Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 7

Рис. 12. Схема механизма 

разрыва бронха при 

сдавлении грудной клетки в 
вентро-дорсалъном 
направлении (по Dor, 

Forster, Le Brigand, 
Brauss). 

А, В - нормальная грудная 
клетка; Б, Г - уменьшение 

вентро-дорсалъного и 

увеличение поперечного 
размеров грудной клетки 
при сдавлении. Легкие 

расходятся в стороны, 

бронхи растягиваются. 
После растяжения бронха 
свыше определенного 
предела происходит 

разрыв. 

разрываются (рис. 12). Это подтвер­
ждается результатами эксперимен­

тальных исследований (В. Д. Фирсов, 

1968), а также большей частотой раз­

рывов бронхов у молодых людей с 
эластичной грудной клеткой и обыч­
ным отсутствием признаков ушиба и 
размозжения краев разорванного 
бронха. Определенное значение мо­
гут иметь и пневмодинамические 
факторы - внезапное повышение дав­
ления в дыхательных путях, которое 
возникает при рефлекторном закры­
тии голосовой щели в момент трав­
мы. При этом сила, необходимая для 
разрыва различных отделов трахео-
бронхиальной системы, по данным 

В. Д. Фирсова, составляет 5-15 кг. 
Отдельные случаи разрывов трахеи и 
бронхов пытаются объяснить их раз­

давливанием между позвоночником и 
передней грудной стенкой, перегибом 
длинного левого главного бронха че­
рез позвоночник (А. П. Колесов, 

1959), силой инерции при ударе в 

грудь без твердой опоры или внезап­
ной остановке при движении с боль­

шой скоростью (Dor, Forster, Le Bri­
gand, 1964). 

Разрывы трахеи более часто про­

исходят в надбифуркационном отде­
ле. Иногда после этих разрывов 
образуется пищеводно-трахеальный 
свищ. Из бронхов чаще разрывается 
правый главный бронх, далее в по­
рядке убывающей частоты левый 
главный бронх, оба главных бронха, 
долевые бронхи. Следует подчерк­
нуть, что у половины пострадавших с 
разрывами трахеи и бронхов не бы­
вает переломов ребер, особенно у де­
тей. В то же время при переломах 
верхних 3-4 ребер разрывы дыха­
тельных путей возникают относи­
тельно часто. 

Клиническая картина открытых 

повреждений грудного отдела трахеи 
и бронхов характеризуется всеми тя­
желыми проявлениями проникающих 
ранений груди с резко выраженными 
расстройствами дыхания, кровотече­
нием в дыхательные пути, кашлем, 
эмфиземой средостения, пневмото­
раксом. 

При закрытых травмах трахеи и 

бронхов симптомы, клиника и тече­
ние весьма многообразны и широко 
варьируют в зависимости от анатоми-

28 

ческих особенностей разрыва. В слу­

чаях неполных разрывов могут на­
блюдаться кровохарканье, гематомы 
в средостении. Картина полных раз­
рывов грудного отдела трахеи, глав­
ных или долевых бронхов зависит от 
величины и локализации разрыва, а 
также от сопутствующих поврежде­
ний. Полные, но небольшие разрывы 

иногда сопровождаются маловыра-
женной симптоматикой. На рентгено­
граммах может быть обнаружена по­
лоска воздуха вдоль наружного края 
трахеи или односторонний пневмото­
ракс. Через некоторое время появля­
ются кашель, кровохарканье и под­
кожная эмфизема. В отдельных слу­
чаях клинические симптомы разрыва 
полностью отсутствуют и лишь поз­
же выявляется посттравматический 
грануляционный или рубцовый сте­
ноз со стридорозным дыханием, 
одышкой, ателектазом легкого. В 
большинстве случаев, однако, клини­
ческая картина закрытых полных 
разрывов грудного отдела трахеи и 
бронхов бывает тяжелой, с шоком, 
одышкой, цианозом и характеризует­
ся тремя важными синдромами: газо­
вым, компрессионным и аспирацион-
ным. 

Газовый синдром возникает 

вследствие поступления воздуха в 
средостение, в одну или обе плев­
ральные полости (Dor, Forster, Le-

Brigand, 1964). 

Для разрыва трахеи типично нали­

чие медиастинальной и подкожной 

эмфиземы без пневмоторакса. Eijge-

laar (1970) описал глубокую шейную 
эмфизему, при которой воздух скап­
ливается только под второй фасцией 
шеи и подкожная эмфизема отсут­
ствует. В ряде случаев при разрыве 
трахеи может наблюдаться и пневмо­
торакс (односторонний и двусторон­
ний), особенно если разрыв локали­

зуется вблизи бифуркации или одно­
временно с трахеей нарушена це­

лость бронха или пищевода. Иногда 
воздух по околососудистым клетча-
точным пространствам проникает в 

полость перикарда (Metson, 1953). В 
итоге в тканях и полостях образуют­
ся скопления воздуха уже независи­
мо от известных анатомических гра­
ниц - это так называемая общая 
интерстициальная травматическая 
эмфизема (Pfeiffer, 1906; Gagnon, 

1959, и др.). 

