Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 16

6 '/г лет. В настоящее время этот 

срок сокращается, но, по данным 

М. Л. Шулутко, М. Г. Виннера и 

И. А. Лобанова (1967), остается в 

пределах 5 лет, а по нашим данным -

около 3

 1

Ы лет. 

Эндоскопически аденома представ­

ляет собой округлое, обычно более 

или менее гладкое, эластическое, 

легко кровоточащее образование 

красноватого цвета (рис. 40). Под­

вижность аденомы зависит от осо­

бенности ее основания и, в частнос­

ти, от длины и ширины ножки. Аде­

номы на широком основании, типа 

айсберга, и плотно обтурирующие 

бронх, как правило, неподвижны. 

Слизистая оболочка бронха вблизи 

аденомы может быть гиперемирована 

и отечна, но не инфильтрирована. 

Основание или ножку аденомы удает­

ся увидеть только при опухолях не­

больших размеров. В случаях круп­

ных аденом, занимающих большую 

часть просвета бронха и растущих в 

краниальном направлении, пройти 

64 

Рис. 41. Бронхограмма. 

Аденома левого главного 
бронха. 

Рис. 42. Бронхограмма. 

Аденома промежуточного 

бронха. 

бронхоскопом к основанию опухоли 

часто невозможно или опасно. 

Аденомы сегментарных бронхов 

при бронхоскопии иногда не распо­

знаются вследствие отека слизистой 

оболочки краниальнее опухоли. 

Взятие материала для гистологи­

ческого исследования с помощью 

бронхоскопических щипцов обычно 

не сопровождается серьезными кро­

вотечениями из аденомы. Небольшие 

кровотечения останавливаются само­

стоятельно или после минимальных 

мероприятий через бронхоскоп. 

Однако описаны М. Л. Шулутко и др. 

(1967) и наблюдались нами случаи, 

когда на поверхности аденомы была 

видна обширная сеть пульсирующих 

сосудов. В таких случаях от биопсии 
благоразумно воздерживаться из-за 

опасности кровотечения. 

Гистологическое исследование 

биопсийного материала позволяет ве­
рифицировать диагноз и следать его 
достоверным. Следует иметь в виду, 
что аденомы карциноидного типа при 
гистологическом исследовании иног­

да ошибочно принимаются за мелко­
клеточный рак или аденокарциному 
(А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 

1961; М. И. Шейнис, 1966, и др.). 

Бронхография и бронхотомогра-

фия в основном повторяют данные 
томографии, но позволяют получить 
значительно более показательную 

документацию (рис. 41, 42). При не­
полной обтурации бронха можно 
уточнить состояние более мелких 
бронхов, расположенных к перифе­
рии от аденомы. Эти данные имеют 
существенное значение для предвари­
тельного решения вопроса о возмож­
ности резекции бронха без удаления 
легочной ткани. 

Многие больные с аденомами брон­

хов долго лечатся в поликлиниках, 
противотуберкулезных диспансерах 
и терапевтических стационарах с не­
правильными диагнозами хрониче­
ского бронхита, хронической пневмо­
нии, туберкулеза легких, хрониче­
ского легочного нагноения. Основ­
ной причиной ошибок в диагностике 
центральных аденом бронхов являет­
ся недостаточное знакомство врачей 
с этой формой патологии. Опреде­
ленное значение имеет также поло­
жительный эффект лечения сульфа­
ниламидными препаратами, антибио­
тиками, противотуберкулезными хи-
миопрепаратами при вспышках вос­
палительного процесса в легком к пе­
риферии от места обтурации бронха. 
Снижение или нормализация темпе­
ратуры тела, уменьшение кашля, 
улучшение общего состояния укреп­
ляют уверенность в неправильном 
диагнозе и являются одной из причин 
длительных задержек применения 
специальных методов исследования. 

В связи с этим необходимо подчерк­
нуть, что локальные нарушения ле­
гочной вентиляции, которые выявля­
ются при обычном рентгенологиче­

ском исследовании, уже служат 
основанием для производства томо­
графии и бронхоскопии. 

Типичным примером, иллюстри­

рующим дефекты диагностики аде­
ном бронхов, является следующее 
наблюдение. 

Больная О., 44 лет, поступила 5/XI 

1974 г. с жалобами на приступообразный 

кашель со слизисто-гнойной мокротой, 

кровохарканье, боли в правой половине 

грудной клетки. 

В октябре 1970 г. впервые появился 

сухой кашель, который постепенно уси­

ливался. Через 2 месяца присоединилось 

кровохарканье. Кашель приобрел присту­

пообразный характер. Диагностирована^ 

хроническая неспецифическая пневмония | 

с бронхоэктазами, хронический астмоид-

ный бронхит. Периодически появлялись 

приступы удушья, которые не купирова­

лись бронхолитиками. В периоды обо­

стрения повышалась температура тела. 

Продолжала лечиться амбулаторно и в 

стационаре антибиотиками и другими 

противовоспалительными средствами с 

временным эффектом. Многократно гос­

питализировалась в клиники с диагнозом 

правосторонней пневмонии. Рентгеноло­

гически каждый раз наступало разреше­

ние пневмонии, однако через 2-3 нед 

вновь повышалась температура тела, уве­

личивалось количество мокроты. 30/Х 

1974 г. во время очередного обострения 

при рентгенологическом исследовании 

обнаружен ателектаз правого легкого. В 

ноябре впервые произведена бронхоско­

пия. На расстоянии 0,5 см от карины пра­

вый главный бронх обтурирован плотной 

опухолью сероватого цвета. При исследо­

вании участка опухоли обнаружена аде­

нома карциноидного типа. Произведена 

правосторонняя пульмонэктомия. Боль­

ная выздоровела. 

