Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 8

в г 

Рис. 13. Исходы разрывов 
бронхов (схема). 
А - восстановление; 

Б - стеноз; В - свищ; 

Г - окклюзия. 

Контроль герметизма шва трахеи 

осуществляют под слоем жидкости 

после подтягивания интубационной 

трубки и повышения давления газо­

наркотической смеси. Далее прове­

ряют целость пищевода, так как его 

одновременные разрывы бывают по­

чти у */з пострадавших. Разрывы пи­

щевода ущивают. В зависимости от 

вида повреждения и качества шва ре­

шают вопрос о проведении через нос 

в желудок тонкого зонда или гастро-

стомии. 

Известны случаи, когда после пол­

ного разрыва трахеи больные пере­

носили острый период без хирургиче­

ского вмешательства, однако через 

1-2 нед возникали симптомы наруше­

ния легочной вентиляции в связи со 

смещением отрезков трахеи по шири-

32 

не и развитием грануляционной тка­

ни. В таких случаях показаны эндо­

скопический контроль и попытки 

удаления грануляционной ткани, а 

при неэффективности этих мер и 

прогрессирующем стенозе - резек­

ция с наложением анастомоза. 

В связи с возможностью скрытого 

течения разрывов трахеи целесо­

образность эндоскопического кон­

троля перед выпиской из стационара 

следует иметь в виду и у других боль­

ных, перенесших травмы груди с пе­

реломами верхних ребер, пневмото­

раксом, эмфиземой средостения. 

Прямые показания к эндоскопиче­

скому контролю имеются при нали­

чии сухого кашля или кашля во вре­

мя приема пищи. В таких случаях 

трахеобронхоскопия иногда выяв­

ляет скрыто протекавшие и рубцую­

щиеся повреждения трахеи и брон­

хов, а также свищи между пищево­

дом и дыхательными путями. 

Разрывы крупных бронхов еще 

50-60 лет назад считались абсолютно 

смертельными повреждениями. В 

1914 г. Vierheilig и в 1919 г. Leveuf, 

Monod сообщили о попытках опера­

тивного лечения больных с диагно­

стированными разрывами бронхов, 

не увенчавшихся успехом. 

Важной вехой в изучении разрывов 

бронхов является 1927 г., когда пато­

логоанатом Ш. И. Криницкии описал 

выявленный на вскрытии случай раз­

рыва правого главного бронха с ате­

лектазом легкого через 21 год после 

травмы груди. Это наблюдение ши­

роко приводится в мировой литерату­

ре как первое доказательство воз­

можности сохранения жизни после 

полного циркулярного разрыва глав­

ного бронха. Дальнейшее изучение 

исходов разрыва бронхов позволило 

установить, что если пострадавший 

не погиб в остром периоде и не был 

оперирован, то возможны 4 варианта 

исхода: спонтанное заживление раз­

рыва, рубцовый бронхостеноз, брон-

хо-плевральный свищ, рубцовая 

окклюзия бронха (рис. 13). Спонтан-

ное заживление наблюдается при не­
полных и, реже, при частичных раз­
рывах всех слоев бронхиальной стен­
ки. Бронхостеноз и бронхо-плевраль-
ный свищ бывают после частичных 
разрывов бронха и обусловливают 
постепенное развитие обструктивной 
эмфиземы и нагноительного процес­
са в легком или в легком и полости 
плевры. Рубцовая окклюзия (рис. 

14), как правило, возникает после 

полного разрыва и приводит к обту-
рационному ателектазу легкого. 

Первую пульмонэктомию после 

разрыва главного бронха, осложнен­
ного бронхостенозом и бронхоэкта-

зами, произвел Nissen в 1931 г. В 

1951 г. Scannel описал первое успеш­

ное наложение анастомоза при раз­
рыве главного бронха. С тех пор о 
таких операциях сообщалось неодно­
кратно, но все же они остаются ред­
кими вмешательствами. Значитель­
ный личный опыт имеют единичные 
хирурги: Couraud, Bruneteau, Duran-
deau (1973) - 8 операций. 