При экстраплевральных разрывах 

главного бронха в клинической кар­
тине доминируют медиастинальная и 
подкожная эмфизема, а при интра-
плевральных разрывах главных и до­

левых бронхов - напряженный пнев­

моторакс и гемоторакс. Напряжен­
ный пневмоторакс быстро приводит к 
полному коллапсу легкого, смеще­
нию средостения в противополож­
ную сторону и перегибу крупных 
вен. Скопление воздуха и крови в 
плевральных полостях и средостении 

лежит в основе компрессионного 
синдрома, непосредственно угрожа­

ющего жизни вследствие прогресси-
рования дыхательной недостаточнос­

ти и нарушения функций сердечно­
сосудистой системы. 

Аспирационный синдром возникает 

в результате кровотечения в дыха­
тельные пути и проявляется кашлем, 
кровохарканьем, клокочущим дыха­
нием, прогрессирующей дыхательной 
недостаточностью, а в последующем 
ателектазом, пневмонией, абсцесса­
ми легких. 

Компрессионный и аспирационный 

синдромы могут быстро привести к 
асфиксии. 

При подозрении на наличие пнев­

моторакса, особенно двустороннего 
или напряженного, обязательна диа­
гностическая плевральная пункция с 
одной стороны или с обеих сторон. 
Воздух нужно стремиться аспириро-

вать максимально, до полного рас­
правления легкого. Невозможность 
отсасывания всего воздуха и его сво­
бодное поступление «без конца» сви­

детельствуют о разрыве трахеи, 
бронха, легкого и требуют замены 
пункционной иглы катетером для по­
стоянного аспирационного дрениро-

29 

вания плевральной полости. Такое 
дренирование имеет не только диа­
гностическое значение, но может 
играть роль очень важного, а иногда 
даже спасительного лечебного меро­
приятия. Диагноз разрыва трахеи 
или бронха на основании клиниче­
ских данных, обычного рентгеноло­
гического исследования и пункции 
полости плевры, как правило, явля­
ется лишь предположительным, а не 
достоверным. В то же время именно 
своевременное и достоверное распо­

знавание разрывов трахеи и бронхов 
при различных травмах имеет боль­

шое практическое значение для вы­
бора лечебной тактики, предотвраще­
ния тяжелых осложнений у постра­
давших. 

Прямым диагностическим мето­

дом, уточняющим наличие, локализа­
цию и форму разрыва трахеи или 
бронха, является трахеобронхоско-

пия. Ее следует считать принципи­
ально показанной во всех случаях по­

дозрения на разрыв трахеи или круп­
ного бронха. Кроме диагностическо­
го, она имеет и лечебное значение, 

позволяя произвести аспирацию кро­
ви и слизи из воздухоносных путей. 

К сожалению, в раннем периоде 

общее состояние пострадавших де­
лает такое исследование весьма 
ответственным и требующим без­

упречной анестезии и техники выпол­

нения. В связи с этим к решению во­
проса о трахеобронхоскопии в ран­
нем периоде следует подходить сугу­
бо индивидуально, с учетом различ­
ных факторов и соблюдая осторож­
ность. Одновременно важно отметить 
опасность введения в трахею интуба-
ционных трубок без ее предваритель­
ного осмотра через бронхоскоп. В 

случае удачи интубация при разрыве 
трахеи дает большие преимущества, 
а в случае неудачи легко может при­
вести к смерти пострадавшего. 

Трахеобронхоскопию нужно про­

изводить в операционной, где все 
подготовлено для большого опера­

тивного вмешательства. Во время 

30 

трахеобронхоскопии и искусственной 
вентиляции легких должно быть 
обеспечено дренирование полостей и 

пространств, в которые может посту­
пать через разрыв газонаркотиче­
ская смесь, создавая напряженный 

пневмоторакс или увеличивая эмфи­

зему. С этой целью при соответ­

ствующих показаниях нужно 
вскрыть в яремной ямке клетчатку 
средостения, продолжить или нала­

дить аспирационное дренирование по­
лости плевры. Во время трахеоброн­
хоскопии отсасывают слизь и кровь 
из дыхательных путей, исключают 
или подтверждают наличие патоло­

гии в дыхательных путях, а при вы­

явлении разрыва трахеи или бронха 
уточняют сторону, на которой долж­
на быть сделана торакотомия. 

Если одновременная травма голо­

вы или шейного отдела позвоночника 
не позволяет ввести через рот обыч­
ный жесткий тубус бронхоскопа, 
нужно использовать фибробронхо-
скоп. 

