Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 5

Рис. 7. Эндофото. Область 
бифуркации трахеи, 
карины и устьев главных 
бронхов. 

ложены ветви правого блуждающего 

нерва, направляющиеся к дорсальной 

поверхности пищевода и бифуркации 

трахеи, ветви бронхиальных артерий 

к бифуркации трахеи и пищеводу, 

лимфатические узлы. Правый блуж­

дающий нерв проходит между 

дорсальной поверхностью главного 

бронха и непарной веной. 

Правое пространство заключено 

между краниальной стенкой правого 

главного бронха и правой поверхнос­

тью надбифуркационной части тра­

хеи. В нем расположены дуга непар­

ной вены, правый блуждающий нерв, 

трахео-бронхиальные лимфатические 

узлы. 

Левое пространство находится сле­

ва от нижней трети трахеи, между 

ней и краниальной стенкой левого 

главного бронха. С краниальной сто­

роны оно ограничено вогнутой по­

верхностью дуги аорты. В этом про­

странстве расположены начальная 

часть левого возвратного гортанного 

нерва и его ветви к бифуркации тра­

хеи и пищеводу, бронхиальные арте­

рии, левые трахео-бронхиальные 

лимфатические узлы. Дорсальнее ле­

вого главного бронха у корня легкого 

проходит левый блуждающий нерв, 

отдающий ветви к дорсальной по­

верхности бифуркации трахеи. 

Межбронхиальное пространство 

вентрально ограничено дорсальным 

листком перикарда, дорсально - пи-

20 

щеводом, а по бокам - главными 

бронхами. В нем расположены би­

фуркационные лимфатические узлы, 

бронхиальные артерии, нервы вент­

рального пищеводного сплетения. 

Во время дыхания, как показали 

рентгенотелевизионные и рентгено-

кинематографические исследования 

И. X. Рабкина и Н. П. Ермакова 

(1969), бифуркация трахеи смещается 

на 1-2 см, а гортань - только на 

0,1-0.2 см. Такая разница в степени 

смещения бифуркации трахеи и гор­

тани обусловлена растяжением тра­

хеи во время вдоха по длине за счет 

расширения кольцевидных связок. 

Взаимоотношения бифуркации 

трахеи со стволом легочной артерии 

и правой легочной артерией различ­

ны. Более чем в

 2

/з случаев бифурка­

ция трахеи расположена за правой 

Рис. 8. Анатомическая 
схема бронхиального дерева 
применительно к 

эндоскопической практике 

(по Dietzel, 1971). 1-10 -
сегментарные бронхи. 

легочной артерией и лишь в осталь­

ных случаях - краниальнее ее 

(Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Д. 

Семененков, 1972). 

Важное хирургическое значение 

имеют три сердечно-перикардиаль-

ных промежутка, через которые воз­

можны трансперикардиальные досту­

пы к трахее и главным бронхам. Вы­

делены сердечно-перикардиальные 

промежутки и детально описаны 

Л. К. Богушем, А. А. Травиным, 

Ю. С. Семененковым (1972). 

21 

Правый, или каво-кавальный, сер-

дечно-перикардиальный промежуток 

выявляется при отведении сердца 
влево. Он ограничен справа боковой 
стенкой перикарда, слева - правым 
предсердием, краниально - внутрипе-
рикардиальной частью верхней полой 
вены, каудально - конечным отделом 
нижней полой вены, дорсально - зад­
ней стенкой перикарда. 

Средний, или аорто-кавальный, 

сердечно-перикардиальный промежу­
ток выявляется после отведения вос­
ходящей аорты влево. Он ограничен 

справа верхней полой веной, слева -
восходящей частью аорты, краниаль­

но - перикардиальной складкой, пе­

реходящей с верхней полой вены на 

восходящую аорту, каудально - пра­
вым предсердием и углублением 
между правым и левым предсердием. 

Левый, или аорто-венозный, сер­

дечно-перикардиальный промежуток 
выявляется после отведения сердца 
вправо, а левой боковой стенки пери­
карда - латерально. Краниальной 
границей промежутка является ниж­

ний край внутриперикардиальной 
части дуги аорты, каудальной - ниж­
ний край левой нижней легочной 
вены. 

Через каво-кавальный и аорто-ка­

вальный промежутки возможен до­
ступ к правому главному бронху и 
бифуркации трахеи, через аорто-ве­
нозный промежуток - к левому глав­
ному бронху. 

Эндоскопическую анатомию тра­

хеи и бронхов детально описали 
Г. И. Лукомский. В. Ф. Пахомов 
(1973), Brunings (1940), Jackson 
(1942), Soulas, Mounier-Kuhn (1956). 