В Институте клинической и экспе­

риментальной хирургии принято раз­
личать первичные, первично отсро­
ченные и поздние восстановительные 

операции при разрывах бронхов 
(Б. В. Петровский, М. И. Перель-
ман, А. П. Кузьмичев, 1966). Под 
первичными операциями понимают 
вмешательства в остром периоде - в 
первые двое суток после травмы, до 
развития воспалительных явлений. 

Первично отсроченные операции 
производят в сроки до 1 мес после 
разрыва, т. е. до заживления с обра­

зованием рубца. 

Поздние операции выполняют че­

рез месяцы и годы после разрыва 

бронха. 

В СССР первичные или первично 

отсроченные восстановительные опе­
рации при разрывах главных бронхов 
произвели Г. С. Кемтер (1962), 
Е. А. Вагнер (1964), И. С. Колесни­
ков, Н. В. Гудим-Левкович, Д. М. 

Малкин, А. Л. Костюченко (1968), 
В. В. Юденич (1967), О. М. Авилов 

Рис. 14. 

Трахеобронхограмма при 

посттравматической 
окклюзии левого главного 
бронха. Культя левого 
главного бронха длинная, 
с ровными контурами. 

(1971), А. А. Житару, Н. В. Гладун 
(1975). 

Приводим наше наблюдение. 

Больной Б., 18 лет, поступил 15/V1II 

1974 г. 

11/VIII попал в дорожную катастро­

фу. Через 2 ч в бессознательном состо­

янии доставлен в больницу. Диагностиро­

ван ушиб грудной клетки и вывих правого 

тазобедренного сустава, который вправи­

ли. 13/VIII при диагностической пункции 

правой плевральной полости аспирирова-

но 600 см

3

 воздуха и 50 мл гемолизиро-

ванной крови, после чего значительно 

уменьшились явления дыхательной недо­

статочности. На рентгенограммах груд­

ной клетки тень средостения смещена 

33 

влево, в правой плевральной полости воз­

дух, легкое частично коллабировано. При 

бронхоскопии 14/VIII (через двое суток 

после травмы) обнаружен разрыв право­

го главного бронха на расстоянии 0,5-1 

см от карины. 

При поступлении общее состояние 

средней тяжести. Беспокоен, дезориенти­

рован во времени и месте. В контакт 

вступает, отвечает на элементарные во­

просы. Жалуется на боли в правом тазо­

бедренном суставе. Одышки нет. Пульс 

130 в минуту. Правая половина грудной 

клетки в дыхании не участвует, дыха­

тельные шумы не проводятся. 

Произведена операция: задним досту­

пом справа с резекцией V ребра вскрыта 

плевральная полость, в которой обнару­

жено около 1 л гемолизированной крови. 

Легкое в состоянии ателектаза, плотное, 

в прикорневой зоне багрового цвета. 

Клетчатка средостения и корень легкого 

пропитаны кровью со сгустком и продол­

жают кровоточить. Обнаружен почти 

полный отрыв бронха от трахеи с неболь­

шим мостиком тканей в области мембра-

нозной части. Каудальная культя бронха 

зияет. Отверстие в трахее небольшое, 

так как его края резко отечны и прикры­

ты окружающей медиастинальной клет­

чаткой (рис. 15). Нижняя треть трахеи и 

левый главный бронх мобилизованы и 

взяты на резиновые держалки. Для вен­

тиляции легкого дефект в трахее перио­

дически закрывали тупфером. Ушиблен­

ные края бронхиальной и трахеальной 

ран освежены с иссечением сохранивше­

гося мостика из мембранозной части. На­

ложен трахео-бронхиальный анастомоз 

узловыми швами из орсилона и лавсана. 

Во время наложения анастомоза вентиля­

ция проводилась через интубационную 

трубку, введенную в левый главный 

бронх со стороны раны. Адаптация краев 

анастомоза хорошая, герметизм полный. 