Другими дополнительными метода­

ми исследования при неотложной 

диагностике разрывов грудного отде­
ла трахеи и бронхов являются томо­

графия, а также торакоскопия и ме-

диастиноскопия. Однако клиниче­
ский опыт их использования крайне 

мал. 

Общие лечебные мероприятия при 

травмах трахеи и бронхов зависят от 
характера повреждений и тяжести 
состояния пациента. Всегда необхо­
димо обращать внимание на борьбу с 
шоком, гипоксией, кровопотерей. С 
целью профилактики инфекционных 
осложнений сразу назначают антиби­
отики. 

Хирургические вмешательства по 

поводу ножевых и пулевых ранений 
грудного отдела трахеи и бронхов за­
ключаются в ушивании ран (И. С. 
Колесников, А. П. Смирнова, 1949; 
А. П. Кузьмичев, И. А. Стадницкая, 

1963; О. М. Авилова, 3. А. Василев­

ская, 1972; В. Н. Щербакова, 1974; 

Sanger, 1945; Hanner, Cohen, 1953). 

Лечение неполных разрывов трахеи и 
бронхов может быть консерватив­
ным. Полные разрывы потенциально 
очень опасны и обычно требуют 
срочного оперативного вмешатель­
ства, несмотря на наличие других тя­
желых повреждений. Без такой опе­
рации, которая, как правило, должна 
иметь восстановительный характер, 
очень трудно или невозможно устра­
нить основные причины непосред­
ственной летальности: двусторон­
ний пневмоторакс, напряженную 
эмфизему, нарушение проходимости 

дыхательных путей. Следует также 
иметь в виду, что раннее вмешатель­
ство при разрывах грудного отдела 
трахеи гораздо легче в техническом 
отношении по сравнению с операцией 
по поводу посттравматического руб-
цового стеноза. Более консерватив­
ная тактика с наложением трахеосто-
мы, постоянной аспирацией из полос­
ти плевры, дренированием клетчатки 
средостения может применяться 
только при явных противопоказа­
ниях к торакотомии или неувереннос­
ти в диагнозе. 

Во время оказания первой помощи 

и перед оперативным вмешатель­
ством у пострадавших с полными 
разрывами грудного отдела трахеи и 
бронхов, кроме постоянной аспира­
ции из плевральной полости, важно 
следить за проходимостью дыхатель­
ных путей, так как самая частая при­
чина смерти в этом периоде - асфик­
сия вследствие аспирации крови. В 
случаях обильного кровохарканья 
или кровотечения из дыхательных 
путей Couraud, Bruneteau, Durandeau 
(1973) рекомендуют эндобронхиаль-
ную интубацию двупросветной труб­
кой Карленса для разобщения лег­
ких, предупреждения асфиксии и на­
пряженного пневмоторакса на сторо­
не разрыва бронха. 

При напряженной эмфиземе средо­

стения и отсутствии пневмоторакса 
целесообразно вскрыть и дрениро­

вать медиастинальную клетчатку 
разрезом в области яремной ямки. 

О первых успешных операциях 

срочного ушивания грудного отдела 
трахеи с одновременной верхней лоб-
эктомией справа сообщили в 1955 г. 
Thompson, Eaton, Dark. В последую­
щие годы аналогичные публикации 
сделали более 10 авторов. По свод­
ным данным Papamichael, Fotiou 
(1965), из 37 случаев разрывов груд­
ного отдела трахеи при закрытой 
травме груди срочная операция была 
выполнена в 10 случаях. 

Начинать операцию А. А. Червин-

ский и В. П. Селиванов (1968) сове­
туют под наркозом без интубации и 

введения релаксантов при сохранен­

ных дыхательных движениях, прово­
дя вспомогательную вентиляцию че­
рез предварительно наложенную тра-
хеостому. 

Перед началом операции нужно по­

пытаться обеспечить легочную вен­
тиляцию через тубус дыхательного 
бронхоскопа или интубационную 
трубку, которую можно провести 
вдоль мостика перитрахеальных тка­
ней, обычно связывающих отрезки 
трахеи даже в случаях полных цир­
кулярных разрывов. Конечно, при 

этом принимают все меры предосто­
рожности в отношении попадания 
бронхоскопа или трубки через раз­

рыв трахеи в полость плевры или 
клетчатку средостения. Оптималь­
ным оперативным доступом является 
правосторонняя боковая или задне-
боковая торакотомия по четвертому 
межреберью. После ревизии трахеи 
под контролем зрения или пальца 
надежно устанавливают конец инту-
бационной трубки в области бифур­

кации трахеи или в главном брон­

хе на стороне неповрежденного лег­
кого. 

Восстанавливают целость трахеи 

наложением швов с использованием 
лоскутов плевры, перикарда или 
межреберного лоскута на ножке 
(Wenzl, 1956). Проверяют, нет ли 
второго разрыва трахеи или относи­
тельно редко встречающегося одно­

временного разрыва бронха. 

3\