Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 25

нии многих месяцев, что  т р е б у е т 

большого терпения от  б о л ь н о г о и 

врача.  П р и м е н я е т с я  т а к ж е иссечение 
рубцовой ткани в области стеноза 

специальным длинным  н о ж о м через 
б р о н х о с к о п , выкусывание бронхо­

скопическими щипцами, удаление 

грануляционной и рубцовой ткани че­
рез  б р о н х о с к о п ультразвуковым вол­
новодом  ( Б . В.  П е т р о в с к и й , В. И. 

Петров, В. И.  Л о щ и л о в , 1972; П. П. 

Лаветский, Г. С.  П р о т а с е в и ч , 1975; 

В. М. Павловский, 1975, и др.). 

Больной А.. 54 лет, поступил 9/V11 

1970 i. с жалобами на затрудненное дыха­

ние через трахеостомическую канюлю. 

В феврале 1967 г. был сбит автобу­

сом. Срочно наложена трахеостома. Че­

рез 3 нед канюля удалена. Вскоре появи­

лись признаки затрудненного дыхания и 

повторно наложена трахеостома. В даль­
нейшем дважды безуспешно производи-

Рис. 76. Эндофото. 

Рубцовый стеноз грудного 

отдела трахеи. 

лись попытки деканюляции. При обсле­
довании у нижнего конца трахеостомиче-

ской канюли обнаружено разрастание 

грануляций и рубцовой ткани. Произведе­

но иссечение рубцов гортани и трахеи, 
однако деканюлировать больного не уда­

лось. 

При поступлении в клинику состояние 

удовлетворительное. На томограммах су­

жение просвета верхнегрудного отдела 
трахеи на протяжении 2 см. При трахео-
скопии через стому просвет сужен на

 1

/з 

за счет образования хрящевой плотности 

с гладкой поверхностью, находящегося 

на 3 см каудальнее трахеостомы. 

Диагноз: посттрахеостомический руб­

цовый стеноз трахеи I степени на границе 
шейного и [рудного отдела. 

10/XI 1970 г. под наркозом через рот 

введен тубус бронхоскопа. После осмот-

100 

pa области стеноза тубус подтянут и ею 

конец установлен на уровне голосовых 

складок для искусственной вентиляции 

легких. В стому введен ларингоскоп Ме-

зрина. Через него проведен ультразвуко­

вой волновод и осторожными полукруго­

выми движениями рубцовая ткань, стено-

зирующая просвет трахеи, иссечена. 

Кровотечения не было. Дыхание значи­

тельно улучшилось. 25/XI произведено 

повторное иссечение рубцовой ткани по 

описанной методике. При контрольной 

трахеобронхоскопии 10/XII установлено, 

что просвет трахеи не сужен и свободно 

пропускает тубус № 13 бронхоскопа. 

Явления трахеобронхита уменьшились. 

На томограммах просвет обычной ши­

рины. 

Различные способы расширения 

стенозированного участка трахеи по­

зволяют улучшить вентиляцию лег­
ких, уменьшить трахеобронхит и по­
этому оказываются очень полезными 

даже в тех случаях, когда полная ли­

квидация стеноза не достигается и 
приходится ставить вопрос о хирур­
гическом вмешательстве. 

Паллиативное хирургическое лече­

ние Рубцовых стенозов грудного 

отдела трахеи включает два способа: 

1. Оставление в трахее на длитель­

ный срок трубок из тантала, витал­

лия или пластмассы с их фиксацией 

через кожу. 

2. Наложение трахеостомы и про­

ведение через суженный участок на 

срок до года длинной трахеостомиче-

ской канюли. 

Радикальное хирургическое лече­

ние рубцовых стенозов шейного 
отдела трахеи (гортанно-трахеальных 
и трахеальных) имеет давнюю исто­
рию и детально разработано хирурга­

ми и главным образом ларинголога­
ми. В основном при таких стенозах 
производят этапные операции расши­

рения просвета трахеи и местной пла­

стики с использованием кожи, сво­
бодных хрящевых и костных транс­

плантатов (А. Ф. Иванов, 1925; 
Н. А. Ильяшенко, 1929; А. Э. Рауэр, 

1940; Я. С. Бокштейн, 1948; 

Н. Н. Усольцев, 1950; Н. А. Паутов, 

1951; Ф. М. Хитров, 1963; А. И. Юни-

на, 1963, и др.) 

Принципы хирургического лечения 

стенозов грудного отдела трахеи 
иные. Этапные операции здесь не­
пригодны, а одномоментные местные 
пластические операции в виде расши­
рения просвета путем вшивания 
армированного кожного лоскута Ге-
бауэра или окончатой резекции тра­

хеи с поперечным швом очень слож­

ны, не всегда осуществимы и риско­
ванны. Единичные случаи циркуляр­
ной резекции с протезированием по 

Гебауэру (Longefait, Hartung, 1960) 

малоубедительны в отношении стой­
кой эффективности. В связи с этим 
радикальное хирургическое лечение 

стенозов грудного отдела трахеи со­

стоит только в циркулярной резек­
ции области стеноза с последующим 
анастомозом конец в конец. 

