Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 12

Рис. 27. 
Электротрахеограмма. 

Цилиндрома верхнегрудного 
отдела трахеи. 

Рис. 28. 

Электротрахеограмма. 

Рак трахеи с 

преимущественно 

•тдотрахеалъным ростом. 

нение опухоли за пределы трахеаль-
ной стенки. К рентгенофункциональ-

ным изменениям относятся непод­
вижность стенки трахеи вследствие 
прорастания опухоли в средостение и 

«симптом обтекания» в процессе тра-

хеографии. 

В случаях преимущественно эндо-

трахеального роста опухоли выявля­

ется сужение просвета трахеи (рис. 
28). При экстратрахеальном росте 

отмечается утолщение трахеальной 
стенки, а тень опухоли иногда выяв­
ляется в окружности трахеи. Интен­
сивность тени не зависит от гистоло­

гического строения опухоли. Конту­

ры доброкачественных опухолей мо­
гут быть и ровными, и бугристыми, 
но толщина стенки трахеи при них 
изменяется мало. Косвенными указа­
ниями на злокачественный характер 
опухоли являются утолщение стенки 

трахеи, экстратрахеальный рост, фи­

ксация или ограничение подвижности 
стенки трахеи в области опухоли при 
глубоком дыхании и кашле. Для вы­
явления прорастания опухоли в па-

ратрахеальную клетчатку можно 
использовать пневмомедиастиногра-
фию, при которой стенка трахеи кон-
турируется на фоне двойного контра­
стирования газом - естественного со 
стороны просвета и искусственного 
со стороны паратрахеальнои клет­
чатки. Признаком прорастания опу­
холи трахеи в клетчатку средостения 
или его органы является отсутствие 
газа в паратрахеальнои клетчатке у 

основания опухоли. 

Важное значение в диагностике 

опухолей трахеи имеет также трахео-
бронхоскопия. 

48 

Трахеобронхоскопию, как правило, 

производят под наркозом. Мы пользуем­

ся дыхательным бронхоскопом Фриделя. 

Искусственную вентиляцию легких про­

водят воздушно-кислородной смесью ме­

тодом эжекции (Г. И. Лукомский, К. 

М. Федермессер, В. Ф. Пахомов, 1973). 

Для этого в наружное открытое отверс­

тие тубуса бронхоскопа строго парал­

лельно ему подают мощную струю кисло­

рода через иглу диаметром 1-2 мм. Эжек-

ционный метод позволяет продлить фазу 

вдоха при открытом отверстии тубуса, 

предупреждает запотевание оптики, рез­

ко уменьшает сопротивление выдоху. 

Трахею осматривают с помощью лу­

пы, которая увеличивает изображение в 2 

раза, и оптических телескопов. 

Роль трахеобронхоскопии особен­

но велика на ранних стадиях опухо­
левого роста, когда рентгенологиче­
ское исследование еще не дает отчет­

ливой картины. Трахеобронхоскопия 
позволяет детально осмотреть сли­

зистую оболочку, выявить цвет, вид 
поверхности, особенности формы, 

основания и консистенции опухоли, 
установить приблизительные грани­
цы ее распространения, взять мате­
риал для цитологического и гистоло­
гического исследований с целью мор­
фологической идентификации ново­
образования. 

Мазки для цитологического исследо­

вания берут ватным тупфером, слегка по­

вреждая поверхность опухоли, и с по­

мощью ловушки отсоса. Кусочки опухо­

левой ткани для приготовления гистоло­

гических препаратов выкусывают брон­

хоскопическими щипцами. Из этих ку­

сочков делают и препараты-отпечатки. 

Кровотечение из опухоли после биопсии 

останавливают ватным тупфером, смо­

ченным 0,1 % раствором адреналина. 

При кровоточащих или обильно 

васкуляризованных опухолях био­
псия опасна, но результат цитологи­
ческого исследования часто бывает 

положительным. Особенно велика 
опасность кровотечения при попытке 
биопсии у больных с интратрахеаль-
ным зобом. Мы наблюдали угрожа­

ющее кровотечение также при по­

пытке биопсии у больной с аденомой 

трахеи. 

Больная К., 45 лет, поступила 12/1 

1973 г. с жалобами на затруднение дыха­

ния, приступы удушья и кровохарканье. 

При томографии трахеи обнаружена 

опухоль диаметром 2 см, почти полнос­

тью обтурирующая просвет. Трахеоско-

пия: просвет трахеи почти полностью за­

крыт опухолью мягкой консистенции, с 

гладкой поверхностью, розового цвета, 

исходящей из правой боковой стенки тра­

хеи. При попытке биопсии началось мас­

сивное кровотечение с выделением около 

700-800 мл крови. Опухоль частично уда­

лена через бронхоскоп. В трахею введена 

интубационная трубка с надувной ман­

жеткой. Кровотечение продолжалось 3 ч. 

Гемостаз достигнут с трудом. Экстуба-

ция через 7 ч. В связи с массивным кро­

вотечением высказано предположение об 

интратрахеальном зобе, однако при ги­

стологическом исследовании участка 

опухоли обнаружена аденома смешанно­

го типа (карциноид и цилиндрома)

1

. 

