Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 20

жены клетки эпидермоидного ороговева-
ющего рака. 

Операция 21 /IV 1965 г. Верхняя доля 

плотная, сращена в области верхушки с 
париетальной плеврой. Определяется 
уплотнение по ходу верхнедолевого брон­

ха. Произведено удаление верхней доли с 

циркулярной резекцией главного и ниж­

недолевого бронхов. Бронхиальный ана­

стомоз укреплен лоскутом из перикарда, 

который проложен между стенкой легоч­
ной артерии и линией швов на бронхе. 

Нижняя доля хорошо расправилась. 

При гистологическом исследовании 

обнаружен рак, имеющий строение эпи­

дермоидного, а местами аденокарциномы. 

Метастазы не найдены. 

Контрольная бронхоскопия через 27 

дней после операции: состояние анасто­

моза хорошее, линия его полностью эпи-

телизирована. При цитологическом 

исследовании соскоба с линии анастомоза 

элементов опухоли не обнаружено. 

Выписан 10/VI в удовлетворительном 

состоянии. В последующие 7 лет после 

операции не болел, находился под наблю­
дением онколога, работал. 

В мае 1971 г. при флюорографии обна­

ружена тень в правом легком. 28/ХП 

1971 г. повторно поступил в клинику. На 

рентгенограммах и томограммах в обла­

сти деления правою верхнедолевого 
бронха патологическая тень с нечеткими 

контурами (рис. 53). При бронхоскопии 
патологии не обнаружено. Произведена 

катетеризация 2-го сегментарного бронха 
справа. В аспирационном материале обна­

ружены клетки эпидермоидного неорого-
вевающего рака. 

Диагноз: эпидермоидный неорогове-

вающий рак 2-го сегментарного бронха 

справа с преимущественно перибронхи-
альным ростом. Ателектаз второго сег­

мента с распадом. Состояние после уда­

ления верхней доли легкого с циркуляр­

ной резекцией главного и нижнедолевого 
бронхов по поводу эпидермоидного рака -
аденокарциномы - 7 лет назад. 

Операция 17/II 1972 г. После торако-

томии справа обнаружена опухоль II сег­
ментарного бронха с переходом на верх­
недолевой бронх. Лимфатические узлы в 
корне легкого и средостении макроскопи­

чески не изменены. Удалена верхняя до­

ля (рис. 54, 55). 

Гистологическое исследование: эпи­

дермоидный неороговевающий рак с ме-

80 

тастазами в бронхо-пульмональные лим­

фатические узлы. Через 2 года после по­
вторной операции рецидива и метастазов 
нет (рис. 56)

1

. 

Подобные операции являются еди­

ничными (Sorensen, 1972) и показы­
вают значение резекции и пластики 
бронхов для сохранения легочной 

ткани и возможности операции на 

второй стороне. 

Отдельного рассмотрения заслу­

живают так называемые расширен­
ные или, правильнее, комбинирован­
ные операции при бронхо-легочном 
раке. Этот вопрос неоднократно ста­
вился и по-разному решался в совет­
ской и зарубежной литературе 
(И. С. Колесников, Б. В. Щерба, 

1969; М. В. Шеляховский, 1964; 

Б. Е. Петерсон, 1971; Konrad, 

Sadoni, 1970; Folk, 1971; Sulzer e.a., 

1971

2

 и др.). 

Применительно к реконструктив­

ным вмешательствам на бронхах при 

раке изредка производимыми комби­

нированными операциями, которые 
расширяют возможности сохранения 

одной или двух долей легкого, явля­

ются: 1) лоб- или билобэктомия с ре­

зекцией главного бронха, боковой 

стенки трахеи или карины; 2) лобэк-

томия с резекцией главного бронха и 

циркулярной или окончатой резекци­

ей легочной артерии. 

Дополнительную резекцию боко­

вой стенки трахеи и карины произво­

дят обычно только справа при рако­

вом поражении устья верхнедолевого 

и значительной части главного брон­
хов. Мы выполнили такие операции 8 
больным без летальных исходов в по­
слеоперационном периоде. Из этих 
больных лишь один жил 5 лет после 
операции. 

Опытом применения лобэктомии с 

резекцией бронха и легочной артерии 
при раке располагают Н. Д. Гарин, 

В. В. Родионов, И. А. Максимов, 
В. И. Шевелев (1968) - 4 операции, 
В. П. Харченко (1969) - 8 операций, 

Johnston, Jones (1959) - 8 операций, 

1

 24/111 1972 г. демонстрирован 

М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой 

и Т. Н. Седовой на 1942-м заседании Хи­

рургического общества Москвы и Мо­

сковской области. 

2

 "Ann. chir r thorac. cardiovasc.". 

1971, v. 10. No. 4. p. 375-380. 

Рис. 54. Схема операций, 

произведенных у того же 

больного. Верхняя 

лобэктомия слева с 

циркулярной резекцией 

главного и нижнедолевого 

бронхов и верхняя 

лобэктомия справа. 

Рис. 55. Операционный 

препарат того же 

больного. Вид с дорсальной 

стороны. Верхнедолевой, 

1-й и 2-й сегментарные 

бронхи вскрыты. Рак 2-го 

сегментарного бронха. 

Рис. 56. Рентгенограмма 

легких того же больного 

через 9 лет после операции 

слева и через 2 года после 

операции справа. Оба 

легких воздушны. 

