Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 11

надключичные, реже - шейные. 
Отдаленные метастазы находят в щи­
товидной железе, плевре, легких, пе­
чени, селезенке, почках, надпочечни­
ках, брюшине, поджелудочной желе­

зе, мозге, позвоночнике, ребрах, ко­

же и даже в сердце. 

Еще большей редкостью является 

метастазированние в трахею злока­
чественных опухолей других локали­
заций. Такие случаи известны при ги-
пернефроидном раке, раке матки, 

яичника, толстой кишки. 

Кроме истинных опухолей, целесо­

образно выделять псевдоопухолевые 
новообразования трахеи - интратра-
хеальный зоб и так называемые ами­

лоидные опухоли. 

Под интратрахеальным зобом по­

нимают разрастание ткани щитовид­
ной железы в подслизистом слое 
стенки трахеи. Встречается такой 

зоб в основном у женщин в эндемиче­

ских очагах и в

 2

/з случаев сочетается 

с наружным зобом. Очень редко 
наблюдается у детей (Fabian, 1972). 
Узел обычно располагается в шей­
ном отделе трахеи на задней или зад-

небоковой стенке, чаще слева. Осно­
вание узла бывает широким, слизис­
тая оболочка над ним не изменена. 

Иногда интратрахеальный зоб малиг-
низируется. 

Так называемые амилоидные опу­

холи встречаются исключительно 
редко и представляют собой отложе­
ния амилоида в трахее и бронхах при 
отсутствии общего амилоидоза. 
Стенки трахеи утолщаются за счет 
сероватых инфильтратов, а ее про­
свет постепенно суживается. Амило­
идные массы замещают железы и их 
протоки, разрушают хрящи. В миро­
вой литературе известно около 50 

подобных наблюдений, причем иног­
да амилоидоз трахеи сочетался с ами-
лоидозом гортани и бронхов. Причи­
ны локального амилоидоза неясны. 
Предрасполагающими факторами 
считают хронический трахеоброн-
хит, различные инфекционные про­
цессы, нарушения обмена, конститу­

циональные факторы. В диагностике 
амилоидных опухолей важную роль 
играют гистохимические исследова­
ния и электронная микроскопия. Мы 
наблюдали двух больных с амилоид­
ными опухолями трахеи (рис. 26). 

Клинические проявления опухолей 

трахеи зависят в основном от направ­
ления роста, подвижности, наличия 
или отсутствия изъязвления и распа­
да, а главное - от размеров и степени 

стенозирования просвета органа. 

Наиболее характерным симптомом 

является затруднение дыхания -
одышка и даже стридор. Обычно они 
возникают только при сужении про­

света на

 2

/з и более. Иногда бывает 

удивительно, как больные не только 
живут, но и работают с таким тра-
хеостенозом. Это становится воз­
можным лишь благодаря постепенно­
му, медленно развивающемуся суже­
нию дыхательного пути, в процессе 
которого происходит адаптация к 

вентиляции легких через резко 

суженную трахею. 

Хорошая приспособляемость к по­

степенному сужению просвета тра­
хеи - одна из главных причин позд­
ней диагностики трахеальных опухо­
лей. 

Одышка при опухолях трахеи, в 

отличие от таковой при бронхиаль­
ной астме и эмфиземе легких, чаще 

бывает инспираторной. У больных с 
подвижными опухолями на ножке за­
труднение дыхания может возникать 
только при вдохе или выдохе. Обыч­
но оно нарастает постепенно, но 
всегда заметно усиливается при фи­

зической нагрузке: быстрой ходьбе, 

подъеме по лестнице, а иногда даже 
при разговоре. Закономерно отмеча­

ется усиление одышки при гриппе, 
бронхите, скоплении мокроты. В ле­
жачем положении у многих больных 
возникают приступы удушья, кото­
рые протекают без эозинофилии в 

крови, слабо поддаются действию 
бронхолитиков и обычно прекраща­
ются после отхождения мокроты, не 
содержащей эозинофилов и спиралей 

44 

Куршмана. В связи с такими присту­

пами больных с опухолями трахеи 
нередко длительно лечат по поводу 
неправильно диагностированного аст­
матического бронхита и особенно ча­
сто - бронхиальной астмы. Такие 
ошибки составили треть наших на­

блюдений. Поэтому лиц с одышкой, 
которую нельзя явно связать с пора­
жением сердца или легких, необходи­
мо обследовать для подтверждения 
или исключения опухоли трахеи. 

При резком сужении просвета тра­

хеи развивается типичная картина 
стридора, иногда с эмфиземой легких 
или ателектазом. Нередки вторичные 
бронхиты и пневмонии. Известны 
случаи, когда рецидивирующая пнев­

мония, плохо поддававшаяся лече­
нию сульфаниламидами и антибио­
тиками, была первым клиническим 
проявлением опухоли трахеи 
(М. И. Штерн, 1962; Н. С. Петров, 

1963; Dubost, Ervard, Thomeret, 1970). 