Лечение больных с аденомой брон­

ха может быть только хирургиче­
ским и возможно более ранним. 

Своевременная операция позволяет 
предупредить развитие необратимых 

изменений в легком, избежать опас-

65 

ностей озлокачествления аденомы и 

осуществить удаление опухоли в мак­

симально экономном варианте. 

В развитии методов хирургическо­

го лечения центральных аденом 

бронхов могут быть выделены 3 пе­

риода. В течение первого периода 

аденомы пытались удалять только 

эндоскопическим путем (Clerf, 

Bucher, 1942, и др.). Второй период 

связан с освоением резекции легких. 

Он начинается с 1945 г., когда 

Graham, Womack, а затем McBurney, 

Clagett, McDonald (1952) и др. стали 

производить при аденоме бронха 

пульмонэктомию и лобэктомию. Тре­

тий период характеризуется разра­

боткой резекции и пластики бронхов. 

Эти операции позволили во многих 

случаях сохранить неизмененную 

или малоизмененную легочную 

ткань. 

66 

Рис. 43. Эндофото. Рецидив 

аденомы в области устья 

язычковых бронхов после 

эндоскопического удаления. 

Современные тенденции в хирур­

гии центральных бронхиальных аде­

ном заключаются в сужении показа­

ний к эндоскопическому удалению, 

расширении показаний к резекции и 

пластике бронхов, ограничении пока­

заний к резекции легких. 

Показаниями к полному или ча­

стичному эндоскопическому удале­

нию аденомы могут быть: 

1. Наличие аденомы на тонкой 

ножке, хорошо видимой через брон-

хоскоп (3-5 % больных). Эндоброн-

хиальный рецидив, конечно, всегда 

возможен, так как интрамуральная и 

экстрабронхиальная порции опухоли 

обычно остаются неудаленными 

(рис. 43). Rabin, Neuhof (1949), спе-

циально изучавшие этот вопрос, кон­
статировали почти у половины боль­
ных рецидивы уже через год после 
эндоскопического удаления аденом. 

2. Попытка частичного восстанов­

ления проходимости обтурированно-

го бронха для уменьшения воспали­

тельно-гнойных изменений в легком 
и последующего выполнения ради­
кальной операции в лучших усло­
виях. Необходимо, однако, учиты­
вать и риск эндоскопической опера­
ции, которая может осложниться 
кровотечением, аспирационной пнев­
монией и в итоге не стиханием, а обо­
стрением воспалительного процесса в 
легком. Поэтому во время бронхо­

скопии часто безопаснее не пытаться 
удалять аденому, а осторожно про­

двинуть за нее тонкий катетер для 
отсасывания бронхиального содер­
жимого, промывания бронхов и вве­
дения антибиотиков. 

3. Противопоказания к торакото-

мии у слишком ослабленных, старых 
больных или в других случаях высо­
кого операционного риска. 

Удаление аденомы или воздействие 

на нее через бронхоскоп в зависимос­
ти от особенностей основания опухо­

ли производят либо сразу, либо не­
большими порциями. Применяют 
электрокоагуляцию, гальванокаусти­
ку или ультразвук для предупрежде­

ния и остановки кровотечения. 

При широком основании аденомы, 

явном интрамуральном или экстра­
бронхиальном росте эндоскопичес­
кий способ удаления очень труден и 
опасен. Методом выбора должна 
быть внутригрудная операция. 

Специальная предоперационная 

подготовка бывает нужна только при 
воспалительно-гнойных осложне­
ниях, вызванных обтурацией бронха. 
Она заключается в бронхоскопии с 
попыткой проведения катетера глуб­
же аденомы и санацией бронхов. 
Бронхоскопию с катетеризацией по­
вторяют, если она удается и оказы­
вает положительный клинический 
эффект. 

Операция по поводу аденомы брон­

ха должна быть радикальной, но по 
возможности щадящей, экономной. 
Обычно этим требованиям в полной 
мере отвечает резекция пораженного 
участка бронха - окончатая или цир­
кулярная. Такую операцию при аде­
номе бронха впервые сделал в Анг­

лии в 1946 г. Thomas (1956), а в 
СССР - в 1957 г. Е. Н. Мешалкин 

(В. И. Францев, Л. Л. Капуллер, 

1958). В настоящее время ее следует 

считать показанной во всех случаях, 
когда имеется оперативно-хирургиче­
ская возможность восстановления 
или реконструкции бронха, а в легоч­
ной ткани нет необратимых, требую­
щих резекции изменений. Достаточ­
ный радикализм иссечения бронха 
проверяют срочным гистологиче­
ским исследованием краев резециро­
ванного препарата. 

Окончатую резекцию производят 

при аденомах с преимущественно 
эндобронхиальным ростом и основа­
нием не шире 0,5-1 см. 

Циркулярную резекцию бронха, 

обычно главного, промежуточного 
или нижнедолевого, выполняют при 
аденомах с основанием не менее 
0,5-1 см в диаметре, а также при аде­
номах с интрамуральным ростом, 
экстрабронхиальным ростом и типа 
айсберга. 

Больная 3.. 18 лет, поступила 13/Х 

1972 г. с жалобами на боли в левой поло­

вине грудной клетки. Заболела остро в 

мае 1972 г. Внезапно после приступа 

сильного кашля появилась подкожная 

эмфизема в области шеи, надключичных 

областей и верхней половины грудной 

клетки. При рентгенологическом ис­

следовании обнаружен пневмомедиа-

стинум. 

Госпитализирована в связи с острой 

дыхательной недостаточностью. Рентге­

нологически выявлена обтурация левого 

главного бронха опухолью. С помощью 

бронхоскопии установлена аденома лево­

го главного бронха, которая была удале­

на. Поступила в клинику через 3 '/г мес 

после эндоскопического удаления аде­

номы. 

67