Абдоминальная хирургия у детей (Исаков Ю.Ф.) - часть 100

Опухоли 

растающая.  П о м и м о перечисленных 
симптомов, довольно рано отмечается 
потеря аппетита, тошнота и рвота. При 
прорастании опухоли в двенадцати­
перстную  к и ш к у и желудок в рвотных 
массах  м о ж е т быть примесь крови. 
Иногда запоры чередуются с поносами. 

Вслед за появлением желтухи кал 

обесцвечивается, а моча приобретает 
цвет пива. При пальпации живота 
удается выявить лишь болезненность и 
ригидность  м ы ш ц в подложечной 
области или правом подреберье. Отчет­
ливо пальпируемая опухоль - признак 
неоперабельности злокачественных но­

вообразований поджелудочной железы 
у детей. 

Диагностика. Данные клинического 

обследования и лабораторные исследо­
вания малоинформативны для установ­
ления опухоли поджелудочной железы. 

Решающее значение в постановке диа­
гноза принадлежит рентгенологическим 
методам исследования, главным обра­

з о м компьютерной томографии, позво­
ляющей точно установить локализацию 
опухолевидного образования, связь опу­
холи с близлежащими органами и тка­

нями, а  т а к ж е ее структуру (кистозная, 
солидная, смешанная). С  п о м о щ ь ю тра­

диционных рентгенологических методов 
удается выявить только косвенные 

признаки опухолевого процесса в обла­

сти поджелудочной железы. Так, по 
д а н н ы м обзорной рентгенографии 
брюшной полости  м о ж н о предположить 

поражение поджелудочной железы при 

обнаружении дополнительной тени 
высокой интенсивности в области  ж е ­
лезы. Исследование желудочно-кишеч­
ного тракта с контрастным веществом 
дает возможность выявить деформа­
ции соседних органов в результате дав­
ления на них опухоли поджелудочной 
железы. Селективная ангиография (це-

лиакография)  м о ж е т обнаружить сме­

щение артериальных сосудов и возник­
новение на фоне поджелудочной  ж е ­

лезы либо избыточной патологической 

васкуляризации, либо васкулярного де­
фекта. 

Дифференциальный диагноз проводят 

с новообразованиями, исходящими из 
других органов  б р ю ш н о й полости и за-
брюшинного пространства. 

Опухоли печени в отличие от опухолей 

поджелудочной железы преимущест­
венно отчетливо пальпируются либо 
справа, либо слева в подреберье. 
Желтуха при опухолях печени у детей 
появляется редко и поздно. При гепато-
бластоме и эмбриональном раке пече­
ни - наиболее частых новообразованиях 
печени у детей - в сыворотке крови 
определяется высокий титр альфа-
фетопротеина (положительная реакция 
Абелева-Татаринова). Рентгенологи­
ческие и радиоизотопные исследования 
помогают уточнить диагноз. 

Опухоли и кисты сальника,  б р ы ж е й к и 

и кишечника удается иногда отличить от 
новообразований поджелудочной  ж е ­

лезы при пальпации. Обычно эти опу­
холи располагаются в среднем этаже 
брюшной полости и смещаемы. Наибо­
лее информативны данные лапароско­

пии либо лапаротомии. Забрюшинные 
опухоли (нефробластомы и нейробла-
стомы) чаще всего пальпируются в 

боковых отделах живота и имеют 
характерные признаки на урограммах и 
ангиограммах. При этих опухолях, как 
и при лимфоретикулосаркомах  б р ю ш ­
ной полости, поджелудочная железа 
м о ж е т быть вовлечена вторично в ре­
зультате прорастания указанных но­
вообразований. 

Лечение опухолей поджелудочной 

железы  в о з м о ж н о только хирурги­
ческим путем. Доброкачественные опу­
холи обычно четко отграничены от 
ткани железы выраженной капсулой. 
Операции по поводу доброкачествен­
ных новообразований чаще всего огра­
ничиваются вылущиванием опухоли, но 
в ряде случаев приходится резециро­
вать часть поджелудочной железы. 

Дети со злокачественными опухолями 

4 0 3 

Абдоминальная хирургии у детей 

прантичесни всегда поступают в хирур­
гические отделения в неоперабельном 
состоянии, вмешательство ограничи­
вается биопсией опухоли. Консерватив­
ное лечение злокачественных новообра­
зований поджелудочной железы по­

зволяет лишь на короткое время при­
остановить рост опухоли. Тем не менее, 
особенно при саркомах, необходимо 

всегда проводить противоопухолевую 

химиотерапию и облучение, так как в 
ряде случаев удается достичь выражен­

ного положительного результата. 

• Опухоли селезенки 

У детей первичное изолированное по­

ражение селезений доброкачествен­
ными и злокачественными новообразо­
ваниями встречается крайне редко. 
Описаны единичные наблюдения, ка­
сающиеся первичных опухолей селезен­
ки у взрослых. Можно предположить, 
что и у детей могут возникать геман-
гиомы, лимфангиомы, тератомы, а так­
же ангиосарномы, фибросаркомы и 
лимфосарномы. Обычно же в педиатри­
ческой практике наблюдают вторичное 

поражение селезенки при системных 

заболеваниях (лейкоз, лимфогранулема­

тоз, лимфосарнома) и при врастании в 

нее опухолей из близлежащих органов и 

тканей (нефробластомы, нейробласто-

мы, саркомы нишечнина). 

Доброкачественные опухоли селезен­

ки растут медленно и не достигают 
больших размеров. Общее состояние 
больных не изменяется. В дифферен­
циально-диагностическом отношении 
необходимо помнить о возможности 
развития в селезенке множественных и 
одиночных гладкостенных кист с гемор­
рагическим содержимым. Кисты селе­
зенки, медленно увеличиваясь, могут 
достигать гигантских размеров, что 
приводит иногда к диагностическим 
трудностям. Лечение доброкачествен­

ных новообразований - хирургическое, 
проводят спленэктомию. 

• Опухоли яичников 

Различают нистозные (кистомы) и 

плотные (солидные) опухоли яичников; 
могут образовываться и истинные неопу­
холевые ретенционные кисты, которые 
по внешнему виду нельзя отличить от 

кистом (табл. 5). Правда, в детском 
возрасте ретенционные кисты возни­
кают крайне редко, поэтому у девочек 

любое новообразование в яичниках сле­
дует первоначально расценивать нак 
опухоль. 

О частоте указанных новообразований 

можно судить лишь приблизительно, 

главным образом по данным детских 
онкологических отделений. По статисти­
ке детской клиники ВОНЦ АМН СССР, 
девочки с опухолями яичников со­
ставляют в среднем 2 % детей, стра­
дающих злокачественными заболева­
ниями. Среди детей с опухолями 
брюшной полости, включая системные 
злокачественные процессы типа лимфо-
и ретикулосарком, девочки с опухолями 
яичников составляют  1 8 % (из них до 
35 % злокачественных). 

У девочек до 2 лет опухоли яичников 

выявляются крайне редко, наиболее 
часто они обнаруживаются в возрасте 
старше 10 лет. Чаще поражается пра­
вый яичнин (55%). В 10% случаев 
встречается двустороннее поражение 
яичников. 

В детском возрасте преимущественно 

встречаются доброкачественные опу­
холи яичников, а именно нистозные 
эпителиальные новообразования. 
Принято считать, что эти опухоли 
происходят из поверхностного (цело-
мического) эпителия (мезотелия), пок­
рывающего яичник, и из подлежащей 
овариальной стромы (ВОЗ, 1977). У де­
вочек встречаются оба основных типа 

кистозных опухолей (нистом) яичников -
муцинозные и серозные кисты. Сероз­

ные кисты наблюдаются чаще муци-

нозных. Каждый из указанных вариан­

тов кистом имеет злокачественный 

404 

Опухоли 

Таблица 5 

Опухолевидные образовании и опухоли яичников у девочек 

Харантер 

образования 

Ретенцион-
ная киста 

Опухоль 

Кистома 

Происхождение 

Фолликул 

Надъяичниновый 
придаток 

Герминативные 
нлетки 

Строма и мезенхи­
ма половых 

тяжей 

Целомический 

эпителий 

Наименование 

Киста фолликулярная 

Киста параовариальная 

Зрелая тератома 
Д и с г е р м и н о м а 

Незрелая тератома 

Тератобластома 

Хорионкарцинома 

Гранулезоклеточная опу­

холь 
Тена-клеточная опухоль 
Арренобластома 

Кистома серозная 
Кистома муцинозная 

Течение 

доброка­

чественное 

+ 

+ 

+ 

+ 
+ 

злокачест­

венное 

+ 
+ 

+ + 

+ + + 
+ 

+ 
+ 

+ 

аналог. Пограничные и злокачественные 
формы серозных и муцинозных кистом 
имеют четно выраженное папиллярное 
строение, но наиболее злокачественный 
тип эпителиальных опухолей яичников -
карцинома - по своей структуре 
является преимущественно солидной 
опухолью. Вообще же эпителиальные 
злокачественные новообразования яич­
ников больше свойственны взрослым 
больным. По литературным данным, 
различные гистологические варианты 
злокачественных опухолей яичников у 
девочек распределяются по частоте в 
следующем порядке: герминогенные 
опухоли - 63,3 %, опухоли стромы поло­
вого тяжа - 24,7 %, эпителиальные опу­
холи - 4,5 %, прочие - 7,5 % [Fahalns P., 

1 978]. Крайне редко у детей происходит 

озлокачествление кистом. 

Герминогенные опухоли происходят 

из полипотентных эмбриональных гер­
миногенных клетон, они могут иметь 
разнообразную гистологическую струк­

туру и различные варианты прогрессии 
опухолей - от доброкачественных до 

высокозлокачественных вариантов. В 
герминогенных опухолях обнаруживают 
производные одного, либо всех трех 

зародышевых листков (энтодермы, 
энтодермы и мезодермы). В междуна­
родной классификации опухолей яични­
ков (ВОЗ, 1977) в группу гермино­
генных опухолей включены различные 
варианты тератом, дисгерминомы, 
эмбриональные карциномы, опухоли 
эндодермального синуса и хорионэпи-
телиомы. При перечисленных новообра­
зованиях иммунологическое исследова­
ние сыворотки крови выявляет альфа-
фетопротеин. Наивысшие титры реакции 
Абелева-Татаринова отмечаются при те-
ратобластомах, эмбриональных карци­
номах и опухолях эндодермального 
синуса (мезонефромах). 

Опухоли стромы полового тяжа со­

стоят в основном из двух типов нлетон -
элементов полового тяжа (гранулезные 
клетки и клетки Сертоли) и стромальных 
элементов (тена-клетки и клетки Лей-
дига). При опухолях этой группы 

отмечаются те или иные гормональные 

4 0 5 

Абдоминальная хирургия у детей 

отнлонения. Гранулезонлеточные опухо­

ли обычно бывают эстрогенными, но 

могут быть неактивными или, редко, 

андрогенными. Они протекают зло­

качественно, но иногда при низкой сте­
пени злокачественности отмечается дли­

тельное течение заболевания с поздним 
метастазированием. Среди гранулезост-
ромальных опухолей значительно 

выделяются по клиническим проявле­
ниям и прогнозу опухоли типа теком, 
представляющие собой стромальные 

опухоли из тена-клетон с насыщенной 
липидами цитоплазмой. Текомы не­
обходимо дифференцировать от диф­
фузных гранулезоклеточных опухолей. 
Для этой опухоли характерна избыточ­
ная продукция эстрогенов, и, кроме 

того, теномам свойственно доброкаче­
ственное течение. У девочек встре­

чаются и абсолютно противоположные 
по своим проявлениям опухоли из этой 
же группы новообразований, а именно 
андробластомы, они клинически про­
являются вирилизирующими призна­
ками, хотя иногда могут быть эндокри­
нологически неактивными. Гистологи­
чески андробластомы представлены 
преимущественно клетками Сертоли-

Лейдига различной степени зрелости; в 

некоторых случаях обнаруживаются ин­

дифферентные гонадные клетки эм­
брионального типа. Высокодифферен-
цированные формы этих новообразова­
ний являются почти всегда доброкачест­

венными, менее зрелые формы 

склонны к злокачественному течению. 

У девочек младшей возрастной 

группы могут встречаться опухоли, име­
ющие строение гонадобластом. Эти опу­
холи состоят из двух основных типов 
клеток: больших зародышевых клеток, 
похожих на клетки дисгерминомы и се-
миномы, и маленьких, напоминающих 
нлетни незрелой гранулезы и клетки 
Сертоли; кроме того, строма опухоли 
может содержать нлетки, напоминаю­
щие лютеиновые и клетки Лейдига. 

Гонадобластомы возникают почти ис­

ключительно у больных с дисгенети-
чесними яичнинами, большинство из ко­

торых являются хроматиноотрицатель-
ными и имеют Y-хромосомы. 

Клиничесная картина. Яичник сво­

бодно располагается в малом тазу и 
первоначальное его увеличение не вы­
зывает заметных ощущений. Однако 
незначительные неприятные ощущения, 
ноющие боли или легкое чувство тяже­
сти, связанные с распиранием органа, 
растущей опухолью, должны быть обя­
зательно, но на них не обращают внима­
ния. Выраженные боли и увеличение 
живота появляются значительно 
позднее, по мере роста опухоли. 
Симптомы (преимущественно боли), 

заставляющие больного обратиться н 

врачу, появляются, когда нарушается 
кровообращение в опухоли вследствие 
перекручивания ножки кисты, происхо­
дит резкое перерастяжение капсулы 

опухоли из-за кровоизлияния или 
яичник фиксируется к соседним орга­
нам (в результате сосудистых пораже­
ний, прорастания опухолью капсулы или 

присоединившейся инфекции). 

Перекручивание ножки кисты наблю­

дается у девочек чаще, чем у взрос­
лых женщин. Это объясняется прежде 
всего некоторыми топографоанатоми-
ческими особенностями детского воз­
раста (малые размеры матки, отно­
сительно высокое расположение яични­
ков, менее благоприятные соотношения 

между опухолью и мочевым пузырем 
при его наполнении и опорожнении). 
Перекручивание ножки опухоли у де­
вочек могут спровоцировать запоры, 
переполнение мочевого пузыря, подъем 

тяжестей, прыжки, резкие повороты 
тела и т.п. При небольших опухолях и 

неполном перенруте ножки боли могут 

самостоятельно пройти, но через неко­
торое время возобновиться. 

При остром перекруте ножни кисты 

наблюдаются обычно симптомы остро­
го живота: сильные приступообразные 
или постоянные боли внизу живота, 

4 0 6