Мембранозная часть трахеи при 

эндоскопии представляется лентовид­

ным полем, как бы растянутым меж­
ду окончаниями хрящей, она темно-

розового или светло-красного цвета. 
Область бифуркации трахеи - кари-
на - движется в краниально-каудаль-
ном и вентрально-дорсальном направ­

лениях. В карине различают гребень, 

передний и задний треугольники 
(рис. 7). Гребень может быть хряще­
вым, мембранозным или смешанным. 
Чаще гребень располагается слева 
парамедианно, как бы прикрывая 

вход в левый главный бронх. Значи­

тельно реже наблюдаются правое па-
рамедианное и срединное положения 
гребня. Передний треугольник кари-
ны несколько больше заднего. Сли­

зистая оболочка заднего треугольни­

ка темнее, чем переднего. Гребень 
карины имеет бело-розовый цвет, ко­
торый по мере перехода на стенки 
главных бронхов становится интен­
сивно розовым или бледно-красным. 

Строение, деление и размеры брон­

хов применительно к эндоскопиче­
ской практике схематично представ­
лены на рис. 8. 

На стенке бронхов при эндоскопии 

на фоне белесоватых хрящей видны 

тонкие сосуды. Сосудистый рисунок 
в норме паутинообразный. При опи­

сании эндоскопической картины 
Г. И. Лукомский, В. Ф. Пахомов 
(1973), Soulas, Mounier-Kuhn (1956) 
специально обозначают «перекре­
сток бронхов», под которым пони­
мают отрезок бронхиальной трубки 
от места окончания главного бронха 
(шпора верхнедолевого бронха) до 
начала промежуточного бронха спра­
ва или устья нижнедолевого слева. 
Этот отрезок имеет важное значение 
при оценке эндоскопических данных, 
так как именно он обычно иссекается 

при операции, которая заключается в 
верхней лобэктомии с циркулярной 
резекцией главного бронха и наложе­
нием бронхиального анастомоза. 

Глава 2 

ТРАВМЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ 

И БРОНХОВ 

Изолированные травмы грудного 

отдела трахеи и внелегочно располо­

женных бронхов - главных и доле­

вых - в большинстве случаев сочета­

ются с повреждениями прилежащих 

органов и крупных сосудов. В ре­

зультате таких повреждений постра­

давшие часто умирают до того, как 

их успевают доставить в медицинское 

учреждение. 

Травмы трахеи и бронхов бывают 

открытыми и закрытыми. К откры­

тым травмам относятся колотые, ко­

лото-резаные и огнестрельные ране­

ния, а к закрытым - разрывы трахеи 

и бронхов при травме груди. 

За последние 25 лет число травм 

грудного отдела трахеи и бронхов 

увеличилось вследствие общего ко­

личественного роста травм грудной 

клетки, в первую очередь транспорт­

ных травм. 

Частота повреждений трахеи и 

бронхов при травмах груди отражена 

в табл. 3, которая составлена Е. А. 

Вагнером (1972) по материалам горо­

дов Перми и Березников за 20 лет. 

Как видно из данных табл. 3, ноже­

вые и огнестрельные ранения грудно­

го отдела трахеи и крупных бронхов 

в хирургии представляют казуисти­

ку. При закрытых травмах трахея 

повреждается в 0,9 %, а главные и 

долевые бронхи - в 2,8 % случаев. 

Обращает на себя внимание тот 

факт, что в статистике за 20 лет все 

пострадавшие с повреждениями тра­

хеи умерли и фигурируют только в 

данных судебно-медицинской экспер­

тизы. 

В Институте клинической и экспе­

риментальной хирургии В. Д. Фирсов 

(1968) по материалам судебно-меди­

цинских учреждений установил, что 

разрывы главных и долевых бронхов 

наблюдались в 5,4 % случаев закры­

тых травм груди и приблизительно у 

каждого десятого из этой группы по­

страдавших были основной причиной 

смерти. Работы о травмах груди, 

опубликованные в последнее десяти­

летие, позволяют считать, что в кли­

нической практике разрывы трахеи и 

бронхов при закрытых травмах груди 

наблюдаются в 3-6 % случаев. Раз­

рывы бронхов наблюдаются в 5-6 

раз чаще, чем разрывы трахеи. Абсо­

лютное большинство составляют 

мужчины в возрасте старше 20 лет. 

Личный клинический опыт хирур­

гов в диагностике и лечении травм 

грудного отдела трахеи и бронхов, 

как правило, невелик. Так, Dor, 

Forster, LeBrigand, опубликовавшие 

в 1964 г. обстоятельную монографию 

о разрывах трахеи и бронхов, распо­

лагали коллективным опытом в 12 

наблюдений. А. А. Червинский и 

В. П. Селиванов (1968) также поло­

жили в основу своей монографии 12 

23