Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 43

Рис. 130. Эндофото того 

же больного. Опухоль на 

правой боковой стенке 
трахеи. 

Иногда рубцовые стенозы трахе-

альных анастомозов возникают без 

каких-либо очевидных причин и, воз­

можно, обусловлены индивидуальной 

тенденцией к избыточному развитию 

фиброзной ткани в области операци­

онных ран. 

Среди принципов профилактики 

Рубцовых стенозов, вытекающих из 
их патогенеза, важно подчеркнуть 

опасность наложения швов в зоне 

воспаленных тканей. Поэтому осо­

бую роль играет предоперационное 

эндоскопическое лечение для ликви­

дации или хотя бы уменьшения явле­

ний трахеобронхита. 

В последнее время при Рубцовых 

стенозах трахеальных анастомозов и 

рецидивах опухолей после циркуляр­
ных резекций разработаны в экспе­

рименте (П. Червеняков, 1972; 

Schaudig, 1969) и стали применяться в 

клинике повторные резекции трахеи 
(М. И. Перельман. 1972; О. М. Ави­
лова, 1975). Andrews, Pearson (1973) 
произвели повторные резекции по 
поводу рубцового стеноза трахеаль-

ного анастомоза у 7 больных, причем 
у пяти получили хорошие резуль­

таты . 

Мы выполнили повторные резек­

ции у 3 больных с рецидивами опухо­
лей. У одного из них во время двух 
операций резецировано 10 хрящевых 

полуколец. 

Больной Б., 40 лет, поступил 11/XI 

1966 i. с жалобами на затруднение дыха­

ния, сухой кашель, кровохарканье. Болен 

с июня 1963 г.. лечился амбулаторно с 

диагнозом бронхита. В 1965 г. присоеди­

нились кровохарканье и легочные крово-

174 

течения. При двусторонней бронхогра­

фии причина кровохарканья не найдена. 
Состояние прогрессивно ухудшалось, за­

труднение дыхания нарастало. 

При поступлении состояние средней 

тяжести. Инспирагорная одышка, стри-
дор. Дыхание слышно на расстоянии. 

При рентгенологическом исследова­

нии в среднегрудном отделе трахеи обна­

ружена опухоль округлой формы с чет­
кими контурами, почти полностью за­

крывающая просвет (рис. 129). Трахео-

бронхоскопия: на расстоянии 8 см от го­

лосовых складок опухоль мягкой консис­

тенции, с гладкой поверхностью, исходя­

щая из правой стенки трахеи (рис. 130). 

Биопсия опухоли выявила карциноид. 

После трахеобронхоскопии состояние 

больною ухудшилось. Наступила деком­

пенсация дыхания, и 17/Х1 он экстренно 
оперирован. 

Боковая торакотомия по пятому меж-

реберью справа. Перевязана и рассечена 

дуга непарной вены. Вскрыта медиасти-

нальная плевра. Блуждающий нерв взят 
на держалку и отведен в сторону. В груд­

ном отделе трахеи обнаружена плотная 

опухоль с гладкими наружными контура­

ми. Каудальный край опухоли находится 
в 2 см от карины. 

Выделен в взят на держалку правый 

главный бронх. Через сделанное в нем 

отверстие в левый главный бронх введена 

интубационная трубка, соединенная с 

системой шунт-дыхания. Грудной отдел 

трахеи мобилизован и вскрыт по мембра-

нозной стенке у нижней границы опухо­
ли, которая имеет размеры 4x3x1,5 см и 

исходит из правой стенки трахеи. Произ­

ведена циркулярная резекция трахеи на 
протяжении 4 хрящевых полуколец. Пос­
ле дополнительной мобилизации крани­
ального отрезка трахеи и области бифур­
кации наложен трахеальный анастомоз 

узловыми швами (хромированный кет­

гут). Область анастомоза плевризиро-

вана. 

Гистологическое исследование препа­

рата подтвердило диагноз карциноида 
трахеи с выраженным инфильтрирую­

щим ростом и прорастанием всех слоев 
стенки трахеи. 

Послеоперационный период неослож-

ненный. Рана зажила первичным натяже­
нием. 

