Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 23

Рис. 67. 

Трахеобронхограмма. 

Врожденный стеноз левого 

главного бронха III степени 

и правого главного бронха 

II степени. 

селезенки, атрезией заднего прохода, 

фиброзно-кистозным перерождением 

поджелудочной железы, адипозо-ге-

нитальной дистрофией, врожденны­

ми пороками сердца и легких. 

Основными клиническими проявле­

ниями врожденного стеноза трахеи 

являются одышка и стридорозное 

дыхание, которые появляются или 

непосредственно после рождения, 

или значительно позже при дополни­

тельном, иногда минимальном суже­

нии просвета за счет отека слизистой 

оболочки трахеи, сдавления извне 

либо других причин. Для уточнения 

диагноза производят томографию и 

трахеобронхоскопию. Без лечения 

дети с клинически выраженным 

врожденным стенозом трахеи почти 

всегда умирают в периоде новорож­

денное™ или в первые годы жизни. 

Поэтому коррекцию порока нужно 

стараться производить возможно 

раньше. Опыт резекции и пластики 

трахеи при врожденном стенозе 

исчисляется единичными операциями 

(Cantrell, Guild, 1964; De Lima, 1969; 

Sumida, Fonkalsrud, 1971). Такими же 

редкими являются сообщения об опе­

ративных вмешательствах у больных 

с врожденным бронхостенозом 

(Г. Л. Феофилов, 1965). 

Мы предприняли попытку хирургиче­

ского лечения распространенного цирку­
лярного стеноза трахеи у девочки 13 лет 
путем вшивания в разрез мембранозной 
части трахеи заплаты из реберного хря­
ща и мышечно-надкостничного лоскута 
на ножке. Больная умерла на 6-й день по­

сле операции от несостоятельности швов 

трахеи и гнойного трахеобронхита. Мы 

произвели также пульмонэктомию у боль­

ной с врожденным стенозом левого глав­
ного бронха, диаметр которого не превы­
шал 0,2-0,3 см. 

Основные этиологические факто­

ры приобретенных органических пер­

вичных стенозов трахеи и бронхов 

следующие: 1) трахеостомия и дли­

тельная интубация; 2) травмы - меха­

нические, физические (ожог, лучевая 

терапия) и химические; 3) воспали­

тельные процессы - неспецифиче­

ские и специфические (туберкулез, 

сифилис, склерома, актиномикоз); 4) 

различные операции на органах шеи 

и грудной полости; 5) инородные 

тела. 

По морфологическим признакам 

первичный органический стеноз тра­

хеи и бронхов бывает грануляцион­

ным и Рубцовым, а в зависимости от 

диаметра просвета - I, II и III степе­

ни. При стенозе I степени диаметр 

просвета уменьшен не более чем на­

половину, при стенозе II степени он 

уменьшен на

 1

/2-

2

1з, а при стенозе III 

степени - более чем на

 2

/з. 

В клинической хирургии наиболь­

шее значение имеют рубцовые стено­

зы трахеи и бронхов. 

92 

Рубцовые  с т е н о з ы 

Наиболее часто рубцовые стенозы 

трахеи являются следствием трахео-
стомии, интубации и длительной 
искусственной вентиляции легких. 

Рубцовые стенозы трахеи после 

трахеостомии известны очень давно 

и фактически имели место в боль­
шинстве случаев так называемой за­

трудненной деканюляции. За послед­

ние 15 лет сообщения об этих стено­

зах участились в связи с введением в 

широкую практику канюль с надув­
ными манжетками и длительной 
искусственной вентиляции легких. 

Достижения современной реанима­

тологии позволяют спасать многих 
тяжелейших больных, однако у неко­
торых из них в дальнейшем развива­

ются рубцовые стенозы трахеи. 

Частота возникновения стенозов 

после трахеостомии и длительной 
искусственной вентиляции легких на 

большом статистическом материале 

варьирует весьма широко - от 0,2 до 

20 % и в среднем равна 3-4 %. 

В зависимости от локализации раз­

личают 3 типа посттрахеостомиче-

ских стенозов трахеи: в области са­

мой трахеостомы, на уровне надув­
ной манжетки и у конца трахеосто­
мической канюли (рис. 68). 