Новым методом биопсии через 

бронхоскоп является иссечение ку­
сочка опухоли с помощью ультразву­
кового волновода (Б. В. Петровский, 
В . И . П е т р о в , В.И.Лощилов, 1972). 
Ультразвуковой метод обладает ге-
мостатическим эффектом и создает 
гладкую раневую поверхность. Для 
биопсии применяют изготовленные в 
МВТУ имени Баумана сгибающиеся 
волноводы длиной до 25 см и диамет­
ром 0,3-0,4 см. 

Во время трахеобронхоскопии 

можно произвести фото- и киносъ­
емку. 

При больших опухолях трахеи со 

стридором и гипоксемией наркоз, 
искусственная вентиляция легких и 
трахеобронхоскопия чреваты опасно­
стями последующих тяжелых нару­
шений дыхания и смертельного исхо­
да. В таких случаях Huzly (1968) ре­
комендует исследование в полусидя­
чем положении под местной анесте­

зией, а мы предпочитаем от исследо­

вания воздержаться. 

1

 12/IV 1974 г. демонстрирована 49 

М. И. Перельманом и H. С. Королевой 

на 1983-м заседании Хирургического 

общества Москвы и Московской обла­

сти. 

Рис. 29. 
Электротомограмма 
больного Г. Цилиндрома 
надбифуркационного 
отдела трахеи. 

Рис. 30. Этап операции у 
того же больного. Задний 
доступ. Трахея и главные 
бронхи взяты на держалки. 
В надбифуркационном 

отделе — большая опухоль. 

В случаях опухолей трахеи, подо­

зрительных в отношении их роста из 

пищевода, тотчас после трахеоброн-
хоскопии должна быть сделана эзо­
фагоскопия. 

При характеристике опухолей тра­

хеи необходимо учитывать следую­
щие факторы, которые должны на­
ходить отражение в формулировке 
развернутого диагноза: 

1. Гистологическое строение опу­

холи. 

2. Локализация опухоли с указа­

нием отдела трахеи, пораженных сте­
нок или циркулярного расположения 
новообразования. 

3. Характер роста опухоли: эндо-

трахеальный или преимущественно 
эндотрахеальный, экстратрахеаль-
ный или преимущественно экстратра-
хеальный. 

4. Стадия опухолевого роста (для 

злокачественных опухолей): 

I стадия - опухоль ограничивается 

пределами слизистой оболочки; 

50 

II стадия - опухоль не выходит за 

пределы стенки трахеи; 

III стадия - опухоль прорастает 

окружающие ткани и органы, имеют­
ся регионарные метастазы; 

IV стадия - имеются отдаленные 

метастазы опухоли. 

5. Степень нарушения дыхания: 

компенсация, субкомпенсация 
(одышка, участие в дыхании вспомо­
гательных мышц, втяжение податли­
вых мест шеи и грудной клетки), де­
компенсация (стридор. цианоз). 

6. Осложнения опухоли: кровоте­

чение, ателектаз легкого, пищевод-
но-трахеальный свищ и т. д. 

Применение классификационной 

системы TNM для характеристики 

злокачественных опухолей трахеи 

нецелесообразно, так как клиниче­
ская картина, возможности лечения 
и прогноз в большинстве случаев 
определяются распространенностью 
первичной опухоли и степенью тра-
хеального стеноза, а не поражением 

лимфатических узлов и появлением 
отдаленных метастазов. 

В связи с отсутствием патогномо-

ничных симптомов опухоли трахеи в 
клинической практике распознаются 
далеко не всегда или с большим запо­

зданием, иногда уже при угрозе 

асфиксии. 

Примером неправильного толкова­

ния клинической картины у больной 
с карциноидом трахеи является на­
блюдение, описанное В. В. Меньши­

ковым, Л. С. Бассылак и Г. А. Ша­
пиро

1

. 

Больная А.. 58 лет, поступила в тера­

певтическую клинику I4/V1 1966 i. С 

1962 г. отмечает затруднение дыхания и 

приступы удушья. Лечилась амбулаторно 

и в стационаре по поводу бронхиальной 

астмы. В 1965 г. обследована в аллерго-

логической лаборатории АМН СССР, где 

выявить аллерген не удалось. Состояние 

прогрессивно ухудшалось. При поступле­

нии состояние крайне тяжелое. Положе­

ние тела вынужденное. Резко выражен 

1

  М е н ь ш и к о в  В . В..  В а с ­

с а л ы к  Л .  С .  Ш а п и р о  Г .  А . 
Карциноидный синдром. М.. «Медици­
на». 1972. с. 120-123. 

цианоз кожных покровов и слизистых 

оболочек. В легких масса сухих и влаж­

ных хрипов. Несмотря на проводимую те­

рапию бронхолитиками, вывести боль­

ную из тяжелого астматического состоя­

ния не удалось и она скончалась в день 

поступления в клинику. 

Клинический диагноз: бронхиальная 

астма, длительное астматическое состо­

яние, хронический бронхит, пневмоскле-

роз. эмфизема легких, пневмония. 

Результаты вскрытия: на передней 

стенке трахеи на 1 см краниальнее би­

фуркации обнаружена плотная опухоль с 

бугристой поверхностью размером 3.5x2 

см. почти полностью обтурирующая гра-

хеальный просвет. При гистологическом 

исследовании установлен карциноид тра­

хеи. 

Классическим примером цепи оши­

бок, едва не приведших к смертель­
ному исходу, является следующее 
наблюдение. 

Больной Г.. 19 лет, поступил 13/V11I 

1974 г. с жалобами на резкое затруднение 

дыхания, приступы удушья и кашель с 

51