Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 24

Рис. 70. 

Посттрахеостомический 

стеноз трахеи. Схема 

поражения стенки. 

1 — зона стеноза; 2 — зона 

трахеомаляции; 

3 — нормальная зона. 

они полностью замещены соедини­

тельной тканью различной степени 

зрелости. Ближе к нормальным 

участкам отмечаются изъязвление 

слизистой оболочки, метаплазия эпи­

телия, воспалительная инфильтра­

ция, деструкция хрящей (Grillo, 

1969). Эта зона обычно представляет­

ся мягкой, податливой и может быть 

названа зоной трахеомаляции (рис. 

70). В случаях длительного течения 

процесса хрящи могут окостеневать, 

а область стеноза со стороны просве­

та иногда покрывается метаплазиро-

ванным эпителием. 

Стенозы трахеи особенно опасны у 

детей вследствие узости трахеально-

го просвета и склонности слизистой 

оболочки к отеку. Однако и у взрос­

лых они иногда могут привести к вне­

запной смерти из-за асфиксии 

вследствие задержки мокроты кау-

дальнее сужения. 

Основными клиническими симпто­

мами стенозов трахеи являются 

одышка, стридорозное дыхание, ка­

шель, иногда охриплость голоса, циа­

ноз и нарушения вентиляции легких. 

В покое стридор бывает, как пра­

вило, только при уменьшении диа­

метра трахеи до 0,3-0,4 см; при боль­

шем диаметре дыхание компенсиру­

ется в процессе постепенного, мед­

ленного формирования стеноза и 

стридор возникает только при физи­

ческой нагрузке. В отдельных слу­

чаях стеноз трахеи вообще может 

развиваться бессимптомно, а смерть 

от асфиксии трактуется как вызван­

ная не трахеальным стенозом, а сер­

дечной недостаточностью (Attar, 

1969; Miller, 1969). 

При осмотре детей с длительно су­

ществующими стенозами трахеи на­

блюдается отставание в физическом 

развитии вследствие хронической ги­

поксии. Недостаток массы тела бы­

вает обусловлен также трудностями 

с питанием и, в частности, появле­

нием удушья во время еды. 

У больных с субкомпенсированны-

ми и декомпенсированными стеноза­

ми трахеи обращают на себя внима­

ние наклон головы вперед, неподвиж­

ность гортани, участие в дыхании 

вспомогательных мышц шеи и груди. 

По клиническим проявлениям раз­

личают компенсированный, субком-

пенсированный и декомпенсирован-

ный стеноз (В. К. Трутнев, А. И. 

Юнина, 1960). О. М. Авилова (1971), в 

зависимости от степени сужения про­

света трахеи, выделяет раннюю, ком­

пенсированную и декомпенсирован-

ную стадии стеноза. Ранняя стадия 

стеноза трахеи (диаметр более 0,6 см) 

не сопровождается клиническими 

симптомами; стадия компенсирован­

ного стеноза (диаметр менее 0,5 см) 

характеризуется обструктивной эмфи-

96 

земой с декомпенсацией дыхания и 

гемодинамики при минимальной на­

грузке; в стадии декомпенсированно-

го стеноза (диаметр менее 0,3 см) 

присоединяются инфекционные 

осложнения в легких, наблюдается 

нарушение гемодинамики в покое. 

При наличии соответствующего 

анамнеза и характерного стридора 

распознать стеноз трахеи можно на 

основании только клинических дан­

ных. 

Больной Ф., 42 лет, поступил 4/IV 

1972 г. с жалобами на резкое затруднение 

дыхания. 

18/ХП 1971 г. на корабле получил тя­

желую травму черепа. Через 2 сут удале­

на внутричерепная гематома и произведе­
на трахеостомия. На 18-й день деканюли-

рован, а через 1

 1

h мес после деканюля-

ции появилась одышка, которая прогрес­
сивно нарастала. 

При поступлении состояние тяжелое. 

Резко выражен стридор. В дыхании уча­

ствует вспомогательная мускулатура. На 

томограммах почти полная обтурация 

просвета надбифуркационного отдела 
трахеи. 

Диагноз: посттрахеостомический ком­

пенсированный рубцовый стеноз надби­
фуркационного отдела трахеи. 

Операция 9/IV 1972 г. Область стено­

за имеет вид песочных часов и располо­

жена на 2 см краниальнее бифуркации 
трахеи. Протяженность стеноза 2 см. 

Произведена циркулярная резекция сте-
нозированного отрезка трахеи с анасто­
мозом (рис. 71). 

В клинической практике, однако, 

одышку и кашель нередко связывают 

только с заболеваниями легких и не 

предпринимают специальных мето­

дов исследования трахеи. Поэтому 

стенозы трахеи часто диагностиру­

ются поздно. 

Основными специальными диагно­

стическими методами при органиче­

ских стенозах трахеи являются томо­

графия и контрастная трахеография 

в прямой и боковых или косых про­

екциях (рис. 72, 73, 74). Снимки дол­

жны быть сделаны без трахеостоми-

Рис. 71. Операционный 

препарат больного Ф. 