В 1974 г. Н. А. Лифшиц и Г. П. Хло-
потова описали случай оперативного 
удаления полипа грудного отдела 

трахеи у больного, который выделял 
до 700 мл густой гнойной мокроты в 
сутки и в течение 13 лет лечился от 

хронической неспецифической пнев­
монии с бронхоэктазами. 

Относительно рано у больных с 

опухолями трахеи появляются жало­
бы на кашель, который усиливается 
при перемене положения тела и сме­
щении во время пальпации. При под­
вижных опухолях кашлю иногда 
предшествует чувство щекотания или 
присутствия инородного тела в тра­
хее. Кашель может быть упорным, 
нередко мучительным, сухим или с 
выделением мокроты. 

В случаях распада опухоли мокро­

та приобретает гнилостный запах. 

Иногда больные откашливают кусоч­
ки опухоли, после чего наступает 
облегчение дыхания. Почти у поло­
вины больных наблюдается крово­
харканье в виде прожилок или приме­
си крови к мокроте. Обильное крово­
течение из опухолей бывает нечасто, 

Рис. 26. Трахеограмма. 

Амилоидная опухоль 
трахеи (указано стрелкой). 

но при гемангиомах иногда приобре­
тает характер ведущего симптома. 

Боли при опухолях трахеи, как 

правило, отсутствуют. Отмечается 
лишь чувство стеснения в груди или 
сдавления в области шеи. У ряда 
больных изменяется тембр голоса 
из-за уменьшения объемной скорости 
струи воздуха, проходящей через 

гортань и участвующей в образова­
нии звуков. Другая возможная при­

чина изменения голоса - сдавление 

или прорастание опухолью возврат­

ного гортанного нерва. При этом пра­
восторонний парез или паралич гор­
тани возникает только при опухолях, 
расположенных краниальнее правой 
подключичной артерии, которую оги­

бает правый возвратный гортанный 

45 

нерв. Слева парез может быть при 
опухолях различных уровней, так 
как нерв огибает дугу аорты и приле­
жит к трахее на всем протяжении. 
При расположении опухоли на зад­
ней стенке трахеи возможны затруд­
нение и болезненность при глотании. 

Все перечисленные симптомы опухо­

лей трахеи были объединены в 1959 г. 
на съезде обществ грудной хирургии 
стран французского языка в Лилле в 
так называемый трахеальный син­
дром. По данным О. М. Авиловой, 
М. М. Багирова и 3. А. Василевской 
(1973), средний интервал времени от 
первых симптомов развития доброка­
чественной опухоли трахеи (обычно 
кашель и кровохарканье) до появле­
ния выраженного «трахеального син­
дрома» составляет 25 мес, в то время 

как в случаях злокачественных опу­
холей этот срок не превышает 8 мес. 

У больных со злокачественными 

опухолями по мере роста последних в 
поздних стадиях наблюдаются сни­
жение аппетита, слабость, потеря в 
массе тела, повышение температуры 

тела и симптомы поражения сосед­
них органов, в частности пищевода. 
Однако в большинстве случаев 
смерть от асфиксии или пневмонии 
наступает в более ранние сроки. 

Диагностика опухолей трахеи 

основывается на жалобах, анамнезе, 
оценке объективного состояния боль­

ных, но главным образом - на дан­
ных специальных методов исследова­
ния. 

Во время аускультации трахеи фо­

нендоскоп передвигают от гортани до 
середины грудины и у больных с 
сужением трахеального просвета не­
редко выслушивают протяжный сте-
нотический шум. При опухолях в 
области бифуркации трахеи перкус­
сией и аускультацией грудной клетки 
иногда удается установить физикаль-

ные симптомы стеноза или обтура-
ции главного бронха: коробочный 
или тупой перкуторный звук, ослаб­
ление дыхательных шумов над одним 

легким. 

Кусочки или клеточные элементы 

опухоли в мокроте встречаются 
относительно редко, но их обнаруже­
ние, особенно при раке и цилиндро-
ме, позволяет не только достоверно 

поставить диагноз, но и установить 

морфологическую структуру опухо­
ли трахеи. 

Осмотр трахеи с помощью гортан­

ного зеркала в различных положе­
ниях больного является самым ста­
рым и иногда весьма эффективным 
способом, позволяющим увидеть но­
вообразование. Однако в большин­
стве случаев произвести детальный 

осмотр трахеи не удается. Прямая 
ларингоскопия в некоторых случаях 
используется для этой цели у детей. 

Основными специальными метода­

ми исследования в диагностике опу­
холей трахеи являются рентгеноло­
гическое исследование и трахеоброн-
хоскопия с биопсией. 