Легкое расправилось, по задней поверх­

ности сохранялись участки уплотнения. 

В первые двое суток после операции 

отмечались явления дыхательной недо­

статочности, обусловленные правосто­

ронней нижнедолевой пневмонией. Про­

водились периодическая назо-трахеаль-

ная катетеризация с эвакуацией кровя­

нистой мокроты, противовоспалительная 

и дегидратационная терапия. Явления ды­

хательной недостаточности ликвидирова­

ны, постепенно улучшился неврологиче­

ский статус. Беспокоил сухой кашель. 

Через 2 нед после наложения трахео-

бронхиального анастомоза у больного по-

34 

Рис. 15. Фото во время 
восстановительной 
операции у больного Б. по 
поводу разрыва правого 
главного бронха. 
Надбифуркационный отдел 
трахеи и левый главный 
бронх взяты на держалки. 
Блуждающий нерв 
толстой нитью отведен 

медиально. Каудальная 

культя бронха открыта, 
краниальная культя с 

резко отечными стенками 

прикрыта отечной 
клетчаткой. 

Рис. 16. 

Трахеобронхограмма того 

же больного через 1 мес 
после восстановительной 
операции по поводу разрыва 
правого главного бронха. 
Контуры бронха ровные, 
просвет не сужен. 

явились сухой кашель, боли в левой по­

ловине грудной клетки. Дыхание слева 

резко ослаблено, рентгенологически 

определялось интенсивное затемнение ле­

вого легочного поля. Диагностирован 

посттравматический экссудативный плев­

рит. При пункции левой плевральной по­

лости эвакуирован 1 л геморрагической 

жидкости. В дальнейшем жидкость не на­

капливалась. 

В связи с упорным кашлем произведе­

на бронхоскопия: в области анастомоза 

небольшое разрастание грануляций, ко­

торые удалены. На трахеобронхограммах 

по линии бронхиального шва выявлен де­

фект наполнения, обусловленный грану­

ляционной тканью (рис. 16). При двух по­

следующих бронхоскопиях проводились 

повторные удаления грануляций из обла­

сти мембранозной части. Через 2 мес по­

сле операции состояние удовлетворитель­

ное, жалоб нет. На рентгенограммах ле­

гочные поля прозрачные. Справа имеют­

ся плевральные наложения, купол диа­

фрагмы ограничен в подвижности. На то­

мограммах просвет бронха в области тра-

хео-бронхиального анастомоза не 

сужен

1

. Осмотрен через год после опера­

ции - практически здоров. На сканограм-

ме легких определяется достаточно рав-

II/X 1974 г. демонстрирован 

М. И. Перельманом и Т. H. Седовой на 

1991-м заседании Хирургического обще­

ства Москвы и Московской области. 

номерное распределение радиоактивною 

альбумина в правом легком. 

В настоящее время первичные и 

первично отсроченные восстанови­
тельные операции при разрывах 
бронхов признаны абсолютно пока­

занными и применяются чаще, хотя в 

клинической практике еще сохраня­
ется преобладание поздних вмеша­
тельств по поводу стенозов и окклю­

зии бронха у больных, выживших по­

сле травмы без оперативного лече­
ния. 

Диагностика травм трахеи и брон­

хов за последние два десятилетия 
значительно улучшилась, а исходы 

лечения в целом стали более благо­
приятными (Д. В. Федоткин, Р. Л. 

Мочкин,  С В . Смоленков, 1969; 
М. А. Козлов, 1970; М. О. Михель-

сон, С. О. Калниня, 1973; Kim, 1968; 
Mazzei, Mulder, 1970; Harris, Tobin, 

1970; Lloyd, Turner, 1972; Urshel, 

Razzuk, 1973). 

Летальность после закрытых по­

вреждений трахеи в 20-х годах дости­
гала 54-72 % (Marschik, 1928), в на-

35