Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 13

Рис. 31. Операционный 
препарат того же 
больного. Цилиндрома 
трахеи. 

Рис. 32. 
Трахеобронхограмма того 

же больного после 
операции. Просвет трахеи 
свободен. 

Рис. 33. Папиллома трахеи, 
удаленная во время 
бронхоскопии у больной С. 

небольшим количеством вязкой слизис­

той мокроты. 

Болен с ноября 1973 г., когда появи­

лась и стала нарастать одышка при физи­

ческой нагрузке. Затем присоединились 

приступы удушья и кашель с трудно 

отделяемой мокротой. Лечился от брон­

хиальной астмы без эффекта. Получил 3 

курса гормональной терапии, однако со­

стояние прогрессивно ухудшалось и на­

ступила декомпенсация дыхания. В ста­

ционаре заподозрен стеноз трахеи. 

При поступлении состояние тяжелое, 

резко истощен, не может ходить из-за 

сильной одышки. Положение в постели 

вынужденное, сидячее. Кожные покровы 

бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыха­

ние стридорозное, 30 в минуту. В легких 

масса сухих хрипов. Пульс 130 ударов в 

минуту, артериальное давление 105/70 мм 

рт. ст. Резерв легочной вентиляции 1,6. 

На обзорной рентгенограмме грудной 

клетки легочные поля прозрачные. При 

электротомографии четко видно, что про­

свет трахеи над бифуркацией почти пол­

ностью закрыт новообразованием разме­

ром 3,5x2.3 см (рис. 29). 

Диагноз: опухоль надбифуркационно-

го отдела трахеи с преимущественно 

эндобронхиальным ростом, декомпенса­

ция дыхания. 

В связи с угрозой асфиксии опериро­

ван 14/VIII. В области задней стенки над-

бифуркационного отдела трахеи обнару-

52 

жена плотная опухоль размером 5x3 см 

(рис. 30), с гладкой поверхностью и ши­

роким основанием. Произведена цирку­

лярная резекция трахеи с удалением пяти 

хрящевых полуколец и наложением ана­

стомоза. Просвет трахеи в резецирован­

ном участке с опухолью пропускает лишь 

узкую пластмассовую трубочку (рис. 31). 

При гистологическом исследовании 

установлено, что опухоль имеет строение 

цилиндромы. Резекция сделана в преде­

лах здоровых тканей. 

Послеоперационный период без 

осложнений. Резерв легочной вентиляции 

9,9. При трахеографии просвет трахеи 

свободен (рис. 32). Прибавил в массе 6 кг. 

Выписан 18/IX 1974 г.

1

. 

Основной причиной поздней диа­

гностики опухолей трахеи является 

недостаточная осведомленность вра­
чей - терапевтов, педиатров, отола­
рингологов, рентгенологов - о клини­
ческом течении заболевания. В связи 
с этим своевременное рентгенологи­
ческое и эндоскопическое исследова­
ние трахеи не производится, а боль­
ные длительно лечатся по поводу 
мнимой бронхиальной астмы, астма­
тического бронхита и других заболе­
ваний. В то же время применение 
трахеографии и трахеобронхоскопии 

1

 I/X 1974 г. демонстрирован М. 

И. Перельманом и H. С. Королевой на 

56-м заседании пульмонологической 

секции Хирургического общества Моск­

вы и Московской области. 

с биопсией позволяет точно распо­

знать опухоль трахеи на ранних ста­

диях и, следовательно, создает реаль­
ные предпосылки для улучшения ре­

зультатов лечения. 

Прогноз при опухолях грудного 

отдела и бифуркации трахеи всегда 
серьезный или плохой, так как даже 
доброкачественные опухоли, особен­
но у детей, угрожают обтурацией 
просвета трахеи и смертью от асфик­
сии. 

Лечение опухолей трахеи в основ­

ном хирургическое и заключается в 
радикальном удалении опухоли. Спо­
соб удаления зависит от характера и 
распространенности опухоли, а так­
же от конкретных анатомических и 
оперативно-технических условий. 

Эндоскопические операции показа­

ны и вполне целесообразны при до­
брокачественных опухолях на тон­
кой ножке (фиброма, полип, папил­

лома), когда специальными инстру­

ментами, петлей или ультразвуковым 
волноводом можно без особого риска 
удалить опухоль и затем прижечь ее 
основание. Приводим наблюдение. 

Больная С, 58 лет, поступила 10/1II 

1972 г. с жалобами на затруднение дыха-

ния через трахеостому. 15/ХП 1967 г. 

внезапно развился приступ асфиксии. В 

машине скорой помощи наложена трахео-

стома. В дальнейшем деканюляция не 

удалась в связи с выраженным хондро-

перихондритом хрящей гортани. 5/III 

1968 г, сделана ларинготрахеофиссура, а 

8/V - ларинготрахеостомия. В конце 

1971 г. появилось и стало нарастать за­

труднение дыхания через трахеостому. 

