Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 18

(Miller, Hopeman, 1975). Резекция и 

пластика бронхов при аденомах так­

же дают хорошие отдаленные ре­

зультаты и поэтому в онкологиче­

ском отношении являются вполне ра­

циональными операциями (Ю. В. Би­

рюков, 1968; А. В. Макаров, 1974; 

С. Thomas, 1956; Jensik, 1975, и др.). 

Рецидивы после радикальных опе­

раций бывают почти исключительно 

у больных со злокачественными кар-

циноидами. Мы наблюдали 41 боль­

ного в сроки от 5 до 16 лет после опе­

раций по поводу аденом карциноид-

ного и мукоэпидермоидного типа и не 

выявили рецидивов или метастазов. 

Резекции легких и операции на брон­

хах дали одинаково хорошие в онко­

логическом отношении результаты. 

После операций по поводу злокачест­

венных карциноидов и аденом цилин-

дроматозного типа рецидивы и мета­

стазы возникли у трети больных; не­

которых из них при рецидивах можно 

повторно успешно оперировать. 

Целесообразность лучевой терапии 

после операций по поводу злокаче­

ственных карциноидов и цилиндром 

представляется неопределенной. До­

стоверных материалов, которые под­

тверждали бы пользу лучевого лече­

ния в таких случаях, пока нет. ? 

Редкими доброкачественными эпи­

телиальными опухолями являются 

папилломы и полипы. 

Мы наблюдали папиллому бронха у 

девочки 16 лет, которую 2 года лечили по 

поводу ошибочно диагностированного ту­

беркулеза. Одиночная опухоль размером 

4x2x2 см локализовалась в правом верх­

недолевом бронхе, полностью обтуриро-

вала его просвет и вызвала ателектаз и 

распад доли. После лобэктомии при ги­

стологическом исследовании препарата 

выявлена папиллома бронха с гиперкера­

тозом покровного эпителия (М. Г. Рев-

зис). 

Эпителиальные полипы обычно 

бывают одиночными. Они подлежат 

эндоскопическому удалению или ре-

72 

зекции для профилактики нарушения 

бронхиальной проходимости и потен­

циальной опасности малигнизации. 

Доброкачественные 

неэпителиальные опухоли 

Неэпителиальные опухоли бронхов 

наблюдаются крайне редко. К ним 

относятся фиброма, хондрома, осте­

ома, липома, миома, невринома. В 

литературе эти опухоли описывают­

ся в порядке казуистики. 

С П . Григорьева и М. Г. Ревзис 

(1975), специально изучавшие неэпи­

телиальные доброкачественные брон-

хо-легочные опухоли на материале 

Института клинической и экспери­

ментальной хирургии, отметили раз­

нообразие их морфологической 

структуры и отсутствие специфиче­

ских клинических симптомов. В про­

цессе дифференциальной диагности­

ки решающее значение имеет био­

псия во время бронхоскопического 

исследования, так как клинико-рент-

генологические данные обычно не 

позволяют исключить аденому брон­

ха, а в некоторых случаях бронхо-ле-

гочный рак. 

Окончательный диагноз ставится 

после планового исследования резе­

цированного материала. 

Все доброкачественные неэпители­

альные опухоли бронхов четко отгра­

ничены, и поэтому имеются весьма 

благоприятные условия для локаль­

ного иссечения с максимально воз­

можным сохранением легочной тка­

ни и восстановлением проходимости 

бронхов. Мы имеем опыт таких опе­

раций у больных с фибромой, ксан-

тофибромой, фиброзным полипом, 

хондромой, остеомой (рис. 46). 

Резекция и пластика бронхов при 

доброкачественных опухолях харак­

теризуются высокой непосредствен­

ной эффективностью, хорошими 

отдаленными результатами и обычно 

являются единственно приемлемыми 

операциями у этой категории боль­

ных. 

