проходимости весьма реальна. 

Первые реконструктивно-восста-

новительные операции при рубцовом 

бронхостенозе произвел четверть ве­

ка назад Gebauer (1949), который за­

мещал дефект стенки бронха специ­

ально подготовленным свободным 

кожным лоскутом с металлическим 

каркасом. Затем он сообщил о боль­

ном со стенозом туберкулезной этио­

логии главною и верхнедолевого бро­

нхов справа и разрушением верхней 

доли. Больному была произведена 

верхняя билобэктомия с резекцией 

главного бронха и наложением ана­

стомоза между нижнедолевым брон­

хом и трахеей. К настоящему вре­

мени наибольшим клиническим опы­

том реконструктивно-восстанови-

тельных операций при стенозах брон­

хов специфической этиологии распо­

лагают М. Л. Шулутко (1968) - 9 опе­

раций, О. М. Авилова (1971) - 17 опе­

раций. Monk (1973) - 21 операция. Из 

различных вариантов операций наи­

большее распространение получила 

циркулярная резекция бронха в соче­

тании с лобэктомией. Кожная пла­

стика по методике, которую предло­

жил Gebauer, применяется крайне 

редко. 

Нами выполнены 24 реконструкти-

вно-восстановительные операции при 

Рубцовых стенозах бронхов 

туберкулезной этиологии. Чаще 

производили циркулярную резекцию 

главного бронха в сочетании с уда­

лением верхней доли легкого - 16 из 

24 больных. 

Больная О., 35 лет, поступила 21 /II 

1975 г. с жалобами на сухой кашель, 

одышку при небольшой физической на­
грузке. 

В октябре 1974 г. перенесла респира­

торное заболевание, после которого оста­

валась слабость. В стационаре при рент­

генологическом обследовании обнару­
жен ателектаз верхней доли правого лег­
кого. При бронхоскопии выявлены гипе­

ремия, кровоточивость и гнойно-фибри­
нозные налеты на слизистой оболочке 

трахеи. Правый верхнедолевой бронх 
обтурирован белесоватой плотной 

тканью, которая выступает в просвет 

правого главного бронха. После лечения 
антибиотиками гиперемия слизистой обо­

лочки трахеи уменьшилась, исчезли гной­

но-фибринозные налеты. Устье правого 

главного бронха при повторной бронхо­
скопии 0,3 см в диаметре, просвет его ще-

левидной формы. При осмотре фибро-

бронхоскопом устье верхнедолевого брон­

ха не выявлено, нижнедолевой и сред-
недолевой бронхи не изменены. Дли­

на суженного участка правого главного 
бронха 0,5 см, хрящевые кольца в обла­
сти стеноза не дифференцируются. В 
промывных водах бронхов дважды найде­

ны кислотоустойчивые палочки, морфо­

логически сходные с микобактериями 

туберкулеза. Начата интенсивная проти­
вотуберкулезная терапия. 

На рентгенограммах верхняя доля 

правого легкого в состоянии ателектаза, 
нижняя доля эмфизематозна. На бронхо-
грамме и электробронхограмме правый 

главный бронх укорочен и сужен до 

0,8 см в диаметре. Правая стенка трахеи 

деформирована на протяжении 2,5 см от 

устья правого главного бронха. Просвет 
правого верхнедолевого бронха 0,1-0,2 см 
в диаметре. Определяется умеренная де­

формация стенок в начальном отделе 
промежуточного бронха. Бронхи нижней 

и средней долей не изменены (рис. 81). 

При бронхоскопии обнаружено суже­

ние устья правого главного бронха до 

0,2 см в диаметре. Слизистая оболочка 

бронха ярко-розовая, отечная, гипертро­

фированная. Стенки трахео-бронхиально-

го угла ригидны. Осмотр долевых брон­
хов не представляется возможным. В 
мазках и промывных водах бронхов ми-

кобактерии туберкулеза не обнаружены. 

Биопсия: картина хронического неспеци­

фического воспаления. 

Диагноз: рубцовый стеноз правого 

главного бронха (II степень) и правого 

верхнедолевого бронха (III степень), по-

видимому, туберкулезной этиологии. 

Ателектаз верхней доли правого легкого. 
Б К (-). 

Операция 13/111 1975 г. - задняя тора-

котомия справа с резекцией V ребра. 

Плевральная полость частично заращена, 

преимущественно в верхних отделах. 

Верхняя доля в состоянии ателектаза. 

При рассечении правого главною бронха 
на расстоянии 0,5 см от трахеи обнаруже-

107