Andrews, Pearson (1973) в течение 

1963-1970 гг. наблюдали 59 больных 

со стенозом трахеи после трахеосто­

мии. У 35 из них стеноз возник на 

уровне трахеостомы и у 24 - на уров­

не надувной манжетки трахеостоми­
ческой канюли. Диаметр стенозиро-
ванного участка у большинства боль­
ных был менее 0,5 см. Grillo (1973) 

наблюдал 81 больного с Рубцовым 

стенозом трахеи после длительной 

искусственной вентиляции легких; у 
53 из них поражение было на уровне 

манжетки, у 22 - на уровне стомы и у 

6 - на обоих участках. 

Иногда рубцовый стеноз возникает 

у нижнего конца трахеостомической 

канюли, введенной в концевую тра-

хеостому после экстирпации гортани. 

Рис. 68. Типичные места 

стенозов трахеи при 

трахеостомии с 

длительной искусственной 

вентиляцией легких. 

1 - область стомы; 

2 - область манжетки; 

3 — область конца канюли. 

Больной Ш.. 53 лет, поступил 12/XI 

1971 г. с жалобами на затруднение дыха­

ния. 

В октябре 1970 г. произведена экстир­

пация гортани по поводу рака с оставле­

нием концевой трахеостомы. В течение 

3 мес после операции через стому была 

введена трахеостомическая канюля. Ды­

хание оставалось свободным. В августе 

1971 г. появилась одышка - вначале при 

физической нагрузке, а затем и в покое. 

Обнаружено сужение трахеи грануляция­

ми на уровне конца бывшей трахеостоми­

ческой канюли. Произведено эндоскопи­

ческое удаление грануляций с примене­

нием криохирургической методики. За­

труднение дыхания уменьшилось, однако 

затем вновь стало нарастать. 

При осмотре трахеи через трахеосто-

му в 3 см от ее края не задней стенке тра­

хеи виден плотный рубец, суживающий 

просвет наполовину. На трахеограммах 

определяется стеноз трахеи протяжен-

93 

ностью около 2 см соответственно уров­
ню 11-1II грудного позвонка. 

Операция 22/XI 1971 г. - срединный 

разрез на шее от стомы до яремной вы­
резки. Рассечен перешеек щитовидной 

железы. Выделена область стомы. Тра­

хея мобилизована с вентральной и боко­
вых сторон до бифуркации. Краниальный 

отрезок трахеи со стомой и областью 
стеноза отсечен (8 хрящевых полуколец). 

В области яремной ямки сформирована 
новая концевая трахеостома. 

Гистологическое исследование уда­

ленного отрезка трахеи: картина рубцо-

вого стеноза без признаков опухолевого 

роста. Послеоперационный период без 
осложнений. 14/ХП выписан в удовлетво­

рительном состоянии. 

Этиологические факторы и патоге­

нез посттрахеостомических стенозов 

изучали многие морфологи, ларинго­

логи, хирурги, анестезиологи, реани­

матологи. При этом подвергались 

анализу различные местные и общие 

моменты, которые способствуют 

развитию стеноза, и были установле­

ны следующие факты: 

1. Высокие трахеостомы, иссече­

ние участков хрящей и применение 

сложных лоскутных способов вскры-

Рис. 69. Трахеостомическая 

канюля Келена-Уилкинсона 

с самораздувающейся 

пористой манжеткой. 

Перед введением канюли 

воздух из нее удаляют 

путем отсасывания 

шприцем. Давление 

манжетки на стенку 

трахеи всегда равномерное, 

не превышающее 20 мм 

рт. ст. 

тия трахеи чаще приводят к стенозам 

в области трахеостомы, чем простое 

вскрытие трахеи поперечным или 

продольным разрезом каудальнее пе­

решейка щитовидной железы (Jack­

son, 1921; Deverall, 1967, и др.). 

2. Большие окончатые дефекты 

трахеальной стенки на протяжении 

трех и более хрящей могут в процес­

се заживления приводить к стенозу. 

Дефекты хрящей заполняются фи­

брозной тканью, которая не обеспе­

чивает должной ригидности стенки, 

сморщивается, стягивает оставшиеся 

края хрящей и образует треугольный 

стенозирующий рубец (Nelson, 1958; 

Goldberg, Pearson, 1972). 