При поступлении дыхание стридороз-

ное, особенно затруднен вдох. На томо­

граммах трахеи на левой ее стенке в верх­

негрудном отделе определяется опухоле­

видное образование округлой формы с 

четкими контурами размером 2x1,5 см. 

При трахеоскопии 15/1II (Р. С. Саркисян) 

на расстоянии 3 см от трахеостомическо-

го отверстия обнаружена опухоль на 

узкой ножке, исходящая из левой стенки 

трахеи. Опухоль удалена эндоскопиче­

скими щипцами (рис. 33). При гистологи­

ческом исследовании выявлена папилло­

ма. При повторной трахеоскопии остатки 

опухоли удалены с помощью ультразву­

кового волновода. Дыханиие стало сво­

бодным. 22/1II сделана деканюляция, и 

через 5 дней больная выписана в удовлет­

ворительном состоянии. 

Следует, однако, иметь в виду, что 

даже доброкачественные опухоли на 
ножке после эндоскопического уда­
ления могут рецидивировать. 

53 

Показанием к эндоскопическому 

лечению может быть, по-видимому, и 
гемангиома трахеи. Для лечения этой 
опухоли у одного из наших больных 
с успехом применена криотерапия 
жидким азотом через бронхоскоп. 

Из других показаний к эндоскопи­

ческому удалению опухолей трахеи 
должны быть названы еще два: 

1. Большой риск интубации трахеи, 

наркоза и операции из-за резких на­
рушений дыхания у больных с под­
вижными опухолями трахеи. В 
отдельных случаях рационально не­
посредственно перед радикальной 
операцией на трахее произвести 
частичное удаление опухоли через 
бронхоскоп. 

2. Наличие неоперабельной опухо­

ли или противопоказаний к открытой 

операции на трахее. В такой ситу­
ации может быть показано хотя бы 
частичное удаление опухоли через 
бронхоскоп с расширением просвета 

грудного отдела трахеи. Затем произ­
водят трахеостомию с введением 

длинной канюли. Такие мероприятия 
предотвращают смерть от асфиксии 
у неоперабельных больных. 

Необходимо помнить, что расши­

рение просвета через бронхоскоп 

опасно из-за возможности кровоте­

чения и перфорации стенки. Поэтому 
в некоторых случаях, особенно когда 
не исключена вероятность радикаль­
ной операции, мы расширяли просвет 

трахеи с двух сторон - через брон­

хоскоп и вскрытую со стороны груд­
ной полости трахею. 

Основными видами операций при 

опухолях трахеи являются большие 
радикальные вмешательства - цирку­
лярная или окончатая резекция и ре­

зекция бифуркации трахеи. 

В Советском Союзе опыт ради­

кальных операций по поводу опухо­
лей грудного отдела и бифуркации 
трахеи имеют Н. Д. Гарин и И. А. 

Максимов (1966), В. Г. Чешик (1969). 
А. И. Богатое и Р. Н. Величко 

(1969), П. X. Гайдук (1970). О. М. 
Авилова (1971), П. П. Коваленко, 

54 

В. П. Куценко (1974),  А . П . Л о г и н о в 
(1975), из зарубежных хирургов -
Mathey, Binet, Galey и др. (1966)

1

, 

Schaudig (1969), Grillo (1970), V. Dor 

(1970), Naef (1973), Eschapasse (1974). 

Во время операций по поводу опу­

холей трахеи в случае отсутствия 
или недостаточной достоверности 
данных о гистологической структуре 
опухоли необходимы срочное цито­

логическое исследование отпечатков 
с опухоли или инцизионная биопсия 
со срочным гистологическим иссле­
дованием. Материал для исследова­
ния лучше брать у основания опухо­

ли, захватывая неизмененную пато­
логическую ткань. При злокачест­
венных опухолях по возможности 
всегда производят циркулярную ре­

зекцию трахеи с удалением прилежа­
щей клетчатки и лимфатических 
узлов. Радикализм резекции трахеи 
контролируют срочным гистологиче­

ским исследованием краев иссеченно­
го отрезка. Этот контроль особенно 
важен при цилиндромах ввиду неред­
кого наличия опухолевого роста в 
пределах макроскопически неизме­
ненных тканей. При выявлении опу­
холевых клеток в крае резецирован­
ного отрезка трахеи следует, если 
возможно, сделать дополнительную 
резекцию. Однако в случаях слиш­
ком большого риска или невозмож­
ности расширения объема резекции 
операцию лучше закончить как пал­

лиативную и в последующем приме­
нить лучевую терапию. 

Госпитальная летальность после 

радикальных операций по поводу 
опухолей трахеи, по сводному мате­
риалу Института клинической и экс­
периментальной хирургии. Киевско­
го института усовершенствования 
врачей, а также ряда французских 

авторов (статистика Eschapasse, 

1974). составляет 11,8 %. 