При рентгенологическом и бронхологи-

ческом исследовании через месяц после 

операции просвет анастомоза округлой 

Рис. 131. Томограмма 

трахеи того же больного. 

Опухоль по правому 

контуру 
надбифуркационного 

отдела трахеи. 

формы, 1,3 см в диаметре. 30/ХП выпи­
сан в удовлетворительном состоянии. 

При контрольном обследовании в 

1968 г. патологии не выявлено. В 1971 г. 

имело место однократное кровохарканье. 

В 1973 г. появились сухой кашель и про­

жилки крови в мокроте. 

Повторно обследован в сентябре 

1973 г. При трахеобронхоскопии диагно­

стирован рецидив карциноида трахеи. 
Проводилось лечение путем эндоскопиче­

ского удаления опухоли с прижиганием 
ее основания. Состояние улучшилось, 

кровохарканье прекратилось. При по­

вторном обследовании в декабре 1973 г. 
рентгенологически и эндоскопически вы­
явлен рост опухоли в области анастомо­

за, на 2 см краниальнее бифуркации тра­

хеи (рис 131, 132). Опухоль имеет строе­

ние карциноида с цилиндроматозными 
структурами. 

175 

Рис. 132. Эндофото того 

же больного. Рецидив 

опухоли на правой стенке 

трахеи в области 

анастомоза. 

Рис. 133. Эндофото того 

же больного после 

повторной операции. В 

области трахеального 

анастомоза в 

надбифуркпционном отделе 

виден циркулярный рубец. 

В связи с признаками малигнизации 

опухоли и неэффективностью эндоскопи­

ческого лечения больной 16/1 1974 г. опе­

рирован повторно. 

Торакотомия задним доступом справа 

по ложу резецированного IV ребра. 

Плевральная полость заращена. С боль­

шими техническими трудностями выделе­

ны и взяты на держалки трахея, оба глав­

ных бронха, а также правый верхнедоле­

вой и промежуточный бронхи. При реви­

зии на правой стенке грудного отдела 

трахеи в 2 см от бифуркации обнаружена 

опухоль, прорастающая стенку трахеи и 

имеющая протяженность около 2,5 см. 

Произведена мобилизация всего грудного 

отдела трахеи, а также обоих главных 

бронхов, правого верхнедолевого и про­

межуточного бронхов. Вместе с опу­

холью резецировано 6 хрящевых полуко­

лец трахеи. Между оставшимися отрезка­

ми трахеи без натяжения наложен ана­

стомоз узловыми лавсановыми швами. 

Во время наложения швов на фиброзно-

хрящевую часть вентиляция легких осу­

ществлялась путем введения интубацион-

ной трубки системы шунт-дыхания в кау-

дальный отрезок трахеи с пероидическим 

ее извлечением. На мембранозную часть 

швы наложены на оро-трахеальной труб­

ке. Проверка под слоем жидкости показа­

ла, что анастомоз герметичен. Линия 

швов анастомоза плевризирована лоску­

том париетальной плевры. 

При гистологическом исследовании 

опухоли установлена цилиндрома с участ­

ками карциноидного типа. Рентгенологи­

ческое и бронхологическое исследование 

через месяц после операции показало, 

что просвет трахеи свободен. Анастомоз 

в хорошем состоянии (рис. 133). В удо­

влетворительном состоянии 15/II выпи­

сан. 

Возможность повторных резекций 

трахеи является основанием для ре­

гулярного (2 раза в год) эндоскопиче­

ского контроля области анастомоза у 
ряда больных, оперированных по по­
воду опухолей, с целью своевремен­
ной диагностики иногда возника­
ющих рецидивов. 

Летальность после резекции груд­

ного отдела трахеи во многом за­
висит от характера патологии. Она 
выше при злокачественных опухолях 
и значительно ниже при доброкачест­
венных опухолях и Рубцовых стено­

зах. В среднем госпитальная леталь­

ность равна 15 %. По нашим данным, 

из 51 оперированных больных умер­
ли 9 человек. Причинами смерти в 4 
случаях было аррозионное кровоте­

чение из плече-головного ствола, в 

трех - расхождение трахеального 

анастомоза и в двух - тромбоэмболия 

легочной артерии.