Бронхо-легочный рак 

Методами хирургического лечения 

бронхо-легочного рака являются 

пульмонэктомия и лобэктомия (би-
лобэктомия). Преимущество лобэк­
томии по сравнению с пульмонэкто-
мией состоит в сохранении значи­
тельной части легкого, в связи с чем 
представляется возможным опериро­
вать больных с низкими функцио­
нальными резервами дыхательной и 
сердечно-сосудистой систем. Лобэк­
томия сопровождается в 2 раза мень­
шей послеоперационной летальнос­
тью. В отличие от пульмонэктомии 
после удаления долей легкого обыч­

но наступает полная или вполне удо­
влетворительная компенсация и ста­
билизация дыхания и кровообраще­
ния с восстановлением трудоспособ­
ности в короткие сроки. 

У больных с центральным раком 

легкого лобэктомию раньше произ­
водили крайне редко и почти исклю-

Таблица 4 

ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ ЛОБЭКТОМИИ 
БРОНХОВ ПРИ РАКЕ 

чительно в случаях ограниченных 
опухолей сегментарных бронхов, без 
определяемых метастазов в лимфати­
ческие узлы (В. В. Родионов, 1970). 
Расширение показаний к лобэктомии 
при центральном раке стало возмож­
ным благодаря ее сочетанию с резек­

цией главного бронха. О целесо­
образности таких операций писал 
Wiklund в 1951 г. В 1952 г. Allison 
произвел успешную лобэктомию с 
циркулярной резекцией бронха и на­

ложением бронхиального анастомоза 
при бронхо-легочном раке. В нашей 
стране впервые такую операцию вы­
полнил А. П. Кузьмичев в 1961 г. Он 
оперировал женщину 54 лет с эпидер-
моидным эндобронхиальным раком 
левого верхнедолевого бронха 
(А. П. Кузьмичев, В. П. Казнин, 

1963), которая через 13 лет после 

операции была в удовлетворительном 
состоянии. 

Johnston, Jones в 1959 г. опублико­

вали сводный материал трех учреж-

С  Р Е З Е К Ц И Е Й И ПЛАСТИКОЙ 

73 

Рис. 47. Прямая (А) и 
боковая (Б) 

рентгенограммы легких. 
Ателектаз 3-го сегмента 

справа при раке 
сегментарного бронха. 

дений с обобщением 98 операций лоб­
эктомии с резекцией и пластикой 

бронхов при раке. Позже в литерату­
ре появились сообщения о других 
случаях (табл. 4). 

В Институте клинической и экспе­

риментальной хирургии на 31/XII 

1976 г. произведены 84 лобэктомии с 

резекцией и пластикой бронхов при 
раке. 

Современные статистические дан­

ные показывают, что в специализи­
рованных учреждениях, где произво­
дятся операции на бронхах, лобэкто-
мия с резекцией бронха составляет 
6-8 % всех радикальных операций 
по поводу бронхо-легочного рака. 
В нашей клинике этот процент ра­
вен 10. 

Первые лобэктомии с резекцией и 

пластикой бронхов при раке произво­
дили только как «компромиссные» 
операции в случаях, когда все легкое 
было слишком опасно удалять из-за 
низких дыхательных резервов и (или) 
пожилого возраста. Лишь в течение 

последних 10-15 лет установлены 
благоприятные не только ближай­
шие, но и отдаленные результаты 

лобэктомии с резекцией и пластикой 
бронхов при раке. 