Радикальная операция показана 

при неэффективности эндоскопиче­
ского лечения вследствие неумоли­

мой тенденции к рубцеванию или 

отсутствия в области стеноза хряще­

вого остова - локальной трахеома-

ляции (Shaw, Paulson, Kee, 1961; 
Grillo, 1969). 

Оригинальный способ лечения Руб­

цовых стенозов трахеи в тех слу­
чаях, когда невозможно выполнение 
циркулярной резекции с анастомо­

зом, предложил в 1972 г. Meyer. Спо­

соб состоит в том, что в стенозиро-

ванный участок вшивают реберный 
хрящ, окутанный слизистой оболоч­
кой щеки. 

При декомпенсированном стенозе в 

последнее время мы всегда считаем 

желательной предоперационную под­

готовку: расширение области стеноза 
эндоскопическим методом и санацию 

трахео-бронхиального дерева с 

целью ликвидации или уменьшения 
воспалительных изменений. Экстрен­
ные операции по поводу рубцовых 
стенозов трахеи в условиях резко 
выраженного трахеобронхита не 
оправданы и, как правило, не долж­
ны иметь места. 

101 

Значительный опыт в радикальном 

хирургическом лечении Рубцовых 

стенозов грудного отдела трахеи в 

Советском Союзе имеет О. М. Ави­

лова (1975) - 10 операций, а за рубе­

жом - V. Dor и др. (1971), Grillo 

(1973) - 55 операций, Pearson 

(Pearson, Thompson, Weissberg e.a., 

1974) - 60 операций. Мы оперировали 

24 больных с Рубцовыми стенозами 

трахеи, из них девять - после трахео-

стомии и длительной искусственной 

вентиляции легких. 

Больная М., 44 лет, поступила 25/VIII 

1972 г. с жалобами на резкое затруднение 

дыхания. Заболела остро 9/V 1972 г. -

резко повысилась температура тела и на­
ступила потеря сознания. Машиной ско­
рой помощи доставлена в одну из город­
ских больниц с диагнозом менингококко-
вого менингита. В целях реанимации про­
изведена трахеостомия. В течение 16 

дней в трахее находилась трахеостомиче-

ская канюля, через которую первые 5 

дней проводили искусственную венти­

ляцию легких. 23/V больная деканюлиро-
вана, а в начале июня появились призна­
ки затруднения дыхания, которые нарас­

тали. 12/VI вновь наложена трахеостома, 

27/VII - повторная деканюляция. Вновь 
стала быстро нарастать одышка. 

При поступлении состояние тяжелое. 

Резко выраженная инспираторная одыш­

ка. Дыхание шумное, слышно на рассто­
янии. При томографии трахеи на уровне I 

грудного позвонка определяется цирку­

лярное сужение просвета с почти полным 
его закрытием на протяжении 2 см. 

Диагноз: посттрахеотомический руб-

цовый стеноз верхнегрудного отдела тра­
хеи III степени, декомпенсация дыхания. 

Операция 28/VIII - срединная продо­

льно-поперечная стернотомия. Область 
рубцового сужения трахеи имеет вид пе­
сочных часов. Протяженность стеноза 
около 1,5 см на уровне плече-головного 
ствола. Произведена циркулярная резек­
ция стенозированного отрезка трахеи 
длиной 1,5 см (3 хрящевых полукольца). 

Наложен анастомоз конец в конец. 

При осмотре препарата обнаружено, 

что диаметр просвета трахеи равен 
0,2 см. 

Послеоперационный период без 

осложнений, при томографии трахеи и 

Рис. 78. 

Электротрахеобронхо-

грамма. Склерома трахеи 

и главных бронхов. Диагноз 

подтвержден биопсией и 

гистологическим 

исследованием. 

трахеобронхоскопии патологии не выяв­
лено. 5/Х выписана в удовлетворитель­

ном состоянии. 

Типичные фотографии резециро­

ванных отрезков трахеи у больных с 

Рубцовыми посттрахеостомическими 

стенозами представлены на рис. 77. 

Основной причиной рубцовых сте­

нозов крупных бронхов является пе­

ренесенный туберкулез. Гораздо ре­

же рубцовые стенозы наблюдаются 

после травм, неспецифических воспа­

лительных процессов и склеромы 

(рис. 78). 

Частота специфического пораже­

ния стенки бронхов при различных 

формах туберкулеза за последние де­

сятилетия уменьшилась и, по данным 

103