Thompson (1967) - 7 операций. Дру­

гие авторы имеют только отдельные 

наблюдения. Нами выполнено 10 та­

ких операций у больных бронхо-ле-

гочным раком. Показаниями к резек­

ции легочной артерии было прорас­

тание или интимное сращение не­

большой раковой опухоли верхнедо­

левого бронха, его сегментарных вет­

вей или пораженного метастазом 

одиночного лимфатического узла со 

стенкой артерии. Циркулярная ре­

зекция левой легочной артерии про­

изведена 3 больным, окончатая ре­

зекция левой легочной артерии - 4 и 

окончатая резекция правой легочной 

артерии - 3 больным. Во всех слу­

чаях только комбинированная ре­

зекция бронха и легочной артерии 

позволяла избежать пульмонэкто-

мии. 

Изучение отдаленных результатов 

10 операций лобэктомии с резекцией 

бронха и легочной артерии показало, 

что только двое больных живут бо­

лее 4 лет после вмешательства. Поэ­

тому показания к резекции легочной 

артерии мы теперь ставим крайне 

редко и почти исключительно в слу­

чаях, когда пульмонэктомия явно 

противопоказана, а необходимость 

резекции артерии выявляется уже по 

82 

• 

ходу производимой лобэктомии с ре­

зекцией бронха. 

Основными противопоказаниями к 

лобэктомии с резекцией бронха при 

бронхо-легочном раке являются: 1) 

вовлечение в опухолевый процесс 

справа верхней и нижней или всех 

трех долей, а слева - обеих долей 

легкого; 2) обширное распростране­

ние раковой или вторичной воспали­

тельной инфильтрации по бронхам, 

при которой радикальное иссечение 

несовместимо с возможностью вос­

становления вентиляции одной из 

долей легкого. 

В решении этих вопросов большое 

значение имеет опыт оперирующего 

хирурга. При недостаточном опыте 

показания к резекции бронхов лучше 

не расширять. 

Ранее резекцию бронха при раке 

нередко производили не циркулярно, 

а клиновидно (Paulson, Shaw, Kee, 

1955, и др.). Однако клиновидные ре­

зекции часто оказываются недоста­

точно радикальными и иногда сопро­

вождаются резкими деформациями 

бронхов. В связи с этим большинство 

хирургов, в том числе и мы, уже око­

ло 10 лет перестали применять кли­

новидные резекции и делаем только 

циркулярные резекции бронхов. 

. 

Рис. 57. Рентгенограмма 

легких больного Б. 

Ателектаз верхней доли 

правого легкого. 

Послеоперационная летальность в 

результате лобэктомии с резекцией 

бронха при раке равна 5-8 %. Леталь­

ность, естественно, увеличивается 

(до 15-20%) у хирургов, применя­

ющих расширенные и комбинирован­

ные операции, в частности одновре­

менную резекцию боковой стенки 

трахеи и карины, резекцию легочной 

артерии. 

Местные рецидивы в области ана­

стомозов после лобэктомии с резек­

цией бронха бывают редко - в 2-6 % 

случаев. 

По сводным данным Johnson, Jones 

(1959), из 85 больных, перенесших 

лобэктомию с резекцией и пластикой 

бронха по поводу рака, 61 жил боль­

ше 3 лет после операции (72 %). 

Sorensen (1972) представил данные 

о  4 5 % трехлетней выживаемости. 

Paulson, Urschel, McNamara, Shaw, 

пользуясь методом построения кри­

вых выживаемости, установили, что 

5-летняя выживаемость оперирован­

ных больных должна быть 39 %

1

(при 

«показанных» операциях - 53 %, при 

«компромиссных» - 18 %), Jensik, 

Faber, Milloy, Amato (1974) - 35 %

2

. 

Убедительные сравнительные данные 

послеоперационной летальности и 

5-летней выживаемости после пуль-

1

 "J. thorac. cardiovasc. Surg.". 

1970, v. 59, No. 1, p. 38-48. 

2

  I b i d , 1962, v. 64, No. 3, p. 

400-412. 

монэктомии и лобэктомии с цирку­

лярной резекцией бронха при раке 

сообщили Rees, Paneth (1970): непо­

средственно после пульмонэктомии 

умирают 6 % и живут более 5 лет 

25 % больных, а после лобэктомии с 

циркулярной резекцией бронха - со­

ответственно 2,2 и 35 %. Местные ре­

цидивы после резекции бронха бы­

вают у 5-7 % больных, стенозы ана­

стомозов - у 7 % больных. 

На нашем клиническом материале 

процент 5-летней выживаемости ра­

вен 42. При этом следует учесть, что 

у 8 из 83 оперированных больных 

лобэктомия или билобэктомия с ре­

зекцией главного бронха сочеталась 

с резекцией боковой стенки трахеи 

или карины, а у 8 больных - с резек­

цией и пластикой легочной артерии. 

В целом послеоперационная ле­

тальность и отдаленные результаты 

лобэктомии с резекцией бронха при 

II и III стадии бронхо-легочного рака 

лучше, чем результаты пульмонэкто­

мии, особенно правосторонней 

(В. В. Родионов, 1970; Rees, Paneth, 

1970; Naef, Schmid de Griineck, 1974). 

Приводим примеры длительной 

выживаемости (свыше 12 лет) после 

лобэктомии с резекцией бронха при 

раке.