Роль рентгенологического исследо­

вания вследствие его высокой инфор­
мативности, достоверности, нагляд­
ности и малой обременительности 
для больного за последние годы зна­
чительно возросла. В Институте кли­
нической и экспериментальной хи­

рургии возможности рентгенологи­
ческого исследования при опухо­
лях трахеи специально изучали 
И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, 
К. Ф. Юдаев. 

Рентгенологическое исследование 

трахеи необходимо производить у 
больных с хроническим кашлем или 

затрудненным дыханием, периоди­

чески возникающими атипичными 

приступами «бронхиальной астмы» и 
у больных с легочным кровотече­
нием или кровохарканьем неясной 
этиологии. 

Начинают исследование с обычной 

рентгеноскопии в прямой, боковых и ко­

сых проекциях. Особенно рациональна 

рентгеноскопия с электронно-оптическим 

усилителем и рентгенотелевидением, так 

как возможность регулирования яркости 

и контрастности изображения позволяет 

46 

лучше определить изменения стенки и 

просвета трахеи. Снимки для рентгеноло­

гической документации делают на глубо­

ком вдохе. Существенное значение имеет 

томография трахеи, которая позволяет 

не только выявить и локализовать опу­

холь, но и уточнить ее форму, размеры и 

характер роста. Особую ценность томо­

графия приобретает в случаях резкого 

сужения просвета трахеи или кровохар­

канья, когда выполнение других методов 

исследования представляется опасным 

из-за угрозы асфиксии и кровотечения. 

Самый важный и наглядный метод 

рентгенологического исследования -
контрастная трахеография. 

Наше прежнее сдержанное или да­

же отрицательное отношение к тра­
хеографии за последние годы изме­
нилось. Раньше при местной анесте­

зии гортани и трахеи у больных со 

значительным стенозом часто на­

блюдались серьезные нарушения ды­
хания. Поэтому трахеографию про­
изводили под наркозом, после кото­
рого нередко возникали трудности в 
переводе больных с искусственной 
вентиляции легких на самостоятель­
ное дыхание. Введение значительных 
количеств водорастворимых кон­
трастных веществ (20-30 мл) приво­
дило к их частому затеканию в брон­
хи и не позволяло получить трахео-
граммы высокого качества, а распы­
ление порошка сульфата бария по 
А. И. Позмогову (1959) обычно 
осложнялось трахеитом. В связи с 
этим мы резко ограничивали показа­
ния к трахеографии. 

С 1972 г. в рентгенологическом 

отделении Института методика и тех­
ника трахеографии были значи­
тельно улучшены (И. X. Рабкин, 
Н. Ф. Кудрявцева, Н. Б. Машковце-
ва). В настоящее время ее, как прави­
ло, удовлетворительно переносят 
больные даже с резким стенозом тра-
хеального просвета. 

Исследования производят под местной 

анестезией 2 % раствором лидокаина 

(10-20 мл). Сидящему на стуле больному 

закапывают в нос лидокаин в вводят в 

гортань тонкий резиновый катетер. За­

тем под контролем рентгенотелевидения 

конец катетера устанавливают несколько 

ниже голосовых складок. Дальнейшие 

этапы исследования осуществляют в го­

ризонтальном положении больного. Во­

дорастворимое контрастное вещество 

(«Hytrast», «Steripaque») в количестве 5-6 

мл дробно, по 1 мл, вводят в трахею 

шприцем через катетер, как бы смазывая 

ее стенки. Такое дробное введение кон­

трастного вещества в небольших количе­

ствах позволяет избежать его аспирации 

в легкие. Избыток контрастного веще­

ства при необходимости удаляют с по­

мощью электроотсоса, присоединяемого 

к катетеру. Затем больному предлагают 

резко выдохнуть. После форсированного 

выдоха контрастное вещество равномер­

но распределяется по слизистой оболоч­

ке трахеи. Таким образом получают кон­

турное изображение ее стенок, испо­

льзуя малое количество контрастного ве­

щества. Снимки делают в положении 

больного на спине, а затем с поворотом 

на правый и левый бок. Такое полипози­

ционное исследование позволяет выявить 

патологические изменения всех стенок 

трахеи. 

Очень четкая документация дости­

гается электрорентгенографией на 
бумаге. Большая фотографическая 
широта и краевой эффект электро­
рентгенографии позволяют получить 
весьма контрастное изображение, 
важное при дифференциальной диа­
гностике доброкачественных и зло­
качественных опухолей (рис. 27). 

Больных с тяжелой одышкой и 

стридором, которые не могут лежать 
горизонтально, обследуют при на­
клоне стола под углом около 45°. По 
окончании исследования больные 
откашливают остатки контрастного 
вещества. 

Рентгенологическая семиотика 

первичных опухолей грудного отдела 
трахеи основывается на рентгеномор-
фологических и рентгенофункцио-

нальных изменениях. Рентгеномор-
фологические изменения - это тень 
самой опухоли, ее размеры, контуры, 
протяженность основания, степень 
стеноза просвета трахеи, распростра-

47