74 

Основное значение резекции брон­

ха при раке состоит в том, что она 
позволяет расширить показания к 

лобэктомии и выполнить ее в ряде та­
ких случаев, где без реконструкции 
дыхательных путей частичное удале­
ние легкого невозможно или неради­
кально и единственным вариантом 
хирургического лечения может быть 
только пульмонэктомия. В то же вре­
мя возможность выполнения ради­
кальной операции с удалением глав­
ного бронха и регионарных лимфати­
ческих узлов, но с сохранением ча­
сти легкого позволяет расширить 
контингент оперируемых, снизить 
послеоперационную летальность и 
число осложнений, сохранить легоч­
ную ткань и возможность повторных 
операций на легких, а также создать 
больному лучшие условия жизни в 
отношении функционального состоя­
ния, предотвращения инвалидности и 
сохранения трудоспособности. По­
этому большие преимущества лобэк­

томии с резекцией бронха особенно 
существенны для больных пожилого 

возраста, а также лиц с эмфиземой, 

пневмосклерозом, ранее перенесен­
ной операцией на втором легком. В 
функциональном отношении они 

. 

обычно характеризуются низкими 
резервами дыхания и нарушениями 
деятельности сердечно-сосудистой 
системы. Число таких больных в 
абсолютном и относительном отно­
шениях постоянно увеличивается и, 
по нашим данным, теперь превышает 
половину общего числа оперируемых 
по поводу бронхо-легочного рака. 

Лобэктомию с резекцией бронха 

при раке производят как радикаль­
ную операцию или как так называ­
емую компромиссную в случаях про­
тивопоказаний к пульмонэктомии. 
При этом следует подчеркнуть совер­
шенно понятную для хирургов и 
онкологов относительность и услов­
ность понятий «радикальная» и «ком­
промиссная» применительно к резек­
ции легкого при раке. 

Как радикальная операция лобэк-

томия с резекцией бронха при цент­
ральном раке показана в случаях ло­
кализации опухоли вблизи устьев 
сегментарных бронхов, в долевом 
бронхе, в устье долевого бронха. При 

периферическом раке основным по­
казанием является распространение 
опухоли на область устьев сегмен­
тарных бронхов, иногда с опухолевой 
инфильтрацией долевого бронха. 

Одновременно с лобэктомией и ре­

зекцией бронха удаляют регионар­

ные лимфатические узлы - обычно 
бронхо-пульмональные, трахео-брон-
хиальные и бифуркационные. Пере­
сечение главного бронха создает для 
этого весьма благоприятные возмож­
ности. Желательно, чтобы узлы бы­
ли удалены в одном блоке с долей 

легкого и бронхом. Наличие в них 

метастазов не является противопока­
занием к лобэктомии с резекцией 
бронха, необходимо лишь, чтобы 
имелась возможность их радикально­
го удаления. 

Ramsey и др. (1969)

1

 сообщили о 18 

больных, проживших свыше 5 лет 
после лобэктомии, при которой были 
удалены пораженные раковыми ме­
тастазами лимфатические узлы сре­
достения. Аналогичными наблюдени­
ями располагаем и мы. Поэтому нет 
оснований отказываться от лобэкто­
мии с резекцией бронха, если удале­
ние всех явно пораженных узлов 
представляется возможным. 

В абсолютном большинстве слу­

чаев лобэктомию с резекцией брон­
хов производят при опухолях верхне­
долевых бронхов с вовлечением их 
устья в опухолевый или перифокаль-
ный воспалительный процесс. При 
этом справа удается сохранить сред­
нюю и нижнюю или только нижнюю 
долю, а слева - нижнюю долю. 

Предположительное планирование 

этих операций возможно на основа­
нии рентгенологических данных и 
бронхоскопических признаков, по­

зволяющих оценить наличие и рас­

пространенность ракового пораже­
ния бронхов. Однако окончательное 
решение о выборе метода операции 
и, в частности, о лобэктомии с резек­
цией бронха принимают только после 

торакотомии и ревизии анатомиче­
ских отношений. 

При бронхо-легочном раке справа 

всегда необходимо учитывать высо­
кую послеоперационную летальность 
(10-15 %) и неблагоприятные функ­
циональные последствия правосто-

1

 "J. thorac. cardiovasc. Surg.". 75 

1969. v. 58, No. 2, p. 225-231.