Поздняя диагностика опухолей 

трахеи приводит к госпитализации 
некоторых больных в специализиро­
ванные учреждения уже с резким 
трахеальным стенозом и декомпенса-

1

 "J. thorac. cardiovasc. Surg.". 

W66. v. 51. No. I. p. 1-13. 

цией дыхания. Таких больных прихо­

дится оперировать в срочном поряд­

ке, без трахеографии и трахеоброн-

хоскопии. 

Больной Я., 62 лет, поступил 6/1 

1975 г. с жалобами на резкое затруднение 

дыхания и кровохарканье. 

В феврале 1974 г. заметил прожилки 

крови в мокроте. Лечился у терапевта с 

диагнозом хронического бронхита. В сен­

тябре 1974 г. присоединились приступы 

удушья. Заболевание расценено как 

бронхиальная астма. Получал бронхоли-

тики вначале амбулаторно, а затем в ста­

ционаре без эффекта. 

При поступлении состояние тяжелое. 

Не может ходить, стоять, лежать и спать 

из-за выраженной одышки. Положение в 

постели вынужденное. Кожные покровы 

и видимые слизистые оболочки бледные, 

губы цианотичны. Во время вдоха разду­

ваются крылья носа, в дыхании уча­

ствует вся вспомогательная мускулатура. 

Ловит ртом воздух. При перкуссии груд­

ной клетки легочный звук с коробочным 

оттенком. Дыхание шумное, стридороз-

ное, вдох резко затруднен и удлинен. Вы­

слушиваются множественные сухие хри­

пы. Пульс 120 ударов в минуту, артери­

альное давление 150/90 мм рт. ст. 

При томографии на уровне дуги аорты 

определяется опухоль размером 3x2 см, 

исходящая из правой боковой стенки тра­

хеи и почти полностью обтурирующая ее 

просвет. Контрастное исследование пи­

щевода патологии не выявило. 

Торакотомия из заднего доступа спра­

ва. На уровне дуги аорты в трахее высту­

пает за ее пределы на 4 см плотная опу­

холь. Произведена циркулярная резекция 

трахеи в пределах здоровых тканей с уда­

лением семи хрящевых полуколец и нало­

жением анастомоза. Опухоль типа цвет­

ной капусты с широким основанием на 

правой стенке. Просвет трахеи здесь око­

ло 0,1 см (рис. 34, а, б). 

При рецидивах злокачественных 

опухолей трахеи в отдельных слу­
чаях возможны повторные радикаль­
ные операции (Pearson, Henderson, 
Kerchin, 1972; Eschapasse, 1974, и 
др.). 

Мы выполнили три вмешательства 

у больных с рецидивами цилиндромы 

после резекции трахеи. Если повтор­
ная операция невозможна, при гисто­

логическом подтверждении рецидива 

показана лучевая терапия. 

В случаях доброкачественных опу­

холей трахеи иногда возможна эну­

клеация опухоли или ее иссечение на 
вскрытой трахее. Изредка такие до­
брокачественные опухоли, главным 
образом фибромы, растут только 
экстратрахеально. Их удаляют, как 
опухоли средостения, без предвари­

тельного вскрытия просвета трахеи. 
Дефект в ее стенке, образующийся 
после иссечения ножки опухоли, 
ушивают (В. Г. Чешик, 1968). 

Хирургическое лечение больных с 

амилоидными опухолями трахеи и 
стенозом просвета сводится к удале­
нию опухоли через бронхоскоп с по­
мощью биопсийных щипцов, бужиро-
ванию трахеи, введению трахеосто-
мической канюли. 

Радикальное хирургическое лече­

ние больных со вторичными злокаче­
ственными опухолями трахеи бывает 
возможно редко и главным образом 
при раке правого верхнедолевого или 
главного бронха, который переходит 
на боковую стенку или область би­
фуркации трахеи. Радикальная опе­
рация при раке пищевода, который 
прорастает трахею, чрезвычайно 
рискованна (Ю. Е. Березов, 
В. И. Пронин, 1961). Имеются лишь 
единичные сообщения о таких опера­

циях, закончившихся выживанием 
больных. 

Так, в 1973 г. Thompson описал субто­

тальную эзофагэктомию в сочетании с 

резекцией трахеи и карины при раке пи­

щевода, прораставшем трахею, у мужчи­

ны 34 лет. Оба главных бронха были ана-

стомозированы с трахеей. 

Мы произвели подобную операцию 

больному 40 лет, страдавшему раком 

области бифуркации трахеи с прораста­

нием пищевода. Выполнены циркулярная 

резекция бифуркации трахеи, эзофагэк-

томия, анастомоз трахеи с правым глав­

ным бронхом, ушивание культи левого 

главного бронха с оставлением левого 

55