94 

В экспериментах на животных 

Murphy, McLean, Dobell (1966) пока­

зали, что одной из причин стеноза 

при больших окончатых дефектах 

трахеи может быть также выступа-

ние длинной надувной манжетки в 

мягкие ткани шеи с раздвиганием 

и деформацией хрящей в области 

стомы. 

3. Широкий диаметр канюли, 

слишком большая кривизна и травма-

тизация стенки трахеи концом каню­

ли имеют существенное значение в 

развитии стеноза (Andrews, Pearson, 

1971; Pichlmaier, Schaudig, 1972; Gol­

dberg, Pearson, 1972). 

4. Герметичное ушивание раны 

мягких тканей вокруг трахеостоми-

ческой канюли способствует про­

грессированию инфекции, возникно­

вению перихондрита и стеноза (Put­

ney, 1955). 

5. Давление раздутой манжетки, 

даже самое минимальное, и травма-

тизация трахеи при работе дыхатель­

ного аппарата могут вызвать воспа­

лительную реакцию, а при длитель­

ном воздействии - некроз слизистой 

оболочки и трахеального хряща. По­

гибший хрящ рассасывается и заме­

щается грануляционной тканью. 

Для уменьшения давления манже­

ток на стенку трахеи предлагают раз­

дувать их под давлением не выше 

20-40 мм рт. ст. (Naef, 1971), приме­

нять специальные манжетки с пере­

менным давлением (Pichlmaier, 

Schaudig, 1972) или самораздувающи­

еся манжетки с низким давлением 

(рис. 69). 

6. Длительность пребывания каню­

ли в трахее имеет определенное зна­

чение в развитии стеноза. Однако 

явной прямой зависимости между 

сроком нахождения канюли в трахее 

и частотой стенозов установить не 

удается. Так же широко варьирует 

время между деканюляцией и появле­

нием клинических признаков стено­

за - от нескольких дней до многих 

месяцев. Чаще всего проходит от 

1

 х

/г до 3 мес. 

7. Возраст, общее состояние боль­

ных, реакция на инфекцию и особен­

ности процессов регенерации имеют 

существенное значение. 

Carcassone, Dor, Aubert, Kreitman 

(1973) не наблюдали стенозов ни у 

одного из 524 детей и новорожден­

ных, находившихся в отделении 

интенсивной терапии на искусствен­

ной вентиляции легких свыше 48 ч

1

. 

Вероятно, это связано с примене­

нием трубок и канюль без надувных 

манжеток, а также с эластичностью 

и большей жизнеспособностью тка­

ней трахеи у детей. У пожилых боль­

ных, лиц с нарушениями гемодинами­

ки, артериальной гипотензией, хро­

ническими легочными нагноениями 

стенозы возникают чаще вследствие 

большего предрасположения к изъяз­

влению и ишемическому некрозу 

слизистой оболочки трахеи с после­

дующим хондритом и локальной тра-

хеомаляцией. 

Florange, Muller, Forster (1965) вы­

деляют 4 стадии воздействия трахео-

стомической канюли на стенку тра­

хеи в условиях инфекции: I стадия -

поверхностное раздражение и воспа­

ление слизистой оболочки, вызван­

ное канюлей или манжеткой; II ста­

дия - вовлечение в процесс подсли-

зистого слоя и хрящей; III стадия -

обнажение хряща, тромбоз вен и 

лимфатических сосудов; IV ста­

дия - некроз стенки трахеи, пери-

трахеит, медиастинит. 

Наружный диаметр трахеи при 

посттрахеостомических стенозах 

уменьшен незначительно, а стенка 

резко утолщена за счет разрастания 

грануляционной и рубцовой ткани со­

ответственно слизистой оболочке, 

подслизистому слою и разрушенным 

хрящам. При стенозах в области сто­

мы это утолщение обычно наблюда­

ется на вентральной и частично боко­

вых стенках трахеи, а при стенозах 

на уровне манжетки, как правило, 

бывает циркулярным. В наиболее 

измененной зоне слизистая оболоч­

ка, железы и хрящи не выявляются -

1

 "J. Ptediatr. surg.", 1973, v. 8, No. 

1, p. 1-8. 

95