Рубцовый стеноз трахеи. 

Стенка трахеи в области 

стеноза утолщена до 

0,7 см, диаметр отверстия 

0,2 см. 

ческой канюли. При исследовании 

необходимо присутствие врача, кото­

рый должен вновь ввести канюлю в 

трахею, так как ее удаление может 

привести к быстрому сужению тра­

хеотомического отверстия. Лучшая 

документация, как и при опухолях 

трахеи, достигается электрорентге­

нографией (рис. 75). Томография и 

контрастная трахеография позво­

ляют установить уровень, протяжен­

ность и степень стеноза. Трахея в 

области стеноза у большинства боль­

ных приобретает форму песочных 

часов с неровным внутренним конту­

ром из-за наличия грануляционной 

ткани и неравномерного рубцевания 

(И. X. Рабкин, К. Ф. Юдаев, 1974). 

97 

Рис. 72. Трахеограмма. 

Рубцовый стеноз 

среднегрудного отдела 

трахеи (указано стрелкой). 

Всем больным со стенозом трахеи, 

обследуемым в плановом порядке, 

необходима ларингоскопия, а при на­

личии трахеостомы - и нижняя тра-

хеобронхоскопия под местной ане­

стезией. Эндоскопическое исследова­

ние позволяет уточнить особенности 

структуры, и, главное, состояние 

слизистой оболочки трахеи. Однако 

обычная диагностическая трахео-

бронхоскопия под наркозом при суб-

компенсированном и декомпенсиро-

ванном стенозах трахеи опасна в свя­

зи с трудностями перевода таких 

больных с искусственной вентиляции 

легких на самостоятельное дыхание. 

Поэтому трахеобронхоскопия долж­

на быть не только диагностической, 

но и лечебной: стриктуру осторожно 

бужируют тубусом детского бронхо-

скопа, фибробронхоскопом или тон­

кими интубационными трубками, 

98 

Рис. 73. Трахеограмма. 

Рубцовый стеноз 

верхнегрудного отдела 

трахеи (указано стрелкой). 

создавая лучшие условия для выхода 

из наркоза и проведения анестезии 

при последующей операции. 

Эндоскопическая картина рубцово-

го стеноза трахеи характеризуется 

центральным или, чаще, эксцентри­

ческим расположением отверстия и 

более или менее выраженной воспа­

лительной инфильтрацией стенки 

трахеи над местом сужения и на его 

протяжении (рис. 76). 

Методы функционального исследо­

вания - спирография, пневмотахо-

метрия и общая плетизмография -

при субкомпенсированных и деком-

пенсированных стенозах не имеют 

существенного практического значе­

ния и представляют главным образом 

академический интерес. Однако в 

случаях компенсированных стенозов 

данные функциональных исследова­

ний могут быть основными при реше-

Рис. 74. Контрастная 

томотрахеограмма, 

выполненная распылением 

танталового порошка 

(исследование произведено 

проф. А. Алтыпармаковым 

в Софии). Рубцовый стеноз 

среднегрудного отдела 

трахеи. Границы стеноза 

указаны стрелками. 

Рис. 75. 

Электротрахеограмма. 

Рубцовый стеноз 

верхнегрудного отдела 

трахеи. 

нии вопроса о динамике процесса и 
необходимости операции. 

Представление о диагностическом 

значении различных методов распо­

знавания рубцовых стенозов трахеи 

дает материал Andrews и Pearson 

(1973): из 59 больных у 45 (76,5 %) 

диагноз был поставлен по клиниче­

ским симптомам, у 10 (17 %) - при 

рентгенологическом и у 4 (6,8 %) -

при эндоскопическом исследовании. 

Лечение рубцовых стенозов груд­

ного отдела трахеи может быть кон­
сервативным, эндоскопическим и хи­
рургическим, а хирургическое лече­
ние - паллиативным и радикальным. 

Для консервативного лечения пост-

трахеостомических стенозов Other-
sen (1974) у детей с трахеостомой 

оставлял в трахее на срок до 40 дней 
поливиниловую трубку и одновре­

менно проводил курс лечения стеро­

идными препаратами: преднизоло-
ном, триамсинолоном. Преднизолон 
вводили в дозе 4 мг на 1 кг массы те­

ла в сутки в течение 2 нед. В после­
дующие 4 нед дозу постепенно умень­

шали до 1 мг на 1 кг массы тела ре­

бенка. Четырех детей, леченных 

этим методом, удалось деканюлиро-
вать. Очень важно начинать терапию 

до образования плотного рубца. 

Эндоскопическое лечение заклю­

чается в расширении стенозирован-

ного участка бронхоскопическими 

тубусами, эндотрахеальными трубка­

ми, а также бужами и баллонными 
катетерами Фогарти, которые вводят 
через бронхоскоп или имеющуюся 

трахеостому (А. Я. Галебский, 1912): 

П.Л.Мануйлов, 1928; Holinger, 

Johnston, Basinger, 1950; May. 1969, и 

др.). Расширение нередко приходится 

повторять десятки